Sequência de Poland

Malformação congénita unilateral da parede torácica anterior, definida pela agenesia ou hipoplasia do grande peitoral, com envolvimento variável da mama, do complexo areolomamilar, da grelha costal e do membro superior homolateral; maioritariamente esporádica, sem gene estabelecido, e incluída na família das sequências por disrupção do fluxo da artéria subclávia.

Atualização da literatura e da informação regulamentar: 29 de outubro de 2026.

0. Tabela de Referência Inicial

1. Introdução

1.1. Descrição fundadora e epónimo

Em 1841, Poland publicou nos Guy's Hospital Reports, sob o título «Deficiency of the pectoral muscles», a descrição de um indivíduo em que faltavam o pequeno peitoral e a porção esternal do grande peitoral, e em que a mão do mesmo lado tinha os dedos unidos por pele [1, 14]. A descrição era anatómica e isolada, e durante mais de um século a associação entre o defeito peitoral e a sindactilia homolateral foi relatada sob nomes diversos, como a «sindactilia com ausência do grande peitoral» de Brown e McDowell em 1940 [1]. O epónimo consolidou-se depois de Clarkson ter publicado em 1962, na mesma revista, o artigo «Poland's syndactyly» [14, 24]. A atribuição do nome foi discutida em 1977 por Ravitch e McDowell, que questionaram se o relato de 1841 justificava o epónimo; o termo manteve-se e é o que a OMIM (Online Mendelian Inheritance in Man) e a Orphanet usam [1, 2].

1.2. De síndrome a sequência: a hipótese vascular

Em 1972, David estudou dez doentes e encontrou uma proporção elevada de influências pré-natais potencialmente nocivas: cinco eram adotados e as mães dos outros cinco tinham tentado interromper a gravidez no início da gestação [1, 25]. Em 1976, Bouvet, Maroteaux e Briard-Guillemot mediram um fluxo sanguíneo diminuído no membro afetado e propuseram um defeito primário do desenvolvimento da artéria subclávia proximal [14, 26]. Em 1986, Bouwes Bavinck e Weaver alargaram esta proposta e agruparam a anomalia de Poland, a anomalia de Klippel-Feil, a sequência de Möbius, a ausência isolada do grande peitoral com hipoplasia mamária, os defeitos transversos terminais isolados dos membros e a deformidade de Sprengel numa categoria comum, a sequência de disrupção do fluxo da artéria subclávia (SASDS, subclavian artery supply disruption sequence), em que o local e a duração da interrupção do fluxo, por volta da 6.ª semana de gestação, determinariam o padrão de defeitos [27]. É desta hipótese que deriva o termo «sequência»: um padrão de anomalias que decorre de um único evento primário, e não um conjunto de defeitos com uma causa genética comum [14]. A Orphanet, a OMIM e o consenso italiano de 2020 mantêm a designação «síndrome» como nome principal e registam «sequência» e «anomalia» como sinónimos [1, 2, 10].

1.3. Alargamento e limites do fenótipo

Em 1989, Fraser e colaboradores descreveram dois primos em segundo grau, um com o fenótipo completo e outro só com ausência do grande peitoral, e propuseram incluir o defeito peitoral isolado no espetro da sequência [1]. Al-Qattan considerou depois a hipoplasia ou aplasia peitoral isolada a forma mais ligeira da síndrome, ao passo que a definição original pressupunha anomalias torácicas e do membro superior [28]. Em sentido inverso, Riccardi descreveu em 1978 a hipoplasia glútea unilateral com braquissindactilia do pé como equivalente da anomalia de Poland no membro inferior, interpretação apoiada por uma família com hipoplasia glútea em três mulheres e hipoplasia peitoral no probando (Parano, 1995) e por um caso de 1997 atribuído à disrupção do território da artéria ilíaca externa [1]. A existência de uma forma bilateral é controversa: o caso publicado como primeira anomalia de Poland bilateral (Karnak, 1998) foi reinterpretado por Maroteaux e Le Merrer como displasia torácica, e Shipkov e Anastassov defenderam em 2003 que a síndrome é por definição unilateral; Baban e colaboradores descreveram em 2009 uma rapariga com defeitos peitorais bilaterais assimétricos e reviram os casos com traços bilaterais [1, 10, 29].

1.4. Associações com outras sequências e marcos genéticos

A coexistência com a sequência de Möbius foi descrita por Gadoth em 1979, e Parker e colaboradores reuniram em 1981 pelo menos doze casos documentados, que consideraram uma síndrome malformativa própria; a designação «Poland–Möbius» é atribuída a Herrmann, e a primeira descrição a Jorgenson em 1971 [5, 11]. Seguiram-se relatos de coexistência com a síndrome de Adams-Oliver em duas famílias (Der Kaloustian, 1991), com o espetro óculo-aurículo-vertebral (Cobben, 1992) e com a anomalia de Klippel-Feil (Erol, 2004) [1, 30]. A base genética foi procurada a partir das famílias com recorrência: a série de Génova publicada em 2012 quantificou a recorrência familiar em 190 famílias examinadas [9], o grupo do Istituto Giannina Gaslini descreveu em 2014 uma deleção de novo em 11q12.3 em gémeas monozigóticas concordantes [31] e analisou em 2016 as CNV de 120 doentes, sem encontrar alterações recorrentes [7]. Em 2015, a descoberta de variantes de novo em PLXND1 e REV3L na síndrome de Möbius trouxe genes candidatos para o fenótipo combinado [8]. Até outubro de 2026 não foi identificado um gene responsável pela forma isolada, e a OMIM regista a associação com PLXND1 apenas como pendente de confirmação [1]. A sistematização clínica mais recente é o consenso Delphi italiano de 2020, promovido pela AISP no âmbito da Rede Europeia de Referência para doenças ósseas raras (ERN-BOND) [10].

1.5. Definição e âmbito

O artigo adota a definição do consenso de 2020: a agenesia ou hipoplasia do grande peitoral, com envolvimento constante da cabeça esternocostal, é o critério obrigatório; a hipoplasia ou aplasia da glândula mamária e do mamilo homolaterais e as malformações do membro superior homolateral, limitadas aos raios centrais ou mais graves nestes, são critérios adicionais [10]. A definição da Orphanet acrescenta a hipoplasia do tecido subcutâneo peitoral e a ausência de pelo peitoral e axilar [2]. Uma revisão sistemática de 627 doentes encontrou dez definições diferentes em uso, e só 29% dos doentes publicados tinham a forma clássica com defeito peitoral e simbraquidactilia homolateral, o que explica parte da heterogeneidade dos números da literatura [32]. O artigo trata a forma isolada e as formas associadas a outras malformações, incluindo a sequência de Poland–Möbius e a síndrome displasia craniofrontonasal–anomalia de Poland (síndrome de Webster-Deming), de que só se conhecem dois casos ou famílias e nenhum relato desde 1994 [4]. Não se trata de uma classe de síndromes com subtipos numerados. A síndrome de Klippel-Feil e a síndrome de Holt-Oram entram no diagnóstico diferencial dos defeitos do membro superior.

2. Genética Molecular e Fisiopatologia

2.1. Estado do conhecimento etiológico

A etiologia e a patogénese da síndrome de Poland (SP) são desconhecidas [3, 10, 14]. A maioria dos casos é esporádica, e a assimetria marcada do fenótipo é usada como argumento contra uma causa mendeliana simples; a existência de casos familiares e a possibilidade de mosaicismo mantêm em aberto uma contribuição genética, e o consenso de 2020 admite um modelo multifatorial poligénico [10]. A Oxford Desk Reference resume o estado atual como uma base provavelmente multifatorial com disrupção vascular no desenvolvimento precoce [33]. A OMIM classifica a entrada 173800 com o prefixo «%», usado para fenótipos com base molecular desconhecida, e não lista nenhum gene com relação fenótipo-gene estabelecida [1]. Na prática, o diagnóstico continua a ser clínico, e as hipóteses etiológicas descritas a seguir orientam a investigação e o aconselhamento, sem fornecer um teste confirmatório [10].

2.2. Hipótese vascular: a sequência de disrupção do fluxo da artéria subclávia

A hipótese mais aceite atribui a SP a uma insuficiência precoce do fluxo na artéria subclávia, situada pelo consenso por volta do 45.º dia de vida embrionária e, por outros autores, na 6.ª ou 7.ª semana de gestação [10, 27, 28]. Bavinck e Weaver localizaram a interrupção na artéria subclávia proximalmente à origem da artéria torácica interna e distalmente à origem da artéria vertebral, o que explicaria a hipoplasia da parede torácica anterior e do membro distal com preservação da circulação cerebral posterior [14]. Na formulação SASDS, a interrupção do fluxo na subclávia, na vertebral ou nos seus ramos, em localizações específicas, produziria padrões previsíveis: o envolvimento do território vertebral ou das artérias trigeminais primitivas explicaria a sequência de Möbius e a anomalia de Klippel-Feil, e a coexistência destas entidades no mesmo indivíduo seria a expressão de uma disrupção mais extensa [14, 27, 34]. Revisões recentes acrescentam que, quanto mais proximal for a oclusão, mais grave seria o fenótipo [35]. Os argumentos a favor incluem a demonstração de fluxo diminuído no membro afetado por Bouvet e colaboradores, a descrição de redução superior a 50% do calibre e da velocidade de fluxo da subclávia em doentes com SP e a sobreposição com defeitos de causa disruptiva conhecida [14, 26, 28]. O mecanismo que interromperia o fluxo não é conhecido; Bavinck e Weaver discutiram a compressão do vaso por edema [36].

A cronologia do desenvolvimento dos membros torna esta janela plausível. Os botões dos membros superiores surgem por volta do 27.º dia após a fecundação, a placa da mão entre os dias 34 e 38, os dedos começam a separar-se entre os dias 38 e 40 e estão totalmente separados aos dias 52–53 [33]. A sindactilia resulta da falta de separação dos dedos nesse período ou de um evento disruptivo externo durante o desenvolvimento embrionário [37]. A simbraquidactilia típica da SP, com aplasia ou hipoplasia das falanges médias dos dedos centrais, corresponde a um defeito transverso que poupa relativamente o polegar [3].

Em 2026, um caso de deficiência peitoral direita com deficiência transversa do membro superior ao nível do carpo, sem elementos ectodérmicos residuais, foi apresentado como difícil de explicar por uma interrupção vascular num único ponto e como argumento a favor de um modelo de plexo capilar embrionário dinâmico [38]. O relato não demonstra o mecanismo e ilustra a principal limitação da hipótese vascular: é compatível com a maioria dos fenótipos, mas não foi verificada experimentalmente em embriões humanos.

2.3. Fatores ambientais

O tabagismo materno durante a gravidez associou-se a um risco cerca de duas vezes superior de SP no registo populacional húngaro de anomalias congénitas e no estudo caso-controlo espanhol de base hospitalar (ECEMC, Estudio Colaborativo Español de Malformaciones Congénitas), com resultados semelhantes nos dois programas; os autores sublinharam que a amostra era pequena e que o achado exigia confirmação [39]. Foram ainda referidos, em casos isolados, a exposição a cocaína e a misoprostol e a fertilização in vitro, sobretudo no fenótipo Poland–Möbius [5, 28]. O misoprostol, a biópsia das vilosidades coriónicas (BVC) e a fenitoína são teratogénios reconhecidos por disrupção vascular de membros já formados, e a BVC antes das 10 semanas associa-se ao espetro de hipogénese oromandibular-membros [33, 40]. Estas exposições estão ausentes na grande maioria dos doentes e não permitem atribuir uma causa individual.

2.4. Recorrência familiar e modelos de herança

A série multidisciplinar de Génova examinou 240 doentes e, em 190, também os pais [9]. Oito famílias (4,2%) tinham recorrência verdadeira do defeito peitoral; dezasseis (8,4%) eram famílias «Poland-like», em que o caso índice tinha SP e pelo menos um familiar tinha peitorais normais mas anomalias do membro superior ou do tórax típicas da síndrome; 166 (87,4%) eram esporádicas [9]. Nas famílias com recorrência verdadeira predominavam o sexo masculino (87,5%) e o lado esquerdo (62,5%), as anomalias do membro superior eram menos frequentes (37,5%) e a transmissão era materna em seis das oito famílias, diferenças sem significado estatístico dada a dimensão da amostra [9]. Os autores reviram 31 famílias publicadas e concluíram que a forma familiar não é rara e que não há ferramentas clínicas ou moleculares para identificar o risco de recorrência [9].

Os relatos familiares descrevem transmissão de progenitor a filho (Trier, 1965; Fuhrmann, 1971, com transmissão de pai para filho), primos em segundo grau afetados (David, 1982; Fraser, 1989), mãe e filha (Cobben, 1989) e três gerações de homens com ausência unilateral do grande peitoral, do serrátil anterior e do grande dorsal (David e Winter, 1985) [1]; Shalev e Hall publicaram em 2003 outra família com transmissão entre gerações [33, 41]. A transmissão materna e o predomínio masculino nas famílias levaram a considerar genes ligados ao X, hipótese enfraquecida pela transmissão de homem para homem [14]. Em algumas famílias, um membro tem a SP e outro um defeito transverso terminal unilateral do membro sem defeito peitoral, o que sugere uma predisposição herdada para um evento disruptivo comum [1]. Em duas famílias, membros diferentes tinham SP e síndrome de Adams-Oliver, e os autores admitiram que um gene de predisposição à interrupção do fluxo subclávio se transmitisse de forma autossómica dominante [30]. Czeizel e colaboradores interpretaram uma família húngara, com pai e filho afetados e hipoplasia grave do polegar, como possível defeito peitoral-radial dominante distinto da SP [1]. Os modelos admitidos são, assim, a herança autossómica dominante com penetrância incompleta e expressividade variável, a herança autossómica recessiva e, por hipótese, a ligada ao X, sem que nenhum tenha sido demonstrado molecularmente [7, 10]. A Orphanet regista as heranças autossómica dominante, autossómica recessiva, multigénica ou multifatorial e «não aplicável», o que reflete esta heterogeneidade e não uma herança estabelecida [2].

