Perturbação do Neurodesenvolvimento Relacionada com o RNU2-2

Encefalopatia epilética e do desenvolvimento 119 (DEE119, forma dominante «ReNU2») e perturbação do neurodesenvolvimento recessiva bialélica relacionada com o RNU2-2 (forma recessiva «ReNU2»)

Atualização da literatura e da informação regulamentar: 9 de outubro de 2026.

0. Tabela de Referência Inicial

1. Introdução

1.1. Antecedentes: as doenças dos genes de snRNA

Até 2024 conheciam-se mais de 4000 genes etiológicos de doença rara, dos quais apenas 69 eram não codificantes, e só três codificavam pequenos RNA nucleares (snRNA) [2]. O RNU4ATAC e o RNU12, componentes do espliceossoma menor, que remove menos de 1% dos intrões, causam doenças autossómicas recessivas: o RNU4ATAC associa-se ao nanismo primordial microcefálico osteodisplásico tipo I (MOPD I, também designado síndrome de Taybi-Linder), à síndrome de Roifman e à síndrome de Lowry-Wood, e o RNU12 à ataxia cerebelosa de início precoce e à síndrome CDAGS, que associa craniossinostose, anomalias anais e lesões cutâneas [2, 6]. Em 2024, a descoberta de variantes de novo no RNU4-2, que codifica o snRNA U4 do espliceossoma maior, revelou uma das perturbações monogénicas do neurodesenvolvimento mais frequentes, a síndrome ReNU [2]. O espliceossoma maior processa mais de 99% dos intrões e usa cinco classes de snRNA (U1, U2, U4, U5 e U6), cada uma codificada por vários genes parálogos, o que tornou plausível que outros parálogos estivessem envolvidos em doença [2, 6].

1.2. Descoberta da forma dominante (2024–2025)

A forma dominante foi descrita em simultâneo por dois grupos britânicos. Greene e colaboradores aplicaram o método bayesiano BeviMed a 41 132 transcritos canónicos não codificantes do Ensembl (versão 104, 14 307 dos quais anotados como pseudogenes), comparando 7452 casos não aparentados e sem diagnóstico com o termo da Human Phenotype Ontology (HPO) «anomalia do neurodesenvolvimento» com 43 727 participantes sem esse termo no 100KGP do Reino Unido [2]. Só dois genes ultrapassaram uma probabilidade posterior de associação de 0,5: o RNU4-2 (cerca de 1) e o então pseudogene RNU2-2P (0,97). A associação só apareceu porque se retirou o filtro habitual de CADD (Combined Annotation Dependent Depletion) inferior a 10, uma vez que as três variantes causais tinham, na versão 1.6, valores de 7,7 (n.4G>A), 9,4 (n.35A>G) e 9,1 (n.35A>C) [2]. Os nove casos da descoberta apresentavam uma homogeneidade fenotípica superior ao acaso (P = 1,33 × 10⁻³) e a replicação em oito coortes europeias acrescentou 16 doentes, num total de 25 [2]. O trabalho circulou como pré-publicação em setembro de 2024 e foi publicado na Nature Genetics a 10 de abril de 2025 [2].

Jackson e colaboradores chegaram ao mesmo gene por outra via: cruzaram as regiões do genoma formadoras de R-loops (híbridos ADN–ARN mutagénicos, 4,32% do genoma) com 975 406 variantes de novo do 100KGP e observaram um enriquecimento de variantes de novo superior a 2 log2 apenas na coorte de doença rara e apenas nos genes de ribozimas, snoRNA e snRNA [3]. Entre os snRNA sem associação prévia surgiram o RNU2-2, com cinco variantes em nove indivíduos, e o RNU5B-1, com quatro variantes em quatro indivíduos; o artigo foi recebido a 3 de outubro de 2024, aceite a 28 de abril de 2025 e publicado com uma errata que corrigiu o rótulo «macrocefalia» para «microcefalia» na figura do fenótipo RNU2-2 [3, 23].

1.3. Descoberta da forma recessiva (2026)

A 30 de março de 2026 a Nature Genetics publicou em conjunto três artigos que estabeleceram uma forma autossómica recessiva [4–6]. Greene e colaboradores, com 14 805 casos com perturbação do neurodesenvolvimento e 52 861 controlos da National Genomic Research Library (NGRL) britânica, obtiveram um logaritmo do fator de Bayes de 18,2 para o modelo recessivo no RNU2-2, contra 1,3 no RNU4-2, e descreveram a entidade como a perturbação recessiva do neurodesenvolvimento mais prevalente conhecida [4]. Jackson e colaboradores caracterizaram-na como uma encefalopatia epilética e do desenvolvimento (EED) e validaram-na em coortes do Reino Unido, da Europa, da Austrália, da Coreia do Sul e da Arábia Saudita, num total de 84 indivíduos de 67 famílias [5]. Leitão e colaboradores analisaram sistematicamente 200 genes de snRNA potencialmente funcionais em 34 329 pessoas do Plan France Médecine Génomique 2025 (PFMG) e em colaborações internacionais e reuniram 141 doentes com variantes no RNU2-2, dos quais 35 com variantes dominantes recorrentes e 91 de 73 famílias com variantes bialélicas [6]. Seguiram-se séries menores da Austrália e dos Estados Unidos, da China, de Espanha, do Japão, da Polónia e Ucrânia e da Suécia [14, 15, 24–27].

1.4. Nomenclatura e reclassificações

O gene esteve anotado como pseudogene, com o símbolo RNU2-2P e o nome «RNA, U2 small nuclear 2, pseudogene»; o símbolo anterior RNU2B também consta do HGNC, que aprovou RNU2-2 a 15 de novembro de 2024 [11]. A reclassificação apoiou-se na expressão do U2-2 em linhas celulares, no sangue e no cérebro em desenvolvimento, e na taxa elevada de variantes de novo característica dos genes de snRNA ativos [2, 3, 6]. O OMIM criou a entrada do gene (*621238) em junho de 2025 e a do fenótipo dominante, #621304 «Developmental and epileptic encephalopathy 119; DEE119», em agosto de 2025, com herança autossómica dominante e as três variantes alélicas n.4G>A (.0001), n.35A>G (.0002) e n.35A>C (.0003) [1, 8]. O MedGen (C6065899) adota a mesma designação e a descrição clínica do OMIM [28]. A designação «síndrome ReNU2» foi proposta por uma fundação de famílias e é usada para ambas as formas; o GeneReviews distingue-as como «AD ReNU2 syndrome» e «AR ReNU2 syndrome 2» [4, 7, 22]. Os registos do ClinVar usam também «RNU2-2 related neurodevelopmental disorder, autosomal recessive» para a forma recessiva [13].

1.5. Definição das entidades e âmbito do artigo

A forma dominante (DEE119) define-se pela presença, em heterozigotia, de uma das três variantes recorrentes da extremidade 5′ do gene, n.4G>A, n.35A>G ou n.35A>C, numa pessoa com atraso do desenvolvimento e, em regra, epilepsia; são as únicas variantes monoalélicas que atingem a classificação de patogénica ou provavelmente patogénica pelos critérios atuais [5]. A forma recessiva define-se por duas variantes em trans (homozigotia, heterozigotia composta ou variante pontual com deleção no outro alelo) classificadas como patogénicas ou provavelmente patogénicas. Entre as duas fica uma zona cinzenta de variantes de novo raras próximas de n.4 e n.35, sem segundo alelo, cuja patogenicidade e penetrância não estão estabelecidas [6]. Este artigo trata as duas formas com subsecções próprias onde diferem; a síndrome ReNU (RNU4-2), a forma recessiva do RNU4-2 e o RNU5B-1 entram no diferencial, e o grupo genérico das doenças por snRNA não é incluído; o sinónimo «Síndrome RENU» designa a síndrome ReNU.

2. Genética Molecular e Fisiopatologia

2.1. O snRNA U2 no espliceossoma maior

O espliceossoma maior é formado por cerca de 100 proteínas e cinco classes de snRNA (U1, U2, U4, U5 e U6) e remove mais de 99% dos intrões, os do tipo GU–AG ou tipo U2; o espliceossoma menor remove os raros intrões do tipo U12 com os snRNA U11, U12, U4atac e U6atac, partilhando o U5 [4, 6]. O U2 participa em todas as etapas do splicing. Na formação do complexo A, o U1 liga-se ao local dador 5′ e a sequência de reconhecimento do ponto de ramificação do U2 (GUAGUA, posições 33 a 38 do U2-2) emparelha por complementaridade de Watson-Crick com a sequência de ramificação do intrão, cujo consenso humano é YNYUNAY [2]. No complexo pré-B entra o tri-snRNP U4/U6.U5, complexo de três pequenas ribonucleoproteínas nucleares (snRNP),; a sequência CGCUUCUCG das posições 3 a 11 do U2-2 emparelha com a extremidade 3′ do U6 (hélice II), o que ancora o tri-snRNP, permite a saída do U1 e a nova interação do U6 com o local dador, até se formar o complexo B cataliticamente ativo [2]. As variantes da síndrome ReNU situam-se nas regiões do U4 que mantêm a orientação do U6; as variantes dominantes do RNU2-2 atingem os dois contactos do U2-2 indispensáveis ao reconhecimento do intrão e à montagem do complexo B: o contacto com o U6 (r.4) e o contacto com o ponto de ramificação (r.35) [2].

2.2. O gene RNU2-2 e o parálogo RNU2-1

O RNU2-2 é um gene de exão único, com 191 nucleótidos, situado em 11q12.3 na cadeia negativa (chr11:62 841 619–62 841 809, GRCh38), o que faz com que a variante n.4G>A corresponda a uma substituição C>T na sequência genómica de referência [8, 12]. O gene encontra-se dentro de um exão 5′ não traduzido de um transcrito do WDR74 (NM_001369451.1), mas é transcrito de forma independente; o WDR74 já fora identificado como local de mutações somáticas recorrentes em cancro [2, 5]. O parálogo canónico RNU2-1 está organizado numa repetição em tandem de cerca de 6,1 kb no cromossoma 17 (17q21.31), com número de cópias variável. As fontes divergem na contagem: 11 cópias no GRCh38 segundo Greene e colaboradores, 13 unidades de repetição no GRCh38 segundo Jackson e colaboradores, 5 a 82 cópias por cromossoma em 2026 e 6 a mais de 80 cópias segundo Leitão e colaboradores e o painel de D'Souza; a entrada OMIM, baseada num trabalho de 2013, indica 6 a cerca de 30 cópias [2, 3, 5, 6, 8, 16]. A diferença reflete a variação interindividual do número de cópias e a forma como cada montagem do genoma representa o arranjo. As sequências do U2-1 e do U2-2 diferem em oito substituições de nucleótido único, todas entre n.108 e n.191, segundo Greene e colaboradores, ou em nove nucleótidos, quatro deles em posições pouco conservadas junto do local Sm, segundo Jackson e colaboradores em 2026 [2, 5]. Estas diferenças permitem alinhar as leituras de forma inequívoca no GRCh38; no GRCh37 o arranjo do RNU2-1 não estava anotado, e as leituras do RNU2-1 alinhavam como leituras de baixa qualidade do RNU2-2, com consequências diagnósticas descritas na secção 5 [3, 5].