A expressividade intrafamiliar é muito variável: em várias fratrias, o probando tem a SP completa e um irmão ou progenitor só alguns traços, sem hipoplasia do grande peitoral [14]. Por isso, o exame clínico dos pais e irmãos à procura de formas mínimas faz parte da avaliação [10].

2.5. Variações do número de cópias

O estudo de CNV de maior dimensão incluiu 120 doentes esporádicos italianos (76 do sexo masculino e 44 do feminino; agenesia peitoral em 51 e hipoplasia em 69; lado direito em 71), avaliados no Istituto Giannina Gaslini entre 2008 e 2015 por cariótipo e hibridação genómica comparativa em microarray (array-CGH) com resolução de 13 a 22 kb, com 600 indivíduos como controlos internos [7]. Foram encontradas 14 CNV raras heterozigóticas em 14 doentes, sete duplicações e sete deleções de 0,04 a 4,71 Mb, nenhuma recorrente; a origem parental pôde ser estudada em 11, das quais três eram de novo e oito herdadas de um progenitor clinicamente não afetado (sete maternas e uma paterna) [7]. Um doente tinha uma duplicação 5p15.2 resultante de uma translocação materna equilibrada t(5;11)(p15.1;q21) e outro um cariótipo 47,XXY [7].

Coordenadas em hg19 no artigo original; D, direito; E, esquerdo [7].

A análise funcional dos 119 genes incluídos nas CNV mostrou enriquecimento na via das caderinas (FYN, CDH6, CDH9, FRK, CDH12), na via Wnt, na coagulação, na apoptose, no movimento de microtúbulos, na diferenciação condrocitária e no filamento grosso de miosina [7]. Entre os candidatos, LAMA4 chamou a atenção porque o ratinho deficiente tem hemorragias e defeitos capilares, o que seria compatível com a hipótese vascular, e TRIO porque o ratinho deficiente tem um defeito de miogénese; REV3L está associado à síndrome de Möbius, mas o doente com a deleção 6q21-q22.1 não tinha sinais de Möbius [7]. Os autores concluíram que as CNV são uma causa rara de SP e que, por serem na maioria herdadas de progenitores não afetados, devem comportar-se como alelos de suscetibilidade ou modificadores, e não como causa direta [7]. A região 16p13.11 aparece também alterada em controlos e associa-se a perturbações do neurodesenvolvimento, o que reforça esta prudência [7]. Na série familiar de Génova, o array-CGH de 13 famílias mostrou três CNV herdadas da mãe (deleção 1p31.1, duplicação Xp11.22 e duplicação 16q23.1); a mãe portadora da duplicação 16q23.1 tinha assimetria moderada da mama e da aréola com peitorais ecograficamente normais [9].

2.6. Deleção 11q12.3 em gémeas monozigóticas

Em gémeas monozigóticas chilenas concordantes para SP direita foi identificada uma deleção intersticial heterozigótica de 126 kb, arr[hg19] 11q12.3(63,216,306-63,342,369)x1, ausente nos pais e nos dois irmãos e situada no cromossoma de origem paterna [31]. A deleção inclui HRASLS5, LGALS12, RARRES3, HRASLS2 e a extremidade de PLA2G16, genes da família HREV107 tipo II, supressores tumorais que modulam a via RAS; a sequenciação destes genes no alelo restante não mostrou variantes deletérias, e a CNV não constava da base de dados de variantes genómicas nem de 200 controlos internos [31]. Num grupo independente de 30 doentes esporádicos, a única variante candidata, uma troca de sentido em HRASLS5 (p.Arg28Gln, descrita pelos autores só pela coordenada genómica hg19 e sem transcrito de referência), tinha sido herdada do pai saudável, pelo que os autores a consideraram, quando muito, um fator predisponente [31]. A hipótese proposta, ainda sem demonstração, é que a haploinsuficiência de RARRES3 aumente a atividade de HRAS e iniba a miogénese [31]. A concordância em gémeas monozigóticas é um argumento a favor de controlo genético, mas a SP também foi descrita em apenas uma de duas gémeas idênticas, e as diferenças de gravidade entre as duas irmãs foram atribuídas a fatores epigenéticos, somáticos, ambientais ou microvasculares [31]. A mesma região foi depois encontrada deletada de novo num doente da série de 120 (doente 9 da tabela anterior) [7].

2.7. Sequência de Poland–Möbius: PLXND1 e REV3L

Na síndrome de Möbius, um estudo multicêntrico de 2015 identificou variantes de novo em PLXND1 e em REV3L em parte dos doentes; os ratinhos mutantes para ambos os genes tinham defeitos convergentes no núcleo motor branquial facial [8]. PLXND1, em 3q22.1, codifica a plexina D1, recetor das semaforinas, muito expresso no sistema vascular; a sinalização semaforina 3E–plexina D1 controla o posicionamento das células endoteliais e o padrão da vasculatura em desenvolvimento no ratinho, e a sua perda no peixe-zebra desorganiza o trajeto dos vasos [6]. Este papel vascular dá ao gene uma ligação biológica plausível com a hipótese de disrupção vascular, sem a demonstrar. REV3L, em 6q21, codifica a subunidade catalítica da polimerase de ADN zeta, envolvida na replicação de ADN lesado [42]. Um dos três portadores de variantes de REV3L tinha agenesia peitoral [7]. Em 2022 foi descrito um rapaz com Poland–Möbius, filho de pais consanguíneos, portador em heterozigotia de NM_015103.3(PLXND1):c.2890G>A p.(Val964Met) (NP_055918.3; NC_000003.12:g.129572889C>T em GRCh38), descrita no artigo sobre o transcrito NM_015103.2 [5, 43]. A variante foi herdada da mãe, que não tinha o fenótipo, e está classificada no ClinVar como de significado incerto (VUS), com última avaliação em novembro de 2022 [5, 44]. O mesmo doente tinha uma variante sinónima, c.4677C>T p.(Asn1559=), considerada provavelmente benigna pelos autores [5]. A OMIM regista a possível associação entre SP e PLXND1 como pendente de confirmação e, a propósito deste caso, comenta que a penetrância teria de variar muito entre portadores ou que outras variáveis contribuiriam para o fenótipo [1, 6]. Na revisão de 2022, apenas 14 casos de Poland–Möbius tinham descrição completa e estudo genético: o cariótipo ou o microarray foram normais em 11, e os restantes tinham um ganho em 3q23 (com dextrocardia), uma deleção que incluía REV3L em 6q21 e uma translocação t(1;11) [5]. A translocação t(1;11)(p22;p13), descrita por Donahue em 1993, acompanhava Möbius, SP, fenda palatina, dextrocardia e hipoplasia mandibular [11].

2.8. Fenocópias e entidades com causa genética conhecida

A hipoplasia peitoral não é exclusiva da SP. Na revisão sistemática de 627 doentes, 57% dos que tinham malformação peitoral, malformação da mão e pelo menos outra anomalia apresentavam um ou mais traços compatíveis com outra síndrome, algumas com causa genética reconhecida [32]. A síndrome de Carey-Fineman-Ziter (OMIM 254940), miopatia congénita de herança autossómica recessiva por variantes hipomórficas em MYMK (myomaker, 9q34.2, OMIM 615345), gene de uma proteína transmembranar necessária à fusão dos mioblastos em miofibras multinucleadas [45], associa fraqueza facial marcada a um padrão próprio, e a SP pode fazer parte do quadro; o mecanismo é um defeito de fusão dos mioblastos [10, 46]. Variantes bialélicas em STAC3, causa da miopatia nativa americana, foram encontradas numa família do Qatar com suspeita de Carey-Fineman-Ziter (homozigotia NM_145064.3(STAC3):c.851G>C p.(Trp284Ser)) e numa família porto-riquenha com suspeita de Möbius e história de hipertermia maligna (heterozigotia composta para c.851G>C p.(Trp284Ser) e c.763_766del p.(Leu255IlefsTer58)); o rastreio de STAC3 em 12 doentes com Carey-Fineman-Ziter e 50 com Möbius ou fraqueza facial congénita foi negativo [43, 47]. Na displasia craniofrontonasal, ligada ao X e causada por variantes em EFNB1, a anomalia de Poland surge ocasionalmente nas mulheres afetadas [48]. Na síndrome do nevo de Becker, causada por variantes pós-zigóticas em ACTB em mosaico somático, o nevo associa-se a hipoplasia unilateral da mama ou a defeitos cutâneos, musculares ou esqueléticos do mesmo lado; a OMIM descreve uma rapariga de 13 anos com hipoplasia unilateral da mama e do peitoral esquerdos e variante pós-zigótica em ACTB, e o nevo, dependente de androgénios, é pouco visível nas mulheres e nos rapazes pré-púberes [49]. Foi ainda descrita uma duplicação de novo de 1,5 Mb em Xp22.31 numa criança com SP esquerda, estrabismo, hipoplasia dos nervos óticos e do quiasma, anomalias do corpo caloso, neuro-hipófise ectópica, ectasia piélica e atraso do neurodesenvolvimento [21].

2.9. Fisiopatologia das manifestações

A cabeça esternocostal do grande peitoral é a porção sempre afetada; a cabeça clavicular, o pequeno peitoral, o serrátil anterior, o grande dorsal, o deltoide e o oblíquo externo podem estar ausentes ou hipoplásicos em proporções variáveis [10, 35]. A deformidade de Sprengel resulta da ausência da porção superior do serrátil anterior, que deixa a omoplata elevada [10]. As costelas mais envolvidas são da 3.ª à 5.ª; as extremidades esternais das costelas aplásicas podem fundir-se e o esterno pode estar rodado [35]. A agenesia de segmentos costais anteriores cria uma zona sem suporte ósseo nem muscular que se comporta como tórax aberto, com respiração paradoxal e, por vezes, herniação pulmonar [10, 28]. A dextrocardia descrita na SP esquerda corresponde a uma dextroposição mecânica: na série italiana de 122 doentes, todos os 14 doentes com dextrocardia tinham SP esquerda com agenesia parcial de pelo menos duas costelas, nenhum tinha situs inversus, e todos os doentes com agenesia parcial de duas ou mais costelas tinham dextrocardia [19]. Os autores interpretaram a deslocação do coração para a direita como consequência da falta de suporte costal durante o desenvolvimento, e não como um defeito de lateralidade [19]. A hipoplasia do tecido subcutâneo e a ausência de pelo axilar homolateral acompanham o defeito muscular e contribuem para a assimetria visível [2].

3. Espectro Clínico e Manifestações por Sistema

3.1. Coortes de referência

Os dados clínicos disponíveis provêm de séries de centros de referência, de uma série populacional antiga e de uma revisão sistemática da literatura. Nenhuma destas fontes acompanha uma coorte de nascimento até à idade adulta, e as séries cirúrgicas tendem a incluir as formas mais graves.

A série de Génova de 245 doentes, publicada em 2018, alarga a coorte de 240 doentes de 2012 e é a maior avaliada com um protocolo único (cirurgião pediátrico, cirurgião plástico, cirurgiões da mão e ortopedista, geneticista e psicólogo; ecografia da região peitoral, ecocardiograma, ecografia abdominal e radiografia de tórax, com radiografia do membro superior e TC só quando indicadas) [18]. O critério de inclusão foi a ausência total ou parcial do grande peitoral. O pequeno peitoral estava ausente ou hipoplásico em 94,1%, o mamilo era hipoplásico ou ausente em 67,2% e todas as raparigas tinham hipoplasia ou ausência da mama, evidente com segurança só depois da telarca. A razão masculino:feminino foi de 1,7:1 e a razão direita:esquerda de 1,6:1; o texto do artigo indica 66,3% de rapazes, mas a tabela, coerente com 155 em 245, dá 63,3%. A idade dos doentes ia de 1 a 57 anos (mediana 11,2), e o diagnóstico tinha sido feito entre o primeiro dia de vida e os 43 anos [18]. Os dados provêm de um centro de referência e de uma associação de doentes, o que pode enriquecer a série em formas mais visíveis.

3.2. Músculos e tecidos moles da parede torácica

A manifestação constante é a agenesia ou hipoplasia do grande peitoral, que atinge sempre a cabeça esternocostal [10]. Na série turca, a ausência foi total em 71,6% dos doentes e limitada à cabeça esternocostal em 28,3% [15]; na série italiana de 120 doentes, 51 tinham agenesia e 69 hipoplasia [7]. O pequeno peitoral falta em proporção variável, e o grande dorsal está envolvido numa minoria, um dado relevante porque limita o uso deste músculo na reconstrução [1, 10]. A Orphanet classifica como muito frequentes (80–99% dos doentes) a assimetria torácica, a aplasia do grande peitoral, a ausência de gordura subcutânea e a aplasia ou hipoplasia da mama e do mamilo, e como frequentes (30–79%) a ausência do pequeno peitoral [2]. O pelo axilar homolateral é escasso, ausente ou ectópico [10]. Sem envolvimento ósseo, o defeito pode passar despercebido durante anos, sobretudo no rapaz pré-púbere; as formas graves reconhecem-se ao nascer [10].

3.3. Mama e complexo areolomamilar

A hipoplasia ou aplasia da mama, da aréola e do mamilo é um critério adicional de diagnóstico [10]. O complexo areolomamilar (CAM) é tipicamente hipoplásico e deslocado no sentido cranial; na série de adolescentes de 2024, todos os doentes com deslocamento superior a 2 cm tinham o CAM mais de 8 cm acima da posição contralateral antes do tratamento [16]. Entre os 28 rapazes desta série, 6 tinham hipoplasia do CAM com deslocamento inferior a 2 cm (N1), 21 deslocamento superior a 2 cm (N2) e 1 CAM ausente (N3); entre as 24 raparigas, 1 era N1, 18 N2 e 5 N3, e 16 tinham hipoplasia mamária (B1) e 8 amastia (B2) [16]. A verdadeira dimensão da deformidade mamária torna-se evidente depois da puberdade, quando a mama contralateral se desenvolve [51]. Em nove raparigas da mesma série, a mama contralateral era tuberosa e foi corrigida no mesmo percurso cirúrgico [16].