A expressão do U2-2 é robusta. No sangue total de 500 participantes da NGRL e em quatro tipos de células sanguíneas de 204 participantes da NIHR BioResource, a expressão agregada das cópias do RNU2-1 e a do RNU2-2 foram comparáveis; Leitão e colaboradores, pelo contrário, descrevem expressão do RNU2-2 inferior à do RNU2-1 no sangue e relativamente superior no cérebro [2, 6]. Nos dados de pequenos RNA do projeto ENCODE em várias regiões do cérebro humano em desenvolvimento (diencéfalo, lobos frontal, parietal, temporal e occipital, cerebelo) e na retina, o RNU2-2 mostrou expressão superior à do parálogo multicópia [3]. A entrada OMIM do gene refere ainda que ambos os U2 originam, a partir da extremidade 3′, fragmentos de 19 a 22 nucleótidos detetáveis no soro [8].

2.3. Domínios estruturais do U2-2

Fontes da tabela: Leitão e colaboradores para os limites dos domínios e o impacto previsto das variantes, Greene e colaboradores (2026) para a classificação intra e intermolecular, e Jackson e colaboradores (2026) para a definição de quatro módulos 5′ conservados (haste I, sequência de reconhecimento do ponto de ramificação, haste II e local Sm) e dois módulos 3′ menos conservados (hastes III e IV) [4–6]. A figura estrutural de Greene e colaboradores foi corrigida depois da publicação (setas das posições 52, 8 e 80 e rótulos 90 e 160) [29].

2.4. Forma dominante: variantes e mecanismo

As variantes dominantes concentram-se numa região de cerca de 40 nucleótidos da extremidade 5′, com densidade de variação populacional no gnomAD v4.1.0 muito inferior à esperada, o que indica seleção negativa [2]. A n.4G>A quebra o par G4–C94 da hélice II U2/U6 e compromete o recrutamento do tri-snRNP ao pré-espliceossoma; a n.35A>G e a n.35A>C alteram a adenina invariante A35 da sequência GUAGUA, que emparelha com a uridina conservada a montante do ponto de ramificação, o que pode aumentar a flexibilidade e o uso de pontos de ramificação crípticos [6]. A modelação termodinâmica previu que a n.4G>A reduz a energia livre de associação U2-2–U6 e que as substituições em r.35 reduzem a associação com 16 sequências de ramificação compatíveis com o consenso, sendo a n.35A>C mais desestabilizadora do que a n.35A>G [2]. Em levedura, a posição homóloga (r.36) com A>G ou A>T conserva apenas 0–10% e 10–20% da atividade de splicing e a substituição completa do GUAGUA é letal em dominância; um U2 com 36A>G não suporta splicing in vitro, o que sustenta um efeito dominante-negativo [2, 3]. As variantes dominantes perturbam portanto interações intermoleculares, com o U6 ou com o ponto de ramificação [4].

O efeito sobre o splicing nos tecidos acessíveis é subtil e os resultados divergem com o método. No sangue total de cinco doentes comparados com 495 controlos com perturbação do neurodesenvolvimento, Greene e colaboradores não encontraram expressão diferencial, uso diferencial de junções nem padrão de splicing aberrante, e confirmaram a expressão de ambos os alelos [2]. Em linfócitos cultivados de 10 doentes com variantes dominantes, Leitão e colaboradores detetaram, por regressão sobre a proporção de inclusão de exões, sobretudo eventos de salto de exão com diminuição global da inclusão, todos presentes também nos controlos, sem junções novas [6]. Na análise de 5412 amostras de sangue do 100KGP, a forma dominante mostrou mais eventos aberrantes nominais de splicing do que os controlos (média de 7072 contra 5267; P = 0,0112), incluindo em genes de epilepsia, enquanto o nível do U2-2 se manteve normal [5]. Nos fibroblastos do doente com n.35A>G descrito na secção 10 não se encontraram eventos significativos [26]. As hipóteses dos autores incluem a degradação de transcritos aberrantes por decaimento mediado por mutações sem sentido (NMD) com compensação de dosagem e uma sensibilidade maior das células estaminais neurais, o que justifica o estudo de modelos neuronais; não existe modelo murino com variantes num ortólogo direto, e o RNU2-2 está disrompido nos roedores [2, 5]. Num modelo próximo, o murganho homozigótico para uma deleção de 5 pb no ortólogo U2 Rnu2-8 desenvolve ataxia e neurodegenerescência com retenção de intrões curtos no cerebelo [2].

Além das três variantes recorrentes, Jackson e colaboradores observaram variantes de novo raras na mesma região constrangida (n.1–60), como n.3C>A, n.7_8insA e outras nas posições n.5 e n.7, ausentes do gnomAD v4 e de 32 030 participantes não afetados do 100KGP [3]. Leitão e colaboradores mostraram, contudo, que várias dessas variantes de novo (n.5C>A, n.6T>C, n.7_8insA, n.31G>A, n.37T>G, n.40C>T) estavam sempre acompanhadas de uma segunda variante rara em trans, comportando-se como alelos recessivos [6]. No gnomAD v4 existem outras substituições nas mesmas posições (n.3C>T, n.7_8insG) em heterozigotia, pelo que apenas variantes específicas da região serão dominantes, ou algumas terão penetrância reduzida [3].