3.4. Grelha costal e esterno

Pectus excavatum ou carinatum surgiram em 21 dos 120 doentes da série de CNV, e anomalias costais em 10 [7]. Na série de adolescentes operados, 25 tinham só defeito muscular e de tecidos moles (T1), 10 tinham deformidade esternal ou pectus (T2: 4 excavatum, 4 carinatum e 2 do tipo Currarino-Silverman), 2 tinham aplasia costal (T3) e 15 tinham defeito muscular, esternal e costal combinado (T4) [16]. A aplasia costal pode causar respiração paradoxal, herniação pulmonar e, nos defeitos extensos, pulsação cardíaca visível através da parede [10, 28]. Os sintomas respiratórios são pouco frequentes [10]. A hipoplasia da clavícula é rara [7, 10]. Na série de 245 doentes de Génova, a agenesia costal (costela sem articulação com o esterno) surgiu em 40 doentes (16,3%) e a hipoplasia costal (costela deformada ou mais fina, mas em continuidade com o esterno) em 20 (8,2%); as costelas mais atingidas eram a 3.ª (39,4%) e a 4.ª (26%), e entre os doentes com defeito costal 29,6% tinham uma costela afetada, 46,3% duas, 18,5% três e 5,6% quatro, sem nenhum caso com mais de quatro. O pectus excavatum surgiu em 10,3%, o carinatum em 8,6% e a forma mista em 6,5%, e 74,6% não tinham deformidade esternal [18].

3.5. Membro superior

O espetro vai da mão hipoplásica mas funcional à simbraquidactilia grave com um ou mais dedos ausentes, e parte dos doentes não tem malformação da mão [10]. Anomalias do membro superior estavam presentes em 57 dos 120 doentes italianos: 24 com braquissindactilia clássica e 28 com hipoplasia do membro superior ou da mão [7]; na revisão sistemática, a deformidade do membro superior atingia 58% dos doentes publicados [32]. O achado radiológico mais constante, além da sindactilia cutânea, é a aplasia ou hipoplasia das falanges médias do 2.º ao 5.º dedos (braquimesofalangia), com envolvimento menor do polegar; nas formas graves, as falanges proximais e distais e os metacarpos também são hipoplásicos ou ausentes [3]. Podem coexistir encurtamento ligeiro dos ossos do antebraço e hipodesenvolvimento dos músculos do braço, só detetáveis por medição, sinostose radioulnar proximal e deformidade de Sprengel [10, 50]. Estima-se que cerca de 10% dos doentes com sindactilia da mão tenham SP [14]. Num estudo cinemático com sensores inerciais, a amplitude de movimento do ombro não diferiu entre o lado afetado e o são; todos os doentes tinham teste de instabilidade posterior positivo, e o lado afetado mostrou maior rotação escapular mediolateral e retração antecipada durante a flexão e a abdução, com inclinação escapular reduzida nos menores de 18 anos [52]. Foi descrito em 2025 o primeiro caso de toracomelia, com um dedo acessório na parede torácica homolateral, associado a hipoplasia peitoral e deficiência do membro superior [53].

3.6. Coração

A dextrocardia é a anomalia cardíaca mais descrita, e a sua relação com a SP esquerda e com a agenesia de duas ou mais costelas está quantificada: 14 em 122 doentes (11,5%) numa série italiana, sem situs inversus; três destes tinham cardiopatia congénita simples [19, 35]. Na série de 245 doentes, a dextrocardia surgiu em 18 dos 180 com dados (10%), só nas formas com defeito costal: em 52,2% da variante torácica e em 24% da forma completa, e nunca nas formas mínima ou do membro superior; as cardiopatias, presentes em 7,5%, eram ligeiras e nenhuma precisou de tratamento [18]. Foram também descritas comunicação interauricular e outras cardiopatias isoladas [7, 10]. A Oxford Desk Reference recorda que 15% das crianças com defeitos de redução de membros têm cardiopatia congénita, número que se refere ao conjunto desses defeitos e não à SP [33].

3.7. Rins e aparelho geniturinário

A Orphanet classifica a hipoplasia renal como frequente (30–79%) e regista como ocasionais (5–29%) a criptorquidia, a hipospadias, o ureterocelo, o refluxo vesicoureteral e a duplicação do sistema coletor [2]. O consenso descreve as malformações geniturinárias (agenesia ou ectopia renal, refluxo vesicoureteral, criptorquidia) como raras [10]. A divergência resulta de as anotações Orphanet serem classes de frequência atribuídas sem denominador publicado, enquanto o consenso se baseia na experiência dos centros; nenhuma das fontes consultadas apresenta uma frequência medida numa coorte rastreada por ecografia. Na série da Colúmbia Britânica, o testículo não descido homolateral foi uma das associações infrequentes [13].

3.8. Coluna vertebral e cintura escapular

A deformidade de Sprengel é a anomalia acompanhante mais comum, presente em 18 de 113 doentes turcos (15,9%) [10, 15]. Hemivértebras, fusões vertebrais e escoliose surgem numa minoria [10, 14]. A escoliose pode ser congénita, por malformação vertebral, ou desenvolver-se durante o crescimento por assimetria da parede torácica, o que justifica a monitorização da coluna até ao fim do crescimento [10, 31].

3.9. Sistema nervoso, face e outras associações

Na sequência de Möbius, a SP associada foi encontrada em 4 de 37 doentes neerlandeses (11%) e é estimada em cerca de 20% nos tratados de dismorfologia; numa série sueca de 25 doentes com Möbius, 2 tinham anomalia de Poland [11, 20, 34]. A sobreposição inversa é muito menor: na série de 120 doentes italianos com SP havia um único caso de Poland–Möbius, uma criança de 9 meses com paralisia facial e dos VI e VIII pares cranianos direitos, sequência de Pierre Robin e hipoplasia do membro superior direito [7]. Foram descritas coexistências isoladas com a síndrome de Adams-Oliver, com o espetro óculo-aurículo-vertebral (síndrome de Goldenhar), com a anomalia de Klippel-Feil e com a displasia frontonasal [1, 10]. Há relatos de microcefalia, malformação de Dandy-Walker, displasia craniofacial e, em 2025, de um cefalocelo atrésico numa criança de 2 meses, primeira associação descrita a um defeito de encerramento do tubo neural [35, 54]. A Orphanet regista ainda como ocasionais, sem denominador, a diabetes mellitus, a miopia, o hamartoma retiniano, a hérnia diafragmática congénita e anomalias hepáticas; o consenso refere malformações hepáticas e das vias biliares [2, 10]. O desenvolvimento psicomotor é normal na SP isolada [10].

3.10. Neoplasias

Foram publicados casos de cancro da mama, do pulmão e do estômago, miossarcoma, linfomas de Hodgkin e não Hodgkin, seminoma extragonadal e leucemia aguda em doentes com SP [2, 35]. Os casos de cancro da mama descritos ocorreram sobretudo em mulheres de meia-idade ou idosas e no lado afetado, e uma revisão de 2024 afirma que a incidência seria superior à da população geral, embora reconheça que nem todos os autores concordam [35]. A evidência limita-se a relatos de caso e revisões narrativas; não há estudos de coorte nem estimativas de risco, e a associação não está demonstrada. Na série de Génova de 245 doentes, sobretudo pediátrica, não houve nenhum caso de neoplasia, e os autores concluíram que os tumores pediátricos não parecem mais frequentes na SP do que na população geral; a série não informa sobre o risco na idade adulta [18]. A ausência de músculo sobre a mama torna a reconstrução após mastectomia mais difícil e a radioterapia é feita sem a proteção muscular habitual [35].

3.11. História natural por idade

A SP é congénita e não progressiva: o defeito muscular não piora, mas a sua perceção muda com o crescimento [10]. No recém-nascido e no lactente reconhecem-se as formas com simbraquidactilia, defeito costal ou assimetria evidente; na série de 57 doentes e cuidadores do inquérito italiano, o diagnóstico foi feito ao nascer em 31,6% e no 1.º ano de vida em 40,4%, embora os sinais tivessem surgido em média aos 4 meses [17]. Na infância, os problemas são sobretudo da mão e da função do membro superior [10]. A puberdade é o período em que a assimetria mamária nas raparigas e a assimetria peitoral nos rapazes se tornam mais visíveis, e é também o período de maior mal-estar corporal [51, 55]. A idade média ao diagnóstico foi de cerca de 14 anos nesse inquérito, e 12,3% dos participantes fizeram o próprio diagnóstico [17]. Na idade adulta, a maioria dos doentes é saudável, e a principal preocupação é estética [3, 14]. A exceção são as formas com defeito costal extenso, em que um caso publicado em 2026 descreve uma mulher de 62 anos com dispneia desde a infância e insuficiência respiratória hipercápnica progressiva, com hemidiafragma direito elevado, hipoplasia pulmonar esquerda e ausência dos peitorais esquerdos, diagnosticada só nessa idade [56]. Nas mulheres, a reconstrução mamária muda com a idade, a gravidez e as variações de peso, o que exige correções ao longo da vida [10, 51]. Os dados que descrevem a doença tratada vêm de séries cirúrgicas com seguimento médio de 2 a 6 anos [16, 51].

3.12. Forma bilateral e formas parciais

A forma bilateral é rara e a sua existência como entidade é discutida. Na série turca, 8 de 113 doentes (7%) foram classificados como bilaterais [15]; na série de adolescentes de 2024, um doente tinha T4 à esquerda e T1 à direita [16]. O consenso exige, perante uma SP presumivelmente bilateral, um diagnóstico diferencial mais extenso, incluindo as displasias esqueléticas da grelha costal [10]. No outro extremo, a ausência isolada do grande peitoral com ou sem hipoplasia mamária é considerada a forma mínima do espetro, e familiares de doentes podem ter só simbraquidactilia ou assimetria mamária [1, 9, 14].

4. Reconhecimento Clínico e Sinais de Alerta

4.1. Quando suspeitar

No recém-nascido, no lactente e na criança, o consenso italiano recomenda suspeitar de SP perante uma hipoplasia assimétrica dos peitorais acompanhada de qualquer anomalia da grelha costal, ou perante anomalias unilaterais dos peitorais isoladas [10]. A presença de um defeito do membro superior, seja uma simbraquidactilia, uma sindactilia com dedos curtos ou um defeito transverso, deve levar sempre ao exame do músculo peitoral e do tórax do mesmo lado [33, 37]. A pergunta «há encurtamento de algum dedo, uma simbraquidactilia?» faz parte do exame de qualquer sindactilia [37]. Uma radiografia de tórax com hemitórax hipertransparente unilateral pode ser a primeira pista de um defeito peitoral não reconhecido [3, 10]. No adolescente e no adulto, a suspeita surge perante uma hipoplasia muscular sem explicação com assimetria torácica, uma hipoplasia ou agenesia unilateral da mama ou do mamilo, ou uma anomalia da mão homolateral [10]. Como a dimensão da deformidade mamária só se torna evidente depois da puberdade, uma parte dos doentes só é diagnosticada na adolescência ou na idade adulta [17, 51].

4.2. Manobra de exame

O defeito peitoral torna-se evidente quando se pede ao doente que pressione as palmas das mãos uma contra a outra, com os braços à frente do corpo, o que torna visível a assimetria da contração muscular [10]. O exame inclui ainda a mama, a aréola e o mamilo, a grelha costal, a clavícula, o pelo axilar, a omoplata e todo o membro superior, do ombro à mão [2, 10].

4.3. Sinais de alerta

Alguns achados indicam um fenótipo mais complexo ou uma alternativa diagnóstica. A paralisia facial congénita, sobretudo se associada a défice de abdução ocular, aponta para a sequência de Poland–Möbius e obriga a avaliar a deglutição, a alimentação e a via aérea, porque estes lactentes podem aspirar e necessitar de alimentação por sonda [5, 20]. Na displasia craniofrontonasal, o hipertelorismo e a craniossinostose acompanham a anomalia de Poland [48]. A fraqueza muscular generalizada, a hipotonia ou a fraqueza facial marcada sugerem uma miopatia congénita, como a síndrome de Carey-Fineman-Ziter ou a miopatia por STAC3 [10, 47]. Uma aplasia cutânea do couro cabeludo sugere a síndrome de Adams-Oliver [33]. A bilateralidade, as anomalias simétricas dos membros, a baixa estatura ou o défice intelectual afastam o quadro da SP isolada e justificam a avaliação por um especialista em dismorfologia [10, 32, 33].

4.4. Sinais de urgência

A SP isolada raramente causa situações urgentes. Constituem exceção a respiração paradoxal com dificuldade respiratória por agenesia costal extensa, a herniação pulmonar, as dificuldades de alimentação e as aspirações no lactente com Poland–Möbius e a compressão cardíaca ou pulmonar por pectus excavatum grave [5, 10, 35]. Uma insuficiência respiratória crónica num adulto com deformidade torácica unilateral também deve sugerir uma SP não diagnosticada [56]. Durante a correção cirúrgica de um pectus excavatum, a passagem do introdutor pode comprimir o coração e causar depressão do segmento ST e bradicardia graves [28].

4.5. Rastreio neonatal e deteção pré-natal

Não existe rastreio neonatal para a SP. A deteção pré-natal é rara: a ecografia morfológica só mostra as manifestações ósseas graves das mãos ou da grelha costal, e os achados são inespecíficos [10]. Um caso fetal publicado em 2026 mostrou hipoplasia costal direita com protrusão diafragmática, e os autores consideraram o diagnóstico pré-natal extremamente difícil [57]. Os membros são visíveis na ecografia às 13–14 semanas, mas os dedos raramente se visualizam com clareza antes das 20 semanas [33].