2.5. Forma recessiva: variantes e mecanismo de perda de expressão

Na forma recessiva as variantes distribuem-se por todo o gene. A maioria perturba interações intramoleculares, abolindo emparelhamentos de Watson-Crick nas hastes-ansa I, IIa, IIb, III e IV; outras atingem a sequência de reconhecimento do ponto de ramificação (n.31G>A, n.39T>C, n.43T>C, n.45C>T) ou o local de ligação ao anel Sm (n.100T>G, n.104T>G, n.104T>C) [4]. A modelação com ViennaRNA previu desestabilização substancial para as variantes de maior confiança, e oito variantes com probabilidade posterior de patogenicidade recessiva inferior a 0,2 (n.58T>C, n.71C>G, n.74T>C, n.82G>A, n.103T>G, n.110T>C, n.143C>T, n.146C>T) servem de exemplo de alterações provavelmente toleradas [4]. No sangue de cinco doentes com diagnóstico credível, o U2-2 foi o único transcrito significativamente diminuído entre 500 controlos (log2 da variação de −4,87; q = 7,95 × 10⁻³¹), com aumento compensatório do U2-1 (log2 de 1,28) e U2 total normal; ajustado ao U2-1, o U2-2 representava cerca de 1,6% do nível dos controlos [4]. Em 18 portadores monoalélicos de variantes vistas em doentes bialélicos, o alelo variante representava cerca de 7% da expressão e o alelo normal cerca de 142%, com U2-2 total em cerca de 74% do normal; o mecanismo é a perda de expressão, com redução superior a 90% dos alelos patogénicos [4]. Na análise de 5412 amostras de sangue, oito de nove indivíduos com genótipos bialélicos candidatos tinham expressão do RNU2-2 significativamente baixa, sem sinal de splicing aberrante no sangue (P = 0,695) [5]. Em fibroblastos, pelo contrário, Henry e colaboradores encontraram splicing aberrante (exões mutuamente exclusivos e locais aceitadores 3′ alternativos) não detetável no sangue [27].

Leitão e colaboradores propõem que as variantes da haste IIa, do local Sm e das hastes III e IV comprometam a biogénese do snRNP U2 (formação do núcleo Sm, reimportação nuclear, recrutamento de proteínas como o SF3B1) e se comportem como alelos nulos, toleráveis em heterozigotia, enquanto as variantes da hélice II e da haste-ansa de ramificação produziriam U2-2 incorporado no espliceossoma com função alterada; a deleção n.190_191+30del perturba o processamento 3′ [6]. Nos heterozigóticos compostos, as duas variantes coocorrem preferencialmente uma no domínio 5′ e outra no domínio 3′ [6].

2.6. Duas entidades ou um contínuo

As fontes divergem na interpretação da relação entre as duas formas. Jackson e colaboradores consideram-nas entidades genética, molecular e clinicamente distintas: a dominante com U2-2 normal e sinal de splicing no sangue, a recessiva com perda de U2-2 e sem esse sinal [5]. Leitão e colaboradores propõem um gradiente de impacto em quatro níveis: (1) variantes que atuam sozinhas de forma dominante (n.4G>A e n.35A>G); (2) variantes que exigem um segundo alelo não funcional, isto é, uma variante não nula em trans com um alelo nulo; (3) dois alelos não nulos incorporados no espliceossoma com efeitos aditivos; (4) dois alelos nulos que não chegam ao espliceossoma [6]. Jackson e colaboradores acrescentam uma hipótese de «janela de Goldilocks»: dois alelos fortemente deletérios poderiam ser inviáveis e dois alelos ligeiros não produziriam fenótipo, o que explicaria a escassez de homozigóticos na região 5′ em doentes e controlos, com precedentes no RNU7-1 e no SNORD118 [5]. Greene e colaboradores observam que variantes ligeiramente desestabilizadoras podem não causar doença em homozigotia mas fazê-lo em trans com uma variante mais grave, e que o grau de redução do U2-2 parece acompanhar a gravidade [4]. Na prática, as duas leituras convergem em três pontos: as três variantes recorrentes atuam isoladamente, uma variante de novo fora de n.4 e n.35 obriga a procurar um segundo alelo, e a fronteira entre alelos dominantes de baixa penetrância e alelos recessivos não está resolvida.

2.7. Origem parental, taxa de mutação, mosaicismo e variantes somáticas

Nas 10 famílias em que foi possível determinar a origem parental das variantes dominantes, todas eram maternas, como na síndrome ReNU; Leitão e colaboradores confirmaram a origem materna em todas as n.4G>A (8) e n.35A>G (2) faseáveis, e Nakano e colaboradores, por sequenciação de leituras longas, no doente japonês com n.4G>A [2, 6, 14]. Os autores levantam a hipótese de seleção negativa na espermatogénese ou de letalidade embrionária das variantes paternas, sem explicação mecanística demonstrada [2, 14]. Na forma recessiva a distribuição é diferente: cinco de sete variantes de novo eram paternas na série de Greene e 10 de 26 variantes de novo faseadas eram paternas na série de Leitão (n.6T>C, n.21C>G, n.32T>G, n.37T>G, três n.40C>T, n.62T>G, n.129_139del e n.143_167del) [4, 6]. Os genes de snRNA ativos são hipermutáveis: em 12 007 trios do 100KGP, a taxa de variantes de novo por nucleótido foi de 0,0119 nos genes de snRNA, contra 0,00033 nos pseudogenes e 0,00024 nas regiões intergénicas, cerca de 50 vezes acima do intergénico e não restrita à perturbação do neurodesenvolvimento [16]. Esta hipermutabilidade explica a frequência elevada de uma doença causada por um gene tão pequeno e obriga a desvalorizar o caráter de novo como evidência de patogenicidade [6, 16].

Um doente da série francesa tinha a n.35A>G em mosaico: a sequenciação dirigida profunda (mais de 2000 leituras) mostrou fração alélica de 12% no sangue (678/5218 leituras), 20% na urina (1181/5659) e 25% nas células bucais (574/2267) [6]. Duas variantes somáticas devem ser distinguidas das germinativas. A n.35A>T surge como variante somática de baixa fração em adultos com mais de 40 anos, compatível com hematopoiese clonal; foi chamada em oito participantes não afetados do 100KGP, falhou o controlo de qualidade do gnomAD e, nos participantes com 8% ou mais de leituras alternativas, a idade era significativamente superior (P = 1,3 × 10⁻³) [2]. A n.28C>T no RNU2-1 e no RNU2-2 é uma variante somática recorrente em linfomas de células B e em cancros da próstata e do pâncreas, e a n.28C>G, observada em doentes bialélicos, também foi descrita como somática em cancros [2, 6].

2.8. Espetro de variantes e nomenclatura normalizada

O RNU2-2 não tem transcrito MANE Select, porque o conjunto MANE abrange genes codificantes; as variantes descrevem-se com o prefixo «n.» sobre o RefSeq NR_199791.1, usado pelo ClinVar e pelas séries de 2026, ou sobre o Ensembl ENST00000410396.1, usado em 2025, com numeração idêntica [3, 5, 13, 14]. O VariantValidator não reconhecia o NR_199791.1 em outubro de 2026, pelo que a normalização genómica abaixo resulta da representação do ClinVar na notação SPDI (Sequence Position Deletion Insertion), convertida para posição de base 1, e da coordenada do gene [12, 13].

Em outubro de 2026 o ClinVar tinha 118 registos com o gene RNU2-2: 74 VUS, 23 provavelmente patogénicos, 10 patogénicos, um patogénico/provavelmente patogénico, três com interpretações conflituosas, cinco provavelmente benignos e dois benignos, incluindo grandes variações do número de cópias de 11q [13]. Nas séries publicadas, as variantes recessivas recorrentes em cinco ou mais famílias não aparentadas foram n.20G>A, n.40C>G, n.40C>T, n.45C>T, n.100T>C e n.107_118del; outras 16 apareceram em duas ou três famílias [6]. Os doentes japoneses tinham as combinações n.58T>G + n.66A>C (g.62841752 e g.62841744) e n.100T>G + n.155C>G (g.62841710 e g.62841655) [14]. A nomenclatura histórica «RNU2-2P» e as coordenadas GRCh37 aparecem em relatórios anteriores a 2025 e em parte do material suplementar das séries; o painel de D'Souza recomenda reportar sempre o transcrito, as coordenadas genómicas e a montagem do genoma [16].

2.9. Penetrância, expressividade e modificadores

Para as três variantes dominantes não foi identificado nenhum portador não afetado nas coortes de replicação de 2025 [2]. Para variantes da mesma região, Jackson e colaboradores registaram uma transmissão materna e uma paterna no 100KGP, sem descrição do fenótipo parental no texto principal [3]. Na forma recessiva os pais heterozigóticos são em geral não afetados, mas cinco da série francesa tinham manifestações: uma mãe com n.5C>T e um pai com n.32T>C tiveram epilepsia na infância, uma mãe com n.61C>T tem epilepsia, e ambos os pais portadores de n.17_35dup são afetados, o pai com deficiência intelectual e a mãe com deficiência intelectual e epilepsia [6]. As frequências alélicas de variantes patogénicas e benignas sobrepõem-se, e uma variante como a n.99A>G poderá modificar a penetrância [6]. Em alguns doentes coexistia uma segunda etiologia molecular, o que é discutido na secção 6.

2.10. Doenças alélicas e relação com outros genes de snRNA

Não se conhecem doenças constitucionais alélicas do RNU2-2 além das duas formas do neurodesenvolvimento; as variantes somáticas em cancro foram descritas na subsecção 2.7. O RNU4-2 (síndrome ReNU dominante, forma recessiva mais rara e retinite pigmentosa), o RNU5B-1 (perturbação do neurodesenvolvimento dominante com macrocefalia relativa), o RNU4ATAC e o RNU12 são genes de snRNA relacionados; no conjunto, as doenças por snRNA recentemente descritas (RNU4-2 dominante e recessiva, RNU2-2 dominante e recessiva, RNU5B-1 dominante) explicavam 118 de 7968 (1,48%) perturbações do neurodesenvolvimento antes sem diagnóstico no 100KGP, com uma extensão genómica combinada de 448 pb [5].

3. Espectro Clínico e Manifestações por Sistema

3.1. As coortes e os limites da comparação

Todos os dados clínicos provêm de séries de doentes identificados por sequenciação do genoma em programas de doença rara, sobretudo com perturbação do neurodesenvolvimento, o que favorece os fenótipos graves e não descreve a história natural de pessoas com formas ligeiras que não chegam a ser testadas [4, 6]. As séries diferem também no método: o 100KGP usou termos HPO registados na inclusão, comparados com os de outros doentes; a série francesa e internacional recolheu retrospetivamente 66 características em 112 doentes; Jackson e colaboradores caracterizaram em pormenor 34 doentes recessivos [2, 5, 6]. A microcefalia ilustra o efeito: estava presente em 78% dos nove casos dominantes do 100KGP e em 24% dos 29 dominantes com dados da série francesa, que a definiu como perímetro cefálico inferior ao percentil 3 [2, 6]. Nenhuma série tem seguimento longitudinal prospetivo; todos os doentes descritos recebiam tratamento sintomático, pelo que os dados descrevem doença tratada e não história natural pura [5, 6].