5. Diagnóstico: Critérios, Testes e Algoritmos

5.1. Critérios de diagnóstico

Como não há gene identificado, o diagnóstico é clínico e assenta no reconhecimento do padrão e na exclusão de alternativas [10]. O consenso de 2020 foi elaborado por 35 peritos italianos (genética clínica e molecular, pediatria, cirurgia plástica, torácica e da mão, psicologia, radiologia e fisioterapia) através de um método Delphi modificado, com pesquisa da literatura de 1990 a 2019, duas rondas de inquérito e uma reunião presencial em Módena em outubro de 2019; das 91 recomendações formuladas, a maioria são boas práticas por consenso [10]. Os graus usados são «literatura forte», «literatura modesta» e boa prática clínica (GCP, good clinical practice) sem literatura relevante.

Fonte: consenso italiano AISP/ERN-BOND [10].

5.2. Avaliação clínica

O exame procura o defeito do grande peitoral, as anomalias de outros músculos (pequeno peitoral, serrátil anterior, grande dorsal, deltoide), da grelha costal (agenesia ou hipoplasia de segmentos costais, pectus carinatum ou excavatum, hipoplasia da clavícula, herniação pulmonar), da região mamária e do membro superior, a redução assimétrica do pelo axilar e outras anomalias esqueléticas, como a deformidade de Sprengel, a sinostose radioulnar, as hemivértebras e as fusões vertebrais [10]. Na avaliação de qualquer defeito de redução de membro, a Oxford Desk Reference inclui um heredograma de três gerações, a diabetes materna, hemorragias vaginais entre as 5 e as 11 semanas, a exposição a fármacos (misoprostol, retinoides, cocaína, valproato), a gemelaridade e os procedimentos invasivos, bem como o exame dos quatro membros, do couro cabeludo, da língua e da mandíbula, da face e dos olhos (para uma paralisia do VI ou do VII par, fácil de não detetar no lactente), do coração e das mãos e pés dos pais [33]. O registo fotográfico e um esquema dos defeitos ajudam ao seguimento e ao planeamento cirúrgico [33].

5.3. Ecografia musculoesquelética

A ecografia é o exame de primeira linha, e muitas vezes o único, para confirmar a suspeita e avaliar a gravidade, por estar disponível, não usar radiação e ter boa relação custo-efetividade (R3.10, forte, 92,3%) [10]. Faz-se com sonda de alta frequência e programa musculoesquelético, de forma bilateral e comparativa, e avalia as três cabeças do grande peitoral (clavicular, esternocostal e abdominal) em cortes sagitais e transversais, o pequeno peitoral, o tecido subcutâneo e a mama (R3.19, forte, 100%) [10]. Permite classificar o grande peitoral em três classes: agenesia total; agenesia da porção esternocostal com componente costoclavicular normal; agenesia parcial da porção esternocostal com componente costoclavicular normal (R3.14, forte, 90,9%) [10]. O consenso propõe um protocolo de quatro vistas:

Fonte: consenso italiano, Tabela 4 [10].

A distinção das três cabeças do peitoral pode ser difícil para quem não tem experiência musculoesquelética [35]. Nas mãos de um radiologista com essa experiência, a ecografia também mapeia os músculos da mão, o que é útil para a cirurgia e a reabilitação em crianças pouco aptas para RM [10]. Na série de adolescentes de Génova, o diagnóstico clínico foi sempre confirmado por ecografia musculoesquelética [16].

5.4. Radiografia, tomografia computorizada e ressonância magnética

A radiografia de tórax faz-se por rotina para uma avaliação grosseira da grelha costal e do coração (R3.16, forte, 88,9%), embora não seja específica nem necessária para o diagnóstico (R3.20) [10]. Mostra a hipertransparência do hemitórax afetado, as irregularidades costais e esternais e a posição cardíaca [3, 35]. Um hemitórax hipertransparente unilateral tem outras causas, pleurais, parenquimatosas, vasculares pulmonares, das vias aéreas centrais, mediastínicas e técnicas (rotação do doente, descentragem) [10]. A tomografia computorizada (TC) e a RM mostram melhor a ausência do grande peitoral e as anomalias vizinhas, mas não se usam por rotina na fase diagnóstica (R3.18) [10]. A TC reserva-se às anomalias da grelha costal com indicação cirúrgica (R3.11) e às deformidades complexas, em que detalha as anomalias ósseas e as relações vasculares, com reconstrução tridimensional útil para o planeamento e, mais recentemente, para o desenho de próteses personalizadas (R3.23) [10, 16]. O texto do consenso refere TC com contraste para o estudo vascular, ao passo que a R3.11 indica TC sem contraste para a grelha costal; as duas indicações correspondem a perguntas diferentes. A RM tem indicações limitadas, sobretudo quando a ecografia é inconclusiva (R3.15), dá a maior parte da informação pré-cirúrgica sem radiação e exige sequências próprias por causa dos movimentos respiratórios e, nas crianças pequenas, anestesia [10]. Uma revisão de 2024 dirigida a cirurgiões torácicos privilegia a TC para o osso e a RM para os tecidos moles e afirma que a ecografia perdeu importância; esta posição diverge do consenso, que mantém a ecografia como primeira linha, e as duas fontes concordam em reservar a TC de baixa dose aos candidatos a cirurgia, para limitar a radiação em jovens e mulheres em idade reprodutiva [10, 35]. O estudo radiológico completo das mãos, antebraços, braços e omoplatas só se justifica em doentes selecionados com anomalias complexas e em planeamento cirúrgico (R3.21, GCP) [10].

5.5. Avaliação das anomalias associadas

Depois do diagnóstico, o consenso recomenda ecografia para excluir anomalias estruturais intra-abdominais, renais e cardíacas (R1.3, modesta, 100%) e, como avaliação radiológica de base, ecografia peitoral, radiografia de tórax, ecocardiografia e ecografia abdominal, com outros exames conforme o fenótipo (R3.13, forte, 100%) [10]. Para cada doente novo com menos de 18 anos, a avaliação inicial inclui cirurgião torácico pediátrico, radiografia de tórax, ecocardiografia, aconselhamento genético, avaliação ortopédica, cirurgião plástico nos pré-adolescentes e adolescentes e ecografia abdominal (R13.82, forte, 87,5%) [10]. Em lactentes e crianças pequenas com defeito de redução de membro, a Oxford Desk Reference aconselha ecocardiograma e eletrocardiograma [33]. A radiografia de ambos os membros superiores documenta o defeito da mão e permite distingui-lo de outras formas de braquidactilia [33, 58]. Perante sinais de Möbius, a avaliação inclui o exame neuro-oftalmológico e a RM do tronco cerebral, onde se podem encontrar malformações da ponte, do cerebelo e do mesencéfalo [3, 20].

5.6. Classificações

Várias classificações descrevem partes diferentes do fenótipo e não são equivalentes. O consenso adota três: a classificação global em formas mínima (só defeito peitoral), parcial (com variante torácica ou do membro superior) e completa (R8.42, forte, 88,9%), proposta pelo grupo de Génova em 2018; a classificação TBN para o defeito torácico (R8.43, forte, 100%); e a classificação de Catena para a mão e o membro superior (R9.53, forte, 100%) [10, 18]. O consenso não transcreve os limites operacionais entre as formas parcial e completa, que constam da proposta original de 2018: tipo 1 ou forma mínima, defeito peitoral isolado, sem anomalia costal nem do membro superior; tipo 2 ou forma parcial, defeito peitoral com anomalia costal ou do membro superior, dividido em 2a (variante do membro superior, sem anomalia costal) e 2b (variante torácica, sem anomalia do membro superior); tipo 3 ou forma completa, defeito peitoral com anomalias costais e do membro superior [18]. Na série de 245 doentes, a forma 2a foi a mais frequente (106; 43,3%), seguida da mínima (79; 32,2%), da completa (31; 12,7%) e da 2b (29; 11,8%). Os tipos diferiam: a dextrocardia só ocorreu nas formas 2b e 3, as malformações renais concentraram-se na forma 2a (11,9%), as cardiopatias ligeiras surgiram nas formas 3 (12%) e 2a (10%) e não na mínima, e o diagnóstico no 1.º ano de vida foi feito em 92,9% das formas completas, contra 19,7% das mínimas [18]. As anomalias do membro superior (56% da série) foram classificadas pelos oito grupos de Catena: entre os 137 doentes com anomalia, os grupos mais frequentes foram a simbraquidactilia com cinco dedos funcionais e a mão hipoplásica sem anomalia morfológica ou funcional [18].

A classificação TBN (tórax, mama e mamilo), proposta em 2016 e aplicada pelo grupo de Génova a 100 doentes, encontrou T1 em 47% e N2 em 74%, com B1 mais frequente do que B2 nas mulheres [59]. É dinâmica: o tratamento pode reclassificar um T4 como T1 [16]. Também o crescimento muda a categoria: um doente T1 pode desenvolver pectus carinatum na fase pré-puberal e passar a T2, um T3 pode desenvolver pectus excavatum ou misto e passar a T4, o complexo areolomamilar pode deslocar-se progressivamente e subir de N, e o parâmetro B só é avaliável nas raparigas depois da puberdade; por isso, os autores tratam a TBN como descrição do defeito num momento determinado [18].

Fonte: Romanini 2016 e 2024 [16, 59].

A classificação de Catena baseia-se em 175 doentes e abrange todo o membro superior [10, 50]:

Fonte: consenso italiano, R9.53–R9.54 [10].

Para a reconstrução mamária em adolescentes a partir dos 15 anos e em adultos, o grupo de Salzburgo usa uma versão modificada da classificação de Ribeiro de 2009 [51]:

Fonte: Mahrhofer 2021, Tabela 1 [51].

Outras classificações torácicas usadas na literatura cirúrgica são a de Foucras, em três graus (I, hipoplasia do grande peitoral ou da mama com assimetria ligeira; II, aplasia do grande peitoral e hipoplasia de outros músculos; III, aplasia muscular com deformações costais e esternais major), e a de Stylianos, em quatro graus (1, hipoplasia dos peitorais; 2, ausência da cabeça esternocostal; 3, ausência total do grande peitoral ou de ambos os peitorais; 4, hipoplasia ou ausência com anomalias esqueléticas); para a mão existem as classificações de Gausewitz e de Al-Qattan, baseadas na presença, no comprimento e na forma dos dedos e no tamanho da mão [35]. Em 2022, um grupo espanhol propôs uma classificação a partir de 74 casos [60]. A coexistência destas classificações dificulta a comparação entre séries; a TBN é a usada pela AISP e pelos centros italianos [10, 35].

5.7. Testes genéticos: indicação e limites

Não existe teste laboratorial de rotina para confirmar a SP, e as investigações citogenómicas, moleculares e por sequenciação do exoma devem limitar-se aos casos mais complexos (R7.36, modesta, 100%) [10]. A Oxford Desk Reference indica a análise genómica (array, painel, exoma ou genoma) quando outros traços sugerem um diagnóstico cromossómico ou sindrómico, e o estudo de um gene único quando o fenótipo aponta para uma síndrome com gene conhecido, como a síndrome de Holt-Oram [33]. Na prática, os cenários em que um estudo genético se justifica são o fenótipo atípico com traços de outra síndrome, a associação a défice intelectual ou outras malformações, a fraqueza muscular ou facial sugestiva de miopatia congénita (MYMK, STAC3), os traços craniofaciais de displasia craniofrontonasal (EFNB1) e a recorrência familiar [10, 32, 46–48]. Na série italiana de 120 doentes, o array-CGH encontrou CNV raras em 14 doentes, sem nenhuma recorrente e na maioria herdadas de pais não afetados, o que significa que um resultado positivo raramente explica o fenótipo [7]. Um resultado negativo não exclui a SP, que continua a ser um diagnóstico clínico, nem exclui um mosaicismo somático ou uma causa não detetável pelas técnicas usadas [10]. Quando um teste encontra uma variante num gene candidato, como PLXND1 no Poland–Möbius, o relatório deve indicar o gene, o transcrito com versão (por exemplo, NM_015103.3), a nomenclatura HGVS (Human Genome Variation Society), a zigosidade, a classificação segundo os critérios do ACMG/AMP (American College of Medical Genetics and Genomics/Association for Molecular Pathology) e a segregação familiar; a variante p.(Val964Met), herdada de uma mãe não afetada e classificada como VUS, ilustra que a presença de uma variante rara num gene candidato não estabelece causalidade [5, 43, 44].

5.8. Diagnóstico pré-natal e pré-implantação

A suspeita pré-natal é por vezes possível como achado colateral da ecografia morfológica, quando há manifestações ósseas graves das mãos ou da grelha costal, e deve ser confirmada clinicamente depois do nascimento; quando os pais são afetados, não estão indicados outros exames radiológicos in utero (R3.12, GCP, 100%) [10]. A ecografia pré-natal é limitada pela dificuldade em apreciar a assimetria torácica e pelos movimentos fetais, sobretudo nas gravidezes de baixo risco [10]. Como não há base molecular conhecida, não existe teste aplicável ao diagnóstico pré-natal ou pré-implantação, e o aconselhamento faz-se sem suporte laboratorial (R7.35, forte, 100%) [10].

5.9. Algoritmo diagnóstico

O fluxograma de Génova de 2018, anterior ao consenso, parte também do exame clínico e usa a ecografia da região peitoral para distinguir a ausência parcial da total do grande peitoral, avaliar o pequeno peitoral e os músculos vizinhos e detetar anomalias das cartilagens; os autores notam uma curva de aprendizagem para distinguir por ecografia as três porções do músculo. Difere do passo 4 da tabela num ponto: reserva a radiografia de tórax à suspeita clínica de agenesia costal, em que mostra o defeito e um eventual desvio do coração para a direita, e a TC às deformidades graves da grelha e aos doentes que vão ser operados; mantém a ecocardiografia e a ecografia abdominal em todos os doentes, porque as anomalias cardíacas e renais, embora pouco frequentes e ligeiras, só se excluem por exame [18].

6. Diagnóstico Diferencial

6.1. Cenários clínicos

A literatura sobre o diagnóstico diferencial da SP é escassa: dos 33 artigos encontrados pelo consenso com os termos «Poland» e «diagnóstico diferencial», só quatro discutiam o tema [10]. O consenso organiza o diferencial em cenários: SP unilateral sem anomalias esqueléticas ou do membro; SP unilateral com estas anomalias; SP presumivelmente bilateral; fenótipos complexos («SP plus»); e hemitórax hipertransparente na radiografia [10]. No doente típico, com hipoplasia unilateral isolada do peitoral, com ou sem hipoplasia da mama e do mamilo, os diagnósticos alternativos mais comuns são a assimetria torácica por escoliose ou por anomalias do esterno, das costelas ou das vértebras, a assimetria congénita isolada da mama, da aréola ou do mamilo, sobretudo nas mulheres, as sequelas de traumatismo ou cirurgia e as anomalias unilaterais do diafragma [10]. Nos defeitos da mão, a identificação do defeito peitoral homolateral, necessária e característica da SP, separa-a das restantes malformações [3, 10].

6.2. Tabela comparativa

6.3. Sequência de Möbius e Poland–Möbius

A sequência de Möbius define-se, desde a conferência da Moebius Syndrome Foundation de 2007, por fraqueza facial congénita não progressiva com abdução limitada de um ou dos dois olhos; podem coexistir surdez, outras paralisias de pares cranianos e problemas motores, orofaciais, musculoesqueléticos e do neurodesenvolvimento [11]. É considerada uma malformação do rombencéfalo, e a maioria dos casos é esporádica [3, 11]. A prevalência ao nascimento é estimada pela Orphanet em menos de 1/1 000 000 na Itália, e um artigo de revisão de 2022 cita cerca de 1/50 000 nados-vivos; no Brasil, a sequência foi descrita no contexto do uso de misoprostol como abortivo [5, 12, 73]. Na série sueca de 25 doentes, havia malformações dos membros em 10, anomalia de Poland em 2, hipodontia em 7, fenda palatina em 4 e défice auditivo em 5, e 6 tinham perturbação do espetro do autismo [34, 74]. Na Poland–Möbius, a avaliação das paralisias, da alimentação e da via aérea domina o primeiro ano de vida; o diagnóstico diferencial com a paralisia facial congénita hereditária, restrita ao VII par, e com as miopatias congénitas recessivas é essencial, porque estas têm risco de recorrência de 25% e, no caso de STAC3, suscetibilidade documentada a hipertermia maligna [11, 46, 47]. A Carey-Fineman-Ziter distingue-se pelo padrão próprio de miopatia congénita com fraqueza facial marcada; o pé boto e a fraqueza muscular devem levantar esta hipótese [10, 34]. A OMIM descreve-a hoje como uma miopatia congénita lentamente progressiva por defeito de fusão dos mioblastos, com hipotonia, sequência de Möbius, complexo de Pierre Robin e atraso motor, e regista um doente com ausência unilateral do grande peitoral e desvio cubital da mão interpretados como sequência de Poland; existe uma segunda forma, CFZS2, por variantes em MYMX [61].

6.4. Defeitos do membro superior

A braquissindactilia da SP é por vezes confundida com um defeito transverso terminal; a dúvida resolve-se pelo exame do tórax [10]. Na classificação de anomalias de membros da rede EUROCAT (European Surveillance of Congenital Anomalies), o defeito da mão da SP é um defeito transverso, distinto das ausências longitudinais e da mão fendida [3, 33]. A ectrodactilia caracteriza-se por deficiência dos raios centrais distais, com mão de dois ou três dedos e uma fenda que pode chegar ao carpo [10]. A braquidactilia A1 tem falanges médias curtas como a SP, mas é sempre bilateral [58]. Na sindactilia das bandas amnióticas, as pontas dos dedos estão unidas e uma sonda pode passar proximalmente entre os dedos, o que não acontece nas sindactilias malformativas [37]. A anamnese de exposição à talidomida, ao misoprostol ou a procedimentos invasivos no primeiro trimestre orienta para as embriopatias e disrupções [33, 69]. A classificação de Temtamy e McKusick distingue as sindactilias não sindrómicas, como a tipo I (dedos 3–4 e artelhos 2–3, bilateral em metade dos casos), a sinpolidactilia por HOXD13 e a tipo III por GJA1 (dedos 4–5, displasia óculo-dento-digital), da sindactilia com encurtamento dos dedos da SP [37].

6.5. Assimetria torácica e mamária sem defeito peitoral

A assimetria congénita isolada da mama é frequente nas mulheres e distingue-se pela integridade ecográfica do grande peitoral [10]. A lipoatrofia localizada, a morfeia, a síndrome de Parry-Romberg e a síndrome do nevo de Becker podem reduzir os tecidos moles da parede torácica, e um caso de sobreposição entre SP e lipoatrofia localizada foi publicado [10]. A síndrome do nevo de Becker merece atenção particular, porque pode incluir hipoplasia do peitoral e da mama do mesmo lado; a mancha pigmentada e pilosa, que se acentua na adolescência e é menos visível nas raparigas, e a histologia com feixes de músculo liso orientam o diagnóstico, confirmado por variante pós-zigótica em ACTB no tecido lesional [49]. A atrofia hemifacial progressiva de Parry-Romberg é uma atrofia adquirida e progressiva dos tecidos moles, relacionada por vários autores com a esclerodermia localizada, e distingue-se pela evolução [70]. A escoliose e as anomalias costais ou esternais produzem assimetria sem defeito muscular, e os defeitos unilaterais do diafragma podem simular um hemitórax assimétrico [10].

6.6. Forma presumivelmente bilateral

Perante defeitos peitorais bilaterais, o consenso recomenda considerar as displasias esqueléticas da grelha costal (R5.25, modesta, 77,8%), pedir a avaliação de um especialista em dismorfologia e uma radiografia esquelética de corpo inteiro [10]. O caso de Karnak, publicado em 1998 como SP bilateral, foi reclassificado como displasia torácica [1, 10]. Na revisão sistemática de 627 doentes, mais de metade dos que tinham fenótipo complexo apresentavam traços de uma síndrome alternativa, o que justifica a reavaliação diagnóstica dos fenótipos atípicos [32].

7. Tratamentos e Estratégias de Gestão de Risco

7.1. Princípios gerais e base de evidência

Não existe tratamento etiológico nem terapêutica farmacológica dirigida à SP; as anomalias major tratam-se como as malformações isoladas equivalentes [10]. Os objetivos são preservar e melhorar a função da mão e do membro superior, proteger os órgãos torácicos quando a grelha costal é deficiente, corrigir a assimetria torácica e mamária quando o doente o deseja e prevenir as consequências psicológicas da diferença corporal [10]. Sem limitações funcionais, a cirurgia não é necessária, e o doente pode optar por uma intervenção estética (R14.88, forte, 70%) [10]. A base de evidência é o consenso italiano de 2020, cujas recomendações são na maioria boas práticas por consenso, e séries cirúrgicas retrospetivas de centro único (nível IV); não há ensaios aleatorizados [10, 16, 51]. Uma revisão sistemática de 2025, com 77 estudos incluídos, concluiu que não existe padrão-ouro para a reconstrução torácica e mamária [75].

7.2. Organização dos cuidados

O consenso recomenda uma equipa multidisciplinar coordenada por um gestor de caso, com cirurgião pediátrico ou torácico, cirurgião plástico, ortopedista, cirurgião da mão, radiologista, geneticista, psicólogo, cardiologista, oftalmologista e outros especialistas conforme o fenótipo (R14.86, forte, 100%) [10]. A cirurgia torácica das crianças deve ser planeada e feita por cirurgiões pediátricos, cujo papel inclui o seguimento da simetria torácica, das costelas e do esterno a longo prazo (R13.80–R13.81) [10]. A avaliação precoce otimiza o tratamento e tem vantagens psicológicas (R8.44), e o tratamento combinado, torácico e plástico, reduz o número de procedimentos (R8.46) [10]. A ligação estreita com associações nacionais e internacionais de doentes é também uma recomendação forte (R14.87) [10]. Num inquérito italiano, os doentes diagnosticados fora da sua região tinham maior probabilidade de diagnóstico tardio (razão de probabilidades, OR, 4,10; intervalo de confiança a 95%, IC95%, 1,10–18,05) e de renúncia ao tratamento (OR 11,59; IC95% 2,46–84,32), e residir fora das duas regiões com percurso diagnóstico-terapêutico próprio associava-se ao diagnóstico fora da região (OR 8,17; IC95% 1,69–60,72) [17].

7.3. Cirurgia da mão

O tratamento da mão começa pelo exame obrigatório de todo o membro superior, incluindo ombro e cotovelo (R9.47), e pelo planeamento adaptado ao tipo de deformidade segundo a classificação de Catena (R9.48, R9.53) [10]. Os tipos I e II não precisam de cirurgia; os tipos III e, sobretudo, IV e V têm indicação cirúrgica (R9.54) [10].

Fonte: consenso italiano, Tabela 9 [10].

Os enxertos de pele, quando necessários, colhem-se na face volar do punho ou na virilha, sob penso oclusivo; o texto do consenso admite o primeiro penso entre as 2 e as 3 semanas, ao passo que a recomendação R9.59 fixa as 3 semanas, e o penso é antecipado se houver infeção, exsudado ou cuidados insuficientes [10]. A transferência falângica livre não microvascular é usada quando existe falange proximal, para aumentar o comprimento do raio; a transferência microvascular de um dedo do pé é a única opção na mão peromélica ou na amputação metacárpica congénita [10]. Os pais aceitam melhor a transferência falângica livre, apesar de o resultado funcional e estético ser inferior [10]. Mesmo com malformações graves, uma educação adequada permite adquirir competências manuais [10].

7.4. Parede torácica: indicações e tempo

A cirurgia torácica nem sempre é necessária. As indicações são as anomalias graves da parede anterior (pectus excavatum, carinatum ou ambos) e das costelas (agenesia costal), por razões estéticas ou funcionais, estas últimas a respiração paradoxal por agenesia costal significativa e a compressão cardíaca ou pulmonar por pectus excavatum [10, 35]. Os sintomas respiratórios são incomuns, e a falta de proteção por agenesia costal não indica por si só uma toracoplastia na infância (R8.38, forte, 57,1%); os autores do consenso não encontraram relatos de complicações traumáticas atribuíveis à agenesia costal na SP [10]. Em geral, não é necessário operar antes dos 12–13 anos, e a idade preferida para a reconstrução torácica é 14–15 anos; devem evitar-se materiais não reabsorvíveis antes dos 12 anos (R8.39, modesta, 80%) [10]. Nos pectus excavatum e carinatum, a decisão é individual, e sem sintomas respiratórios a intervenção deve adiar-se pelo menos até ao início da adolescência, perto do fim do crescimento da parede torácica (R8.41, forte, 57,1%) [10]. Uma revisão de 2024 resume a estratégia: nas formas ligeiras, reparação num só tempo depois da maturidade; nas deformidades graves da criança, dois tempos, com a caixa torácica corrigida mais cedo [35]. O baixo acordo das recomendações R8.38 e R8.41 mostra que o momento da cirurgia torácica é o ponto menos consensual entre os peritos. A experiência de Génova explica a mudança de prática: a toracoplastia era proposta antes aos 1–2 anos, para proteger as vísceras quando a criança começava a andar, mas a transferência de costelas deu maus resultados porque a costela transferida tendia a ser reabsorvida, e as redes reabsorvíveis davam uma proteção que desaparecia com a reabsorção; os doentes operados cedo pelo cirurgião pediátrico e depois pelo cirurgião plástico ficavam com cicatrizes múltiplas, e os autores não encontraram relatos de traumatismo visceral na SP, pelo que abandonaram a cirurgia precoce [18]. A exceção é a insuficiência respiratória: um recém-nascido com agenesia da 4.ª à 9.ª costela que não pôde ser desmamado da ventilação após correção de uma coartação da aorta recebeu próteses reabsorvíveis nos primeiros meses, traqueostomia e, com 1 ano, costelas de titânio, e crescia sem outros tratamentos aos 4 anos de seguimento [18].

7.5. Tratamento conservador da parede torácica

Nas crianças com parede torácica complacente, o consenso considera o vacuum bell (ventosa de pressão negativa para o pectus excavatum), a ortótese FMF (Freire Martinez Ferro) e o colete de compressão para o pectus carinatum ferramentas promissoras (R8.40, forte, 100%) [10]. Na série de adolescentes de Génova, 6 doentes com carinatum usaram colete compressivo e 2 com excavatum usaram vacuum bell; 7 dos 8 desceram de categoria TBN (de T4 para T3 ou de T2 para T1) e 4 não precisaram de outra cirurgia costal [16]. Em 2018 o mesmo grupo começara a usar a compressão dinâmica ou outros coletes na rotação esternal com carinatum contralateral e o vacuum bell nas depressões assimétricas da grelha, só em tórax maleáveis e ainda sem resultados publicáveis [18].