3.2. Forma dominante (DEE119)

Nos nove casos do 100KGP com fenotipagem uniforme, a deficiência intelectual e o atraso global estavam presentes em 100%, o atraso da fala em 89%, o atraso motor em 78% e o comportamento autista em 56%, proporções semelhantes às de outras perturbações do neurodesenvolvimento [2]. Os termos enriquecidos em relação a 9112 casos com anomalia do neurodesenvolvimento foram convulsões (89%, depois confirmadas em 100% pelo registo clínico, contra 27%; P corrigido = 2,44 × 10⁻³), microcefalia (78% contra 18%), hipotonia generalizada (56% contra 13%), atraso global grave (44% contra 2,7%) e hiperventilação (33% contra 0,16%; P = 7,56 × 10⁻⁶), esta codificada por três clínicos independentes [2]. Na comparação de Jackson e colaboradores com 39 755 probandos de doença rara, os odds ratios (OR) foram de 33,6 para atraso global grave, 15,8 para hipotonia generalizada e 9,0 para microcefalia [3]. Nas vinhetas de 15 doentes, o fenótipo do neurodesenvolvimento manifestava-se aos 3–6 meses, era progressivo e frequentemente grave; todos tinham epilepsia proeminente, habitualmente nos primeiros meses, grave e farmacorresistente, com espasmos, crises tónicas, tónico-clónicas, mioclónicas e ausências, e alguns cumpriam critérios de síndrome de Lennox-Gastaut [2]. Alguns doentes de Jackson e colaboradores tinham um quadro que lembrava a síndrome de Pitt-Hopkins ou a síndrome de Rett [3]. O OMIM resume a DEE119 como atraso global, deficiência intelectual, microcefalia, comportamento autista e crises, e acrescenta, para seis doentes de Jackson e colaboradores, perturbação do espetro do autismo em três, hiperatividade em cinco, comportamento autolesivo em três e perturbações do sono em cinco [1].

Numa série da Austrália e dos Estados Unidos, variantes recorrentes do RNU2-2 foram encontradas em 4 de 672 (0,6%) doentes com EED de causa desconhecida; nos cinco doentes descritos, a mediana de início das crises foi de 24 meses, todos tiveram estado de mal epilético, três tinham hiperventilação, três apneia obstrutiva do sono, quatro descargas epileptiformes multifocais ativadas pelo sono e três esclerose do hipocampo na ressonância magnética (RM) [24]. Na série francesa e internacional, os 32 doentes com n.4G>A ou n.35A>G tinham epilepsia em 88%, estado de mal epilético em 80% dos que tinham dados, deficiência intelectual grave em 86% e perturbação do espetro do autismo em 74% [6].

3.3. Forma recessiva

Nas vinhetas de 11 doentes de nove famílias, a doença era reconhecida na lactância ou na primeira infância, depois de uma gravidez e de um período perinatal habitualmente sem intercorrências (ocasionalmente icterícia ou prematuridade), e apresentava-se com hipotonia, atraso global ou perturbação isolada da linguagem expressiva e recetiva [4]. O espetro ia de dificuldade de aprendizagem ligeira com perturbação do espetro do autismo até encefalopatia epilética grave e progressiva; a motricidade ia de marcha normal a ausência completa de marcha, com distonia, espasticidade ou coreoatetose, e a fala limitava-se a poucas palavras ou estava ausente [4]. Nos casos graves surgiam escoliose, dependência alimentar e instabilidade autonómica, enquanto os casos ligeiros permaneciam estáveis até à adolescência ou à idade adulta com dificuldades cognitivas e comportamentais persistentes [4]. Nos 12 casos de maior confiança do 100KGP, os termos enriquecidos foram crise de início generalizado, crise motora, encefalopatia infantil e eletroencefalograma (EEG) anormal; a deficiência intelectual, o atraso global e a microcefalia estavam presentes na maioria mas não eram enriquecidos [4].

Na caracterização de 34 doentes de 27 famílias (16 do sexo masculino e 18 do feminino, 5 a 34 anos), todos tinham atraso do desenvolvimento e deficiência intelectual; 94,1% tinham atraso motor e crises, 61,8% iniciaram crises no primeiro ano, 73,5% não eram verbais, 41,2% não andavam, 61,8% tinham crises tónico-clónicas generalizadas, 38,2% mioclonias, 32,4% ausências, 8,8% espasmos infantis, 35,3% perturbações do movimento, 17,6% bruxismo e 47% gastrostomia [5]. O EEG era anormal em 14 de 26 (53,8%), com atividade epileptiforme em 13 de 26 e lentificação de fundo em 7 de 26; a RM era anormal em 13 de 28 (46%), com atrofia cerebral em 9 e espaços extra-axiais de líquido cefalorraquidiano aumentados em 4; 20 de 34 tinham dismorfias faciais [5]. A série sueca de 14 doentes de nove famílias, quase todos incluídos na série de Jackson, descreve um fenótipo concordante de deficiência intelectual grave a profunda, incapacidade de andar ou comunicar, hipercinesia, crises refratárias com predomínio de espasmos infantis e crises tónicas, e fenótipo de tipo Lennox-Gastaut frequente [27]. Um caso isolado de doença bialélica apresentou-se como síndrome de Lennox-Gastaut [30].

3.4. Comparação entre as formas na maior série

A série francesa e internacional permite a comparação direta. A tabela reproduz a Tabela 1 de Leitão e colaboradores, ordenada pela frequência global; os denominadores variam porque os dados não estavam disponíveis para todos os doentes, e a coluna «monoalélicos» agrupa n.4G>A e n.35A>G [6].