7.6. Técnicas cirúrgicas torácicas

A compressão cardíaca ou pulmonar por pectus excavatum trata-se com barra metálica retroesternal pela técnica minimamente invasiva de Nuss (MIRPE, minimally invasive repair of pectus excavatum); uma parede anterior assimétrica sem compressão corrige-se por ressecção de cartilagem ou osteotomia (esternocondroplastia) [10, 16]. Na agenesia costal, a cirurgia visa proteger os órgãos torácicos, abolir a respiração paradoxal e estabilizar o pulmão e a grelha [10]. O consenso usa uma rede de politetrafluoroetileno expandido (Gore-Tex) quando faltam uma ou duas costelas e uma prótese metálica a partir de três costelas, coberta com Gore-Tex para evitar a erosão cutânea; próteses metálicas personalizadas impressas em 3D têm sido implantadas nos últimos anos (R8.45, forte, 100%) [10]. A correção da anomalia torácica grave deve preceder a reconstrução mamária ou peitoral, ou ser feita em simultâneo com o primeiro tempo plástico [10]. Em Génova, a toracoplastia com implantes não reabsorvíveis (rede Gore-Tex e barras de titânio) faz-se a partir dos 13–14 anos, numa sessão multidisciplinar: o cirurgião pediátrico estabiliza a grelha com barras entre as costelas agenésicas e o esterno, desenhadas por impressão 3D a partir da imagem em espelho do lado contralateral, cobre-as com Gore-Tex, corrige no mesmo tempo a rotação esternal, o carinatum ou a proeminência assimétrica das cartilagens, e o cirurgião plástico coloca o expansor [18]. Os autores aplicaram a técnica de Nuss em 3 doentes com SP, com uma barra deslocada que teve de ser reposicionada; a assimetria do tórax é um fator de risco de deslocação e exige estabilização cuidadosa, e a barra fica 2 a 3 anos, podendo a reconstrução plástica começar no mesmo tempo da sua remoção, conforme o estádio de Tanner e a avaliação psicológica. Na associação com a anomalia esternal de Currarino-Silverman, a correção é aberta, por incisão transversal pequena, com ressecção das cartilagens anómalas (habitualmente duas ou três de cada lado), osteotomia esternal em cunha se necessária, barra de Nuss se a parte inferior do esterno comprimir o coração e preenchimento de uma depressão xifoideia ligeira com fragmentos das cartilagens removidas [18]. O pectus significativo, distinto das formas ligeiras e assintomáticas frequentes, surgiu em 25% da série, e as suas indicações cirúrgicas não diferem das dos doentes sem SP (sintomas e índices torácicos) [18].

Na série de Génova de 52 adolescentes (2016–2023), a cirurgia torácica foi indicada em 4 de 10 doentes T2, 1 de 2 T3 e 9 de 15 T4, e nunca em T1 [16]. Dos 17 doentes com aplasia costal, 12 fizeram toracoplastia: Gore-Tex isolado em 5 defeitos menores, placas ou barras metálicas em 3 e prótese de titânio personalizada em 4, sempre cobertas com Gore-Tex; 3 doentes fizeram MIRPE (dois com duas barras), com remoção da barra em média três anos depois, e a esternocondroplastia, com ressecção de uma a três cartilagens, foi feita em 13 ou 14 doentes (o texto e a tabela do artigo divergem) [16]. A toracoplastia e a colocação do expansor mamário decorreram na mesma sessão em 11 doentes, e 90% foram reclassificados como T1 depois da toracoplastia [16]. As regras propostas pelos autores são: T1 nunca precisa de toracoplastia; T2 e T3 podem beneficiar; T4 requer toracoplastia [16]. A translocação de costelas contralaterais foi abandonada pela lesão da zona dadora [16]. Outras técnicas descritas são as de Ravitch, Nuss e Fonkalsrud, a rede Marlex com prótese e grande dorsal (Urschel), a prótese de metilmetacrilato entre duas redes (rígida e com risco de infeção), as barras de titânio com politetrafluoroetileno expandido, o implante de titânio personalizado depois da maturidade esquelética e, em crianças pequenas, a prótese costal vertical expansível de titânio (VEPTR) [35].

7.7. Reconstrução mamária e peitoral: princípios e tempo

A reconstrução dos tecidos moles tem sobretudo valor estético e de qualidade de vida, e o percurso pode iniciar-se na puberdade, com classificação pela TBN; as consultas de cirurgia plástica no período neonatal ou pré-puberal servem para informar e tranquilizar [10]. O plano deve ser o menos invasivo e debilitante possível (R10.60, forte, 90%) [10]. Num estudo com 58 doentes e 50 controlos avaliados pelo Body Uneasiness Test, os doentes tinham mais mal-estar corporal em todas as subescalas; entre os menores de 20 anos, os não operados eram os mais afetados, e os operados tinham pontuações semelhantes às dos controlos, o que levou os autores a propor o planeamento cirúrgico durante o crescimento com técnicas pouco invasivas [55]. Na série de Génova, todas as raparigas foram tratadas em estádio de Tanner IV e pelo menos dois anos depois da menarca, e os autores consideram a adolescência o período preferido, por a imagem corporal e a qualidade de vida serem melhores quando a reconstrução começa antes dos 18 anos [16]. A reconstrução dos tecidos moles não é definitiva, porque a mama, o músculo e a gordura mudam com a idade, a gravidez e os hábitos, e o doente deve ser informado da necessidade de retoques ao longo da vida (R14.85) [10].

Fonte: consenso italiano, Tabela 10 [10].

7.8. Algoritmo TBN do Istituto Gaslini

O algoritmo de Génova combina lipoenxerto, expansores e implantes e exclui o grande dorsal [16]. Nos defeitos T1, B e N, usa lipoenxerto, expansores e implantes mamários ou peitorais, e nos homens uma prótese peitoral personalizada desenhada em 3D; expansores e implantes ficam em posição subcutânea, por falta de músculo peitoral, e o expansor é muitas vezes colocado no quadrante superomedial, em posição oblíqua, para depois deslocar o CAM no sentido inferior [16]. Todos os doentes N2 precisaram de expansor antes da reconstrução definitiva; 37 dos 39 doentes N2 passaram a N1 sem mastopexia contralateral, cada um mantendo o seu próprio CAM [16]. A descrição de 2018 explica a sequência: o primeiro tempo é em regra um expansor, porque o tecido subcutâneo é escasso e o mamilo está muitas vezes deslocado (N2, N3); nos doentes T1N1 a expansão pode ser dispensada e a reconstrução faz-se logo com implante; nos restantes, a expansão é lenta, para evitar complicações cutâneas, e dura pelo menos 6 meses, com lipoenxertos sempre que possível; o último tempo substitui o expansor por um implante mamário ou peitoral, e o lipoenxerto pode repetir-se. Quando o tecido adiposo é insuficiente, sobretudo com ausência total do grande peitoral, pode considerar-se um retalho de omento para cobrir a prótese e dar uma prega axilar mais natural. Os autores recomendam começar no início da adolescência, para que a imagem corporal estabilize ao longo do percurso [18]. O lipoenxerto é usado antes, durante e depois do expansor ou do implante, para melhorar o trofismo cutâneo, o volume, a prega axilar, os defeitos residuais, o perfil do implante e a contratura capsular; nos três rapazes T1 em que foi a técnica isolada, foram precisas em média duas sessões [16].

Fonte: Romanini 2024, Tabelas 5 e 6 [16].

Com seguimento médio de 5,9 anos (3,3–7,6), houve cinco complicações precoces (um pneumotórax pós-toracoplastia drenado, dois hematomas, uma trombose venosa profunda e uma deiscência tratada com terapia de pressão negativa) e oito tardias (duas contraturas capsulares, uma simastia e cinco quistos gordos subcutâneos), sem complicações major; a satisfação média passou de 3,5 para 8,5 numa escala de 1 a 10 [16]. As limitações são a avaliação pós-operatória só clínica e a medição da satisfação por uma escala simples [16]. Os autores alertam para a simastia iatrogénica nas mulheres [16].

A técnica de lipoenxerto descrita pelo grupo é a «húmida», com infiltração de uma solução de Klein modificada (1 mg de adrenalina, 10 mEq de bicarbonato de sódio, 200 mg de cloridrato de mepivacaína e 50 mg de ropivacaína em 500 mL de cloreto de sódio a 0,9%), colheita manual com cânula de 3 mm 20 minutos depois, separação por gravidade durante 20 minutos e injeção com seringas de 3 mL; as zonas dadoras são o abdómen e as coxas, e o volume por sessão variou entre 30 e 240 mL [16]. É o protocolo de um centro e não uma norma.

Em 2026, o mesmo grupo publicou um protocolo de expansão cutânea centrada no mamilo, com expansores anatómicos de posicionamento personalizado, em 24 mulheres operadas entre 2012 e 2023: a distância entre a fúrcula esternal e o mamilo do lado afetado passou de 16,04 ± 1,47 para 19,10 ± 1,32 cm, e a distância entre a linha medioesternal e o mamilo de 8,77 ± 1,20 para 11,06 ± 0,98 cm; um IMC mais alto associou-se a maior assimetria residual, numa análise exploratória [76].

7.9. Retalhos autólogos e divergência sobre o grande dorsal

O grupo de Salzburgo operou 22 doentes com mais de 15 anos (16 mulheres; idade média na primeira cirurgia 28,1 anos) entre 2011 e 2020: retalhos livres microcirúrgicos em 9 (perfurante da artéria epigástrica inferior profunda, DIEP, em 3; retalho transverso miocutâneo do gracilis, TMG, em 6), grande dorsal pediculado em 2, implantes em 9 e lipoenxerto isolado em 2 homens; 77,3% fizeram pelo menos um lipoenxerto, com média de 1,7 sessões e volume médio de 205 mL [51]. A taxa global de complicações foi de 45,5%, com cinco complicações major: um hematoma mamário, um hematoma da zona dadora, duas necroses de retalho (ambas DIEP) e uma celulite com abcesso [51]. Entre os doentes com implantes prévios, a remoção deveu-se a contratura capsular em 6 de 9, rotura em 1 e insatisfação com a forma em 2 [51]. O algoritmo proposto é diferente para cada sexo: nos homens, lipoenxerto na deformidade ligeira e retalho miocutâneo (grande dorsal ou TMG, este último inervado como substituto funcional) nas formas mais acentuadas; nas mulheres, implantes com ou sem lipoenxerto na deformidade ligeira e, nas graves, DIEP se o IMC for alto ou TMG nas doentes magras ou atléticas [51].

O grande dorsal é o ponto de maior divergência entre centros. O consenso restringe as transposições musculares a casos selecionados e à idade adulta (R10.65–R10.66), e o grupo de Génova exclui o grande dorsal do seu algoritmo porque pode estar ausente ou hipoplásico na SP, não corrige os defeitos esqueléticos, cria um défice muscular num ombro saudável em crescimento, não substitui a função do peitoral e pode atrofiar [10, 16]. Em sentido oposto, a série turca usou a transferência do grande dorsal em 6 doentes para simetria e estabilização da parede, e a revisão sistemática de 2025 mostra que os retalhos, sobretudo de grande dorsal, foram a técnica mais publicada (60,3% dos casos) [15, 75]. Nessa revisão, os expansores foram usados em 22,5% (todos em mulheres, 80,8% delas com implante final), o retalho isolado foi a opção mais comum nos homens (41,7%) e a abordagem híbrida, retalho com implante, nas mulheres (34,2%) [75]. Antes de propor uma transposição do grande dorsal deve confirmar-se a sua presença e função, porque o músculo pode faltar na SP [1, 10]. Em 2018 o grupo de Génova já tinha abandonado o grande dorsal, até então tido como técnica de referência para a reconstrução da mama e da prega axilar na SP, invocando a morbilidade da zona dadora (fraqueza do ombro com limitação funcional, atrofia secundária do retalho, resultado estético pobre) e o desenvolvimento muitas vezes insuficiente do músculo nestes doentes [18].

7.10. Implantes personalizados e vigilância dos implantes

Implantes de elastómero de silicone personalizados, desenhados por computador a partir de TC, foram usados num centro irlandês em três doentes entre 2023 e 2024, com morbilidade mínima e um reposicionamento [77]. O grupo de Salzburgo desaconselha combinar o grande dorsal com implantes personalizados nos homens, pela necessidade de trocar os implantes, aproximadamente a cada década, e pela fibrose capsular [51]. Os implantes texturizados associam-se a risco de linfoma anaplásico de grandes células associado a implante mamário (BIA-ALCL), o que justifica exame clínico periódico, tal como para a contratura capsular [10]. O seguimento é anual depois de cirurgia com implante mamário ou peitoral, com exame clínico e ecografia (R14.84, forte, 100%) [10, 16]. O lipoenxerto não interfere com a vigilância ecográfica da mama [35].

7.11. Reabilitação

Fonte: consenso italiano, Tabela 11 (a numeração original não inclui R11.71) [10].

Cada intervenção deve ser seguida de um plano de reabilitação, e a fisioterapia está indicada nos casos complexos [10]. O estudo cinemático do ombro, que mostrou instabilidade posterior e alterações do ritmo escapular no lado afetado, sustenta a avaliação da dinâmica escapular recomendada pelo consenso [52].

7.12. Apoio psicológico

Não há literatura específica sobre apoio psicológico na SP, e as recomendações do consenso são boas práticas [10]. O apoio começa nos pais, no momento do diagnóstico, para a vinculação e a parentalidade, e passa depois para o doente, para os sentimentos de inadequação e a socialização (R12.75–R12.76) [10]. A avaliação psicológica deve preceder qualquer reconstrução torácica ou mamária (R12.74), e no adolescente e no adulto serve para assegurar uma decisão autodeterminada, com expectativas realistas, e não tomada apenas por conselho médico (R12.77–R12.78) [10]. O psicólogo é um recurso de toda a equipa, incluindo na comunicação do diagnóstico (R12.79, forte) [10]. No inquérito italiano, quase metade dos participantes sofreu consequências das dificuldades diagnósticas, 35,1% de natureza psicológica [17]. Num estudo qualitativo britânico de 2026 com pessoas a quem foi oferecida cirurgia torácica, os temas dominantes foram a autoestima e a imagem corporal, incluindo pressões de género e a falta de apoio psicológico, a sensação de ser «medicamente diferente» e tratado como caso de estudo, a inconsistência dos cuidados ao longo do tempo e a perspetiva de «uma vida de cirurgias»; os autores pedem um percurso individualizado e com apoio psicológico [78].