O texto do artigo diverge da própria tabela em dois pontos: atribui aos monoalélicos crises focais em 19 de 24 (79%), número que na tabela corresponde às crises tónicas, e uma farmacorresistência de 60 de 82 (73%), número que na tabela corresponde ao estado de mal epilético, enquanto a farmacorresistência tabelada é de 32 de 76 (42%) [6]. Este artigo usa os valores da tabela, que têm denominadores coerentes, e regista a discrepância sem a resolver, porque as tabelas suplementares com os dados individuais não foram consultadas.

A gravidade da deficiência intelectual nos 97 doentes com dados foi grave ou profunda em 77%, moderada em 18% e ligeira em 4%; todos os doentes com mais de 3 anos tinham deficiência intelectual exceto um, com o genótipo n.20G>A/n.145A>G, atraso do desenvolvimento e raciocínio visuoconstrutivo frágil [6]. Não houve correlação genótipo-fenótipo clara no conjunto, mas três diferenças sobressaíram: crises mioclónicas mais frequentes nos bialélicos (75% contra 29%; P = 0,028), crises febris em 69% dos doentes com n.4G>A e em nenhum dos 10 com n.35A>G (P = 0,027), e perturbações do movimento em 49% dos bialélicos contra 13% dos dominantes, diferença que perdeu significado após correção para comparações múltiplas [6]. Na comparação de Jackson e colaboradores entre 26 doentes recessivos e 21 dominantes publicados, a espasticidade (OR 18,26) e as crises no primeiro ano (OR 5,60) foram mais frequentes na forma recessiva, e as estereotipias manuais e as dismorfias faciais na forma dominante; a análise de componentes principais de 45 características mostrou separação limitada [5]. O agrupamento hierárquico de 60 características em 87 doentes da série francesa também não separou os genótipos [6].

3.5. Epilepsia e eletroencefalograma

A epilepsia é a manifestação que distingue a doença de outras perturbações do neurodesenvolvimento. Afeta 85% dos doentes da maior série, com início entre as 8 semanas e os 16 anos (mediana de 1,5 anos) e antes dos 3 anos em 82%; os doentes com epilepsia cumpriam critérios de EED [6]. Na forma dominante predominam as crises tónicas, as hemicorporais e a combinação de crises generalizadas e focais, e as crises febris são frequentes com n.4G>A; na forma recessiva predominam as crises generalizadas, tónico-clónicas e mioclónicas [6]. Ambas as formas podem evoluir para síndrome de Lennox-Gastaut, com complexos de ponta-onda lenta generalizados de 1 a 2,5 Hz no EEG, como nos dois doentes polacos descritos na secção 10 [2, 4, 26]. Nos 16 doentes sem epilepsia, quatro eram dominantes e jovens (três com n.35A>G entre os 29 meses e os 4 anos, um com n.4G>A aos 6 anos), pelo que ainda podiam vir a ter crises, e 12 eram bialélicos entre os 2,6 e os 39 anos, três deles com n.40C>T [6].

3.6. Perturbações do movimento

As perturbações do movimento atingem 38% dos doentes da série francesa e são mais frequentes na forma recessiva [6]. Os tipos descritos incluem estereotipias manuais, tremor, distonia, coreia, coreoatetose, espasticidade e ataxia [2, 4, 26]. Numa coorte polaca e ucraniana de 14 doentes com perturbações do movimento complexas sem diagnóstico após exoma, dois tinham variantes dominantes recorrentes: um com n.35A>G e coreia generalizada flutuante e outro com n.4G>A e estereotipias manuais quase contínuas [26]. Os autores sugerem, com base em dois doentes, uma associação da n.35A>G com coreia e da n.4G>A com estereotipias, que o número de casos não permite confirmar [26].

3.7. Neuroimagem

A RM é frequentemente normal no início e mostra depois atrofia cerebral e cerebelosa ou alterações da substância branca [4]. Em dois irmãos com doença recessiva havia espaços subaracnoideus aumentados por atrofia cortical, dilatação ventricular moderada, hiperintensidade ligeira da substância branca e espaços interfoliares cerebelosos difusamente aumentados [4]. Num doente com doença dominante havia perda de volume do parênquima cerebral e cerebeloso, e três de cinco doentes australianos e americanos tinham esclerose do hipocampo [3, 24]. A RM era anormal em 32% dos dominantes e 60% dos bialélicos da série francesa e em 46% dos recessivos de Jackson e colaboradores, onde um doente tinha atrofia temporal proeminente [5, 6].

3.8. Crescimento, alimentação e outros sistemas

As dificuldades alimentares e o refluxo gastroesofágico ocorrem em cerca de metade dos doentes, a gastrostomia em 47% dos recessivos de Jackson e colaboradores, a obstipação em 46%, a sialorreia em 36%, a baixa estatura em 34%, a microcefalia em 31% e o atraso de crescimento em 29% [5, 6]. As perturbações do sono atingem 52% (com uma diferença marcada entre n.4G>A, 58%, e n.35A>G, 9%), e a apneia obstrutiva do sono foi descrita em três de cinco doentes de uma série [6, 24]. As alterações oculares ou visuais (33%), a hiperlaxidão articular (33%) e as anomalias esqueléticas (25%) completam o quadro, com escoliose nos casos graves [4, 6]. A hiperventilação, por vezes a preceder crises tónico-clónicas, foi enriquecida na série dominante britânica (33%) mas observada em 17% da série francesa e em nenhum dos quatro doentes japoneses [2, 6, 14, 26]. Nos quatro doentes japoneses (um dominante e três recessivos) não havia alterações hematológicas, cardíacas, cutâneas, renais, dentárias nem hipoacusia [14].