7.13. Anestesia e período perioperatório

O consenso de 2020 não aborda a anestesia, e a informação disponível provém de um relato de caso com revisão da literatura e de uma revisão narrativa [28, 35]. Até maio de 2017, a pesquisa bibliográfica encontrou apenas quatro artigos sobre anestesia na SP, com três doentes entre os 8 meses e os 23 anos [28]. O caso descrito é o de um rapaz de 5 anos e 7 meses, com 23 kg, defeito cartilagíneo esternocostal direito de cerca de 4 × 4 cm, ausência do grande e do pequeno peitoral e do grande dorsal, respiração paradoxal só na inspiração profunda e pulsação cardíaca visível pelo defeito, submetido a correção de Nuss assistida por toracoscopia [28]. A anestesia foi geral, com anestesia intravenosa total e ventilação controlada por pressão, e com bloqueio paravertebral torácico bilateral ecoguiado em T4–T5 com ropivacaína; durante a passagem do introdutor surgiram depressão grave do segmento ST, queda do dióxido de carbono expirado de 34 para 28 mmHg e bradicardia de 110 para 40 batimentos por minuto por compressão cardíaca, que reverteram com a retirada do instrumento, a posição de Trendelenburg, fluidos e fármacos vasoativos [28]. O artigo descreve a dose do bloqueio de forma diferente no relato (ropivacaína a 0,2%, 10 mL por lado) e na discussão (ropivacaína a 0,25%, 0,5 mL/kg, com adrenalina 1:200 000), e essas doses não constituem uma recomendação para a SP [28].

As precauções propostas por estes autores são: radiografia e TC pré-operatórias; provas de função respiratória e gasimetria se houver respiração restritiva ou paradoxal; ecocardiograma, pela possibilidade de dextrocardia; Doppler das artérias subclávias e, se o vaso do lado afetado for pequeno ou de fluxo baixo, medição da pressão arterial e colocação da linha arterial no membro contralateral; cateter venoso central e linha arterial na correção de Nuss, porque o hemitórax direito é menor e o introdutor entra por esse lado; ventilação controlada com pressão positiva, porque a respiração espontânea pode agravar a respiração paradoxal e levar a colapso cardiopulmonar; e analgesia regional preferida, atendendo a que o pulmão homolateral pode ser hipoplásico e predispor a depressão respiratória pós-operatória [28, 35]. A analgesia epidural torácica é usada na correção de Nuss, mas as anomalias vertebrais podem aumentar o risco; o bloqueio paravertebral bilateral em dose única é a alternativa descrita [28, 35].

Gui e colaboradores, seguidos por uma revisão de 2024, consideram o suxametónio (succinilcolina) e os anestésicos inalatórios contraindicados na SP, pelo risco de hipertermia maligna [28, 35]. Esta posição assenta numa carta de 1999 sobre o risco do suxametónio em crianças com doenças musculoesqueléticas e numa sobreposição especulativa de loci cromossómicos; os próprios autores reconhecem que não há na literatura nenhum doente com SP que tenha tido hipertermia maligna [28]. Trata-se de uma precaução por analogia, e não de um risco documentado. A situação é diferente quando o diagnóstico diferencial inclui uma miopatia congénita por STAC3, em que a suscetibilidade a hipertermia maligna é genética e está documentada [47]; nos fenótipos com fraqueza muscular ou facial, a confirmação do diagnóstico antes da anestesia tem consequências práticas.

7.14. Terapêutica farmacológica e situação regulamentar

Não há fármacos dirigidos à SP, nem pedidos de autorização ou pareceres do Comité dos Medicamentos para Uso Humano (CHMP) encontrados para esta condição; a pesquisa no ClinicalTrials.gov em outubro de 2026 não identificou ensaios de fármacos [79]. Uma pesquisa negativa nesse registo não prova a inexistência de estudos noutros registos. Os fármacos usados no doente com SP são os da anestesia, da analgesia perioperatória e das complicações cirúrgicas, nas doses habituais para a idade e a indicação; não existe dose específica da SP a extrapolar.

Fontes: ClinicalTrials.gov; consenso italiano; séries cirúrgicas [10, 16, 77, 79].

7.15. Ensaios e estudos de intervenção

As séries não são comparáveis entre si: diferem na idade (adolescentes em Génova, adultos em Salzburgo), na gravidade, nas técnicas e na definição de complicação, e nenhuma tem grupo de controlo. A taxa de complicações de 45,5% em Salzburgo inclui retalhos microcirúrgicos em adultos e não pode ser comparada diretamente com a ausência de complicações major numa série pediátrica de expansores e implantes. Não há ensaios negativos publicados, nem ensaios suspensos ou retirados encontrados no ClinicalTrials.gov [79].

7.16. Novidades dos últimos 12 meses

As publicações entre o fim de 2025 e outubro de 2026 são observacionais (nível IV) ou relatos de caso: o protocolo de expansão centrada no mamilo de Génova [76]; a série irlandesa de implantes de silicone personalizados [77]; o estudo qualitativo britânico sobre a experiência da cirurgia torácica [78]; um caso de deficiência transversa do membro superior que questiona a hipótese vascular num único ponto [38]; um diagnóstico de SP aos 62 anos por insuficiência respiratória [56]; e um caso de deteção fetal por hipoplasia costal com protrusão diafragmática [57]. Em 2025 foram publicados a revisão sistemática das técnicas reconstrutivas, o estudo cinemático do ombro, o primeiro caso de toracomelia e a associação a cefalocelo atrésico [52–54, 75]. Não houve atualização do consenso de 2020 até outubro de 2026 [10].

7.17. Gravidez, lactação e transição

As fontes consultadas não descrevem a evolução da gravidez nem a amamentação em mulheres com SP, incluindo a capacidade de lactação da mama hipoplásica. A gravidez altera o volume e a forma da mama reconstruída, o que pode exigir correções posteriores [10, 51]. A preservação da mama contralateral, sobretudo em jovens nulíparas, é uma recomendação do consenso (R10.63) [10]. Nas mulheres com agenesia costal extensa, a função respiratória deve ser conhecida antes de uma gravidez, à luz do caso de insuficiência respiratória tardia descrito em 2026 [56]. A transição para os cuidados de adultos coincide com o período de reconstrução: a correção da sindactilia recidivada faz-se na adolescência, a reconstrução torácica entre os 14 e os 15 anos e as transposições musculares só depois do desenvolvimento psicofísico completo, pelo que o percurso deve manter a continuidade entre a cirurgia pediátrica e a de adultos [10]. O estudo qualitativo britânico identificou a inconsistência dos cuidados ao longo do tempo como uma das queixas principais [78].

7.18. Recomendações e divergências entre fontes

8. Opções Reprodutivas e Aconselhamento Familiar

8.1. Princípios

O aconselhamento genético é recomendado em todos os casos (R7.37, GCP, 100%) [10]. A SP deve ser apresentada como uma perturbação em regra esporádica, com recorrência familiar excecional, e o aconselhamento deve ser tranquilizador nas famílias com um filho afetado e nos adultos afetados sem história familiar (R7.33, forte, 100%) [10]. A informação a transmitir inclui que os mecanismos são desconhecidos, que a maioria dos casos é isolada, que a recorrência familiar é inferior a 10% e mais frequente no sexo masculino, e que rearranjos genómicos não recorrentes foram ocasionalmente associados [10]. Na série de Génova de 2018, entre os 213 doentes com informação familiar, 89,2% eram esporádicos, 3,8% tinham outro familiar com SP e 7% tinham familiares com anomalias torácicas ou do membro superior sem SP completa; os autores aconselham informar que o risco de um afetado ter um filho com SP é superior ao da população geral e que, mesmo nas famílias com vários afetados, a apresentação clínica é variável e imprevisível, e não recomendam o cariótipo nem o array-CGH de rotina, que reservam aos casos mais complexos [18]. A comunicação deve sublinhar que a SP é uma anomalia congénita não progressiva, sem perturbação do desenvolvimento psicomotor (R6.28), e que, sem malformação torácica grave, a sobrevivência é comparável à da população geral (R6.29) [10]. O diagnóstico deve ser comunicado aos dois pais, de forma gradual e adaptada, com um psicólogo presente ou com indicação de apoio psicológico externo (R6.31), e com os contactos de cirurgiões e de associações de doentes (R6.32) [10].

8.2. Exame dos familiares

Antes de estimar o risco, os pais e os irmãos devem ser examinados para excluir formas ligeiras não diagnosticadas, porque a expressividade intrafamiliar é muito variável e alguns familiares têm apenas simbraquidactilia, assimetria mamária ou um defeito peitoral isolado [9, 10, 14]. A ecografia peitoral dos pais é útil quando o exame clínico é duvidoso; na série de CNV de Génova, os pais com suspeita de forma ligeira tiveram ecografia normal [7]. Para a deteção de portadores em condições dominantes com penetrância incompleta, a Oxford Desk Reference recomenda examinar as mãos e os pés dos pais [33].

8.3. Riscos de recorrência por cenário

Os riscos de 25% e de até 50% são os dos modelos mendelianos admitidos pelo consenso, e não frequências observadas em coortes de famílias com SP [10]. Nas famílias com vários afetados, o primeiro passo é rever o diagnóstico clínico; se for confirmado, consideram-se padrões mendelianos específicos ou a herança multifatorial (R7.34, forte, 87,5%) [10].

8.4. Mosaicismo e casos de novo

Os casos esporádicos podem, em parte, explicar-se por eventos de novo, e o mosaicismo somático é uma das hipóteses que conciliam a assimetria do fenótipo com uma causa genética [10]. A deleção 11q12.3 de novo nas gémeas monozigóticas chilenas é o exemplo melhor documentado de um evento genético de novo associado a SP, mas não define um risco de recorrência aplicável a outras famílias [31]. Nenhuma das fontes consultadas descreve mosaicismo germinativo comprovado na SP.

8.5. Fatores modificáveis

O tabagismo durante a gravidez associou-se a um risco cerca de duas vezes superior em dois programas de vigilância, e a sua cessação é uma recomendação geral de saúde que este dado reforça [39]. O uso de misoprostol, cocaína e outros agentes disruptivos e os procedimentos invasivos no primeiro trimestre associam-se a defeitos por disrupção vascular, incluindo os do espetro Möbius e oromandibular-membros, e devem ser referidos no aconselhamento pré-concecional [33, 40, 73].

8.6. Diagnóstico pré-natal e pré-implantação

Como não há gene conhecido, não existe teste molecular pré-natal ou pré-implantação para a SP, e o aconselhamento faz-se sem suporte laboratorial (R7.35) [10]. A ecografia morfológica pode detetar as formas com anomalias ósseas graves das mãos ou da grelha costal, mas falha a maioria dos casos; quando os pais são afetados, o consenso não recomenda exames radiológicos adicionais in utero (R3.12) [10]. Os dedos raramente se visualizam com clareza antes das 20 semanas [33]. O diagnóstico pré-implantação só é aplicável quando a família tem um diagnóstico alternativo com variante patogénica identificada. A associação italiana de doentes oferece consulta genética pré-concecional [22].

8.7. Aconselhamento de menores e de adultos

O estudo genético de menores assintomáticos não tem utilidade na SP, porque não existe teste preditivo. Na adolescência, a informação deve dirigir-se também ao próprio doente, que participa nas decisões sobre a cirurgia com apoio psicológico (R12.77) [10]. O adulto com SP isolada que pergunta pelo risco para os filhos deve ser informado de que, na única série populacional que estudou a descendência, nenhum dos 24 filhos de 8 adultos afetados tinha SP [13].

9. Considerações Especiais: Diversidade Populacional e Epidemiologia

9.1. Estimativas de frequência e o que medem

As estimativas de frequência da SP variam entre 1/7 000 e 1/100 000 nascimentos, e essa amplitude reflete sobretudo diferenças de definição, de método de verificação e de gravidade dos casos incluídos [17, 35, 51]. Os estudos com metodologia descrita são poucos e antigos.

Os registos de base populacional detetam sobretudo as formas com anomalia da mão ou deformidade torácica visível ao nascer; as formas mínimas, só com defeito peitoral, são muitas vezes diagnosticadas na adolescência ou na idade adulta e escapam aos registos de anomalias congénitas, o que leva os autores a considerar a frequência subestimada [17, 35]. Não se pode usar uma série de centro de referência como estimativa de prevalência nacional, nem converter a estimativa canadiana de 1977 numa prevalência atual de outra população.

9.2. Sexo e lateralidade

O predomínio masculino é consistente: razão de 3:1 nos tratados, 27:17 na série canadiana, 76:44 na série italiana de CNV e de 2:1 a 3:1 nas revisões [7, 13, 14, 31]. No inquérito italiano a doentes e cuidadores, 56% dos participantes eram do sexo feminino, provavelmente por viés de participação e pelo peso da assimetria mamária na procura de cuidados [17]. O lado direito predomina: 75% nos tratados, 59% na série de 120 doentes italianos, 55,7% na série turca de 113 (com 7% bilaterais) e 71% na série de adolescentes de 2024 [7, 14–16]. Nas famílias com recorrência verdadeira, o lado esquerdo foi mais frequente (62,5%), com predomínio masculino de 87,5% [9].

9.3. Populações e regiões

As séries clínicas de maior dimensão provêm de Itália (Génova e centros associados), da Turquia, do Canadá e da Áustria, e os dados de famílias com recorrência e de CNV são quase exclusivamente italianos [7, 9, 13, 15, 51]. Não há populações fundadoras descritas nem diferenças de frequência entre grupos étnicos documentadas nas fontes consultadas. Nos Estados Unidos, as fontes consultadas não incluem estudos populacionais de frequência. Para Portugal, as fontes consultadas não fornecem dados de frequência nem séries clínicas. Para o Brasil, existe o estudo clínico, genealógico e dermatoglífico de Freire-Maia e colaboradores, publicado em 1973 e citado pelas séries italianas como fonte de estimativas de incidência, cujos números não foram lidos diretamente [7]. O livro brasileiro de síndromes genéticas documenta a sequência de Möbius, com a qual a SP se sobrepõe, no contexto do uso de misoprostol como abortivo, e indica para Möbius uma frequência de 1/250 000 nascidos vivos [73].

9.4. Fatores de risco populacionais

O tabagismo materno duplicou aproximadamente o risco nos programas húngaro e espanhol [39]. A idade paterna média dos doentes da Colúmbia Britânica era superior à da população [13]. Os defeitos de redução de membros em geral têm prevalência mínima de cerca de 5,6/10 000 nados-vivos, são mais frequentes nos extremos da idade materna e quinze vezes mais frequentes quando houve hemorragia no primeiro trimestre; nos gémeos, a prevalência de anomalias de membros é de 40/10 000 e nos trigémeos de 60/10 000, números que se referem ao conjunto dos defeitos de membros e não à SP [33].

9.5. Populações especiais

Nas mulheres, a SP tem consequências próprias: a assimetria mamária domina a procura de cuidados a partir da puberdade, as reconstruções têm de acompanhar as mudanças da gravidez e do peso, e os casos de cancro da mama publicados ocorreram no lado afetado, com tratamento cirúrgico e radioterápico mais difícil [35, 51]. Nos homens, o defeito peitoral é o principal problema estético, e as opções incluem o lipoenxerto, as próteses peitorais personalizadas e os retalhos musculares inervados [16, 51]. As pessoas diagnosticadas tardiamente, na adolescência ou na idade adulta, beneficiam de avaliação psicodiagnóstica para excluir expectativas irrealistas [10]. O acesso aos cuidados depende da distância aos centros de referência: em Itália, apenas a Ligúria e a Lombardia tinham um percurso diagnóstico-terapêutico específico à data do inquérito, e 88% dos doentes diagnosticados fora da sua região renunciaram a consultas ou tratamentos por custos ou dificuldades de organização [17]. Depois do inquérito, foram criados centros de referência na Apúlia e na Emília-Romanha [17].

9.6. Redes europeias de referência e associações de doentes

O consenso de 2020 foi desenvolvido no âmbito da ERN-BOND, a rede europeia de referência para doenças ósseas raras, e a ERN ITHACA, rede para malformações congénitas e deficiência intelectual rara, inclui publicações sobre a SP [10, 21]. Nenhuma das fontes consultadas mostra uma lista oficial de doenças de uma ERN que inclua expressamente a SP, pelo que as duas redes devem ser entendidas como as pertinentes para encaminhamento, e não como cobertura formal. A Associazione Italiana Sindrome di Poland (AISP), fundada em Génova por pais e doentes, promoveu o consenso, mantém um registo de doentes descrito pelos autores como o primeiro registo de SP, um serviço de acolhimento e consulta social e consulta genética pré-concecional, e organiza o congresso «UNICInsieme» em Nápoles a 7 e 8 de novembro de 2026 (https://www.sindromedipoland.org/) [10, 22]. No inquérito italiano, 91,2% dos participantes consideraram a AISP útil [17]. No Reino Unido, a PIP-UK Poland Syndrome Support and Network, criada em 2011 e inspirada no modelo da AISP, presta apoio individual e programas para adultos e mulheres (https://pip-uk.org) [23]; as organizações britânicas Reach e STEPS apoiam pessoas com diferenças dos membros superiores e inferiores [33]. As fontes consultadas não identificam associações específicas em Portugal ou no Brasil.

10. Caso Clínico Ilustrativo

10.1. Gémeas monozigóticas concordantes com deleção 11q12.3 de novo

Vaccari e colaboradores descreveram em 2014 duas gémeas monozigóticas, filhas de pais saudáveis e não consanguíneos de Santiago do Chile [31]. Não houve exposição a fármacos, álcool ou infeções durante a gravidez, mas a mãe foi internada três vezes por ameaça de aborto. As gémeas nasceram de termo, por parto espontâneo, com 2,500 kg (percentil 5) e 2,000 kg (abaixo do percentil 3), e com 45 cm e 40 cm de comprimento; a segunda gémea teve asfixia grave ao nascer. O crescimento e o desenvolvimento psicomotor foram normais. Segundo os pais, a anomalia torácica tornou-se bem visível por volta dos 10 anos [31].

A primeira gémea foi operada aos 4 anos a um quisto do canal tireoglosso, achado não descrito antes na SP, e teve uma escoliose ligeira aos 12 anos, sem indicação cirúrgica. A segunda gémea tinha uma escoliose congénita grave por hemivértebra em T4 e vértebras em borboleta em T5–T6, operada aos 13 anos. Ambas tinham uma anomalia torácica direita, com assimetria mamária, depressão da parede anterior por hipoplasia do peitoral, mamilo em posição cranial e aréola hipoplásica. A segunda gémea tinha ainda uma hipoplasia ligeira da mão direita (16,8 cm, contra 17,7 cm à esquerda), sem dismorfias; as mãos da primeira eram simétricas. O ecocardiograma e a ecografia abdominal foram normais, e as radiografias não mostraram outras anomalias esqueléticas. Os pais e os dois irmãos não tinham sinais de SP ao exame clínico [31].

Aos 17 anos, ambas foram submetidas a correção cirúrgica com implante mamário ou peitoral escolhido por medição do lado contralateral. Aos 19 anos mediam 1,59 m e 1,53 m. A Figura 1 do artigo mostra o tórax das duas gémeas antes da cirurgia, com assimetria mamária, depressão da parede anterior, mamilo cranial e aréola hipoplásica à direita, e dois anos depois, com assimetria ligeira e hipoplasia peitoral ainda percetíveis, mais evidentes na primeira gémea (https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC4051386/figure/F1/) [31]. A Figura 2 mostra as mãos aos 19 anos, sem anomalias evidentes, com a ligeira hipoplasia da mão direita da segunda gémea (https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC4051386/figure/F2/) [31].

A monozigotia foi confirmada com nove marcadores microssatélites e a amelogenina. O array-CGH de 180 000 sondas identificou nas duas gémeas a deleção heterozigótica de 126 kb arr[hg19] 11q12.3(63,216,306-63,342,369)x1, ausente nos pais e nos irmãos, validada por PCR quantitativa e por perda de heterozigotia, que mostrou a origem paterna do cromossoma deletado [31]. A sequenciação dos cinco genes incluídos não mostrou variantes no alelo restante [31].

O caso ilustra vários pontos do artigo. O fenótipo é o da forma torácica e mamária, com defeito da mão mínimo ou ausente, e foi reconhecido na pré-adolescência, como acontece com muitas formas sem envolvimento ósseo da mão. A concordância em gémeas monozigóticas, com gravidade discordante (escoliose congénita e hipoplasia da mão apenas numa delas), é compatível tanto com uma contribuição genética como com fatores pós-zigóticos ou vasculares. A deleção de novo é uma observação que não estabelece um gene da SP, e os autores apresentaram-na como hipótese; uma deleção da mesma região foi depois encontrada noutro doente esporádico [7, 31]. A conduta, com avaliação cardíaca e abdominal, vigilância da coluna e reconstrução com implante no fim da adolescência, coincide com as recomendações do consenso publicado em 2020 [10].

10.2. Caso complementar: Poland–Möbius

Glass e colaboradores descreveram em 2022 um rapaz, segundo filho de pais primos em primeiro grau originários do Paquistão, nascido de termo por cesariana eletiva, sem exposição materna a fármacos ou drogas [5]. Ao nascer tinha paralisia facial direita, depois também esquerda, simbraquidactilia esquerda, deformidade da parede torácica e ausência aparente do grande peitoral e do CAM esquerdos. Uma aspiração de leite motivou 20 dias de internamento em cuidados intensivos neonatais; o ecocardiograma mostrou canal arterial patente e comunicação interauricular moderada, tratados de forma expectante; precisou de alimentação por sonda nasogástrica, tinha laringomalácia ligeira a moderada e, por refluxo persistente e nova aspiração, foi submetido a gastrostomia com fundoplicatura. A RM cerebral mostrou apenas uma anomalia venosa do desenvolvimento frontal esquerda, incidental [5]. Antes dos 12 meses tinha paralisias faciais bilaterais assimétricas, falha bilateral da abdução, ptose bilateral, ausência completa do grande peitoral e do CAM esquerdos, hipoplasia do antebraço e da mão esquerdos e simbraquidactilia com polegar e eminência tenar aceitáveis e indicador, médio e anelar hipoplásicos, com duas falanges e sindactilizados [5]. As comissuras 1.ª e 4.ª foram libertadas aos 18 meses, e a criança foi considerada candidata a reanimação facial bilateral. O estudo genético encontrou a variante de PLXND1 NM_015103.3:c.2890G>A p.(Val964Met), herdada da mãe não afetada e classificada como VUS [5, 44]. A Figura 1 do artigo mostra a paralisia facial bilateral assimétrica com esotropia convergente e ptose, a ausência do grande peitoral e do CAM esquerdos e a simbraquidactilia depois da libertação das comissuras (https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9801559/figure/Fig1/) [5]. O caso mostra como, no Poland–Möbius, a alimentação e a via aérea dominam o primeiro ano, e a libertação da 1.ª comissura aos 18 meses foi mais tardia do que os 6–12 meses que o consenso recomenda quando essa comissura está envolvida; o relato não explica a escolha [5, 10].

11. Prognóstico e Seguimento a Longo Prazo

11.1. Prognóstico

A SP é uma anomalia congénita não progressiva, e o desenvolvimento psicomotor e o crescimento são normais [10]. Sem malformação torácica grave, a sobrevivência é comparável à da população geral, e na maioria dos doentes os problemas estéticos são a única preocupação médica [3, 10, 14]. As complicações major relacionam-se com a gravidade dos defeitos torácicos e do membro superior, e os problemas estéticos podem causar sofrimento psicológico grave nos doentes e nos pais, com intensidade variável segundo o sexo e a escolaridade (R1.1–R1.2) [10]. A função da mão depende do tipo de Catena: os tipos I e II não têm limitação relevante, e nos tipos IV e V a cirurgia e a reabilitação permitem adquirir competências manuais, mesmo com malformações graves [10]. A doença tratada tem bons resultados nas séries cirúrgicas de centro de referência, com descida de categoria TBN em todos os doentes operados e aumento da satisfação de 3,5 para 8,5 em 10, mas a reconstrução mamária exige retoques ao longo da vida, e as próteses e implantes estão sujeitos a contratura capsular e a substituição [16, 51]. Nas formas com agenesia costal extensa e hipoplasia pulmonar, pode surgir insuficiência respiratória na idade adulta, como no caso diagnosticado aos 62 anos [56]. Na Poland–Möbius, o prognóstico depende sobretudo da paralisia bulbar e das dificuldades de alimentação [3, 5]. O risco oncológico não está quantificado; os casos de cancro da mama no lado afetado justificam atenção, mas não sustentam um protocolo de rastreio diferente do da população geral [35].

11.2. Seguimento

O seguimento periódico procura complicações funcionais e estéticas: anomalias dos membros, movimentos paradoxais da parede torácica, função pulmonar reduzida, fraqueza muscular e escoliose [10]. Os doentes com anomalias do membro superior são seguidos por ortopedia e cirurgia da mão até ao fim do crescimento, pela possibilidade de recidiva da sindactilia [10]. As malformações geniturinárias e cardíacas identificadas na avaliação inicial são seguidas pelas especialidades respetivas [10].

Os intervalos anuais aplicam-se só à vigilância depois de implantes ou lipoenxerto; para as restantes avaliações, o consenso recomenda seguimento periódico sem fixar a periodicidade, que deve ajustar-se à gravidade e ao crescimento [10].

12. Resumo e Considerações Finais

A síndrome, ou sequência, de Poland é uma malformação congénita unilateral definida pela agenesia ou hipoplasia do grande peitoral, sempre com envolvimento da cabeça esternocostal, a que se associam de forma variável a hipoplasia da mama, do mamilo e do tecido subcutâneo, defeitos costais e esternais, a deformidade de Sprengel e uma simbraquidactilia homolateral dos raios centrais [2, 10]. A frequência ao nascimento nos estudos de base populacional situa-se entre 1/32 000 (Canadá, década de 1970) e 1,5/100 000 (Europa, 2005–2012), com predomínio masculino e do lado direito, e as formas mínimas são subdiagnosticadas [1, 2, 13].

Não há gene estabelecido. A maioria dos casos é esporádica; 4,2% das famílias têm recorrência do defeito peitoral e 8,4% têm familiares com traços parciais, e as CNV raras encontradas são heterogéneas e na maioria herdadas de pais saudáveis [7, 9]. A hipótese de disrupção do fluxo da artéria subclávia por volta da 6.ª semana explica a associação com Möbius, Klippel-Feil e defeitos transversos dos membros, mas continua por demonstrar, e é compatível com uma predisposição genética [10, 27]. No fenótipo atípico ou complexo, sobretudo com fraqueza muscular ou facial, devem considerar-se diagnósticos alternativos com causa genética conhecida, com consequências para o risco de recorrência e para a anestesia [32, 46, 47].

O diagnóstico é clínico e confirma-se por ecografia musculoesquelética comparativa; a avaliação inicial inclui radiografia de tórax, ecocardiografia e ecografia abdominal, e a TC e a RM reservam-se ao planeamento cirúrgico [10]. Não há teste molecular de rotina nem diagnóstico pré-natal molecular, e o aconselhamento é tranquilizador nos casos isolados depois de examinados os pais [10].

O tratamento é cirúrgico, reabilitador e psicológico, num percurso multidisciplinar com momentos definidos: separação das sindactilias entre os 6 e os 24 meses, tratamento conservador do pectus na criança, cirurgia torácica a partir dos 12–13 anos e reconstrução mamária ou peitoral a partir da puberdade, com lipoenxerto, expansores e implantes, e com transposições musculares só na idade adulta [10, 16]. Os pontos de divergência entre centros são o uso do grande dorsal, o papel relativo da ecografia e da TC e o momento da cirurgia torácica [16, 35, 51]. As lacunas principais são a ausência de estudos populacionais recentes, incluindo em Portugal e no Brasil, a falta de quantificação do risco oncológico e das anomalias renais e a evidência cirúrgica limitada a séries de centro único [35, 75].

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