3.9. Achados pré-natais, formas atípicas e variantes não clássicas

Os achados pré-natais foram registados em 13% dos doentes da série francesa, sem especificação no texto principal; um feto com o genótipo n.174A>C/n.176G>C e síndrome polimalformativa teve a gravidez interrompida [6]. Os sete doentes com variantes de novo monoalélicas diferentes de n.4 e n.35 tinham fenótipos muito variáveis: quatro com deficiência intelectual ligeira sem epilepsia (três) ou moderada com epilepsia (um), um recém-nascido que morreu aos 6 dias em estado de mal epilético, um feto interrompido por holoprosencefalia semilobar e um doente com hipoacusia e doença broncopulmonar crónica [6]. A relação causal destes quadros com as variantes não está estabelecida.

3.10. Mortalidade

Na série francesa e internacional houve oito mortes, todas em doentes bialélicos (73 com dados clínicos), entre os 3 e os 19 anos (mediana de 15 anos), por complicações respiratórias, infeciosas ou relacionadas com a epilepsia [6]. Greene e colaboradores registaram uma morte prematura por crises prolongadas e compromisso respiratório [4]. A idade máxima documentada é de 46 anos; não há estimativas de sobrevivência nem de esperança de vida [6].

4. Reconhecimento Clínico e Sinais de Alerta

4.1. Quando suspeitar

A suspeita deve surgir perante uma criança com atraso global do desenvolvimento e epilepsia de início antes dos 3 anos, sobretudo quando a epilepsia é polimórfica, farmacorresistente, com estado de mal epilético ou com evolução para síndrome de Lennox-Gastaut [2, 6]. A presença de hiperventilação episódica, microcefalia, hipotonia, ausência de linguagem, perturbação do espetro do autismo ou estereotipias manuais reforça a hipótese na forma dominante [2, 26]. Na forma recessiva, a combinação de EED com perturbações do movimento (distonia, coreia, espasticidade), regressão, atrofia cerebral progressiva e necessidade de gastrostomia é o padrão mais frequente, mas há doentes com deficiência intelectual ligeira e sem crises [4, 5]. Os autores da coorte polaca propõem considerar o RNU2-2 em qualquer criança com perturbação do neurodesenvolvimento ou EED e hipercinesia [26].

4.2. Contextos que justificam a pesquisa dirigida

Três contextos são particularmente relevantes. O primeiro é o de um exoma ou painel negativo numa criança com EED, porque o exoma convencional não cobre o gene; na coorte polaca, a variante n.35A>G de uma doente não foi detetada pelo exoma e foi identificada pelo genoma [14, 26]. O segundo é o de um genoma analisado com filtros que excluem pseudogenes, genes não codificantes ou variantes com CADD baixo, ou alinhado ao GRCh37, situações em que a variante pode ter passado despercebida e em que a reanálise tem rendimento [2, 5, 25]. O terceiro é o de famílias consanguíneas ou com irmãos afetados, em que a forma recessiva é mais provável, embora seja também mais frequente do que a dominante em populações sem consanguinidade [4].

4.3. Reconhecimento dismorfológico

Na forma dominante foi descrito um gestalt facial com fendas palpebrais longas e ligeira eversão lateral das pálpebras inferiores, pestanas longas, raiz nasal larga, orelhas grandes e de implantação baixa, boca larga e dentes espaçados [2]. A análise automática de fotografias distinguiu doentes RNU4-2 de doentes RNU2-2 com área sob a curva de 0,921 numa pré-publicação espanhola, resultado ainda não revisto por pares [31]. Na forma recessiva não há gestalt característico; alguns doentes têm olhos encovados, sobrancelhas retas, nariz proeminente, filtro plano com lábio superior fino, filtro curto ou incisivos centrais proeminentes [4]. Em ambas as formas são comuns dismorfias menores como fronte larga, hipoplasia do andar médio da face, boca grande e aberta, queixo pequeno e fendas palpebrais oblíquas para baixo [6].

4.4. Sinais de alerta e de urgência

O estado de mal epilético é frequente (73% dos doentes com dados) e foi causa de morte num recém-nascido com variante de novo não clássica e num doente recessivo com crises prolongadas e compromisso respiratório [4, 6]. A regressão do desenvolvimento após o início das crises (39%), a perda da marcha, a dependência alimentar, a escoliose, a instabilidade autonómica e as infeções respiratórias assinalam doença grave e associam-se às mortes descritas na forma recessiva [4, 6]. Episódios de hiperventilação podem preceder crises tónico-clónicas generalizadas [26]. Não existe rastreio neonatal para esta doença.

5. Diagnóstico: Critérios, Testes e Algoritmos

5.1. Critérios de confirmação

Não existem critérios clínicos formais; o diagnóstico é molecular. A forma dominante confirma-se pela identificação, em heterozigotia, de NR_199791.1:n.4G>A, n.35A>G ou n.35A>C numa pessoa com fenótipo compatível; são as únicas variantes monoalélicas que atingem a classificação de patogénica ou provavelmente patogénica pelos critérios do American College of Medical Genetics and Genomics e da Association for Molecular Pathology (ACMG/AMP) [5, 13]. A forma recessiva confirma-se pela identificação de duas variantes patogénicas ou provavelmente patogénicas em trans, ou de uma variante em homozigotia, ou de uma variante pontual com deleção do outro alelo [6]. O caráter de novo da variante dominante deve ser confirmado nos pais sempre que possível, e na forma recessiva a fase deve ser demonstrada por estudo parental ou por leituras [6, 16].

5.2. Escolha do teste

O painel de peritos de D'Souza e colaboradores recomenda o genoma como teste de primeira linha nas perturbações do neurodesenvolvimento quando disponível e a inclusão dos genes de snRNA em qualquer teste para perturbação do neurodesenvolvimento sindrómica ou EED [16]. Os iniciadores publicados para Sanger são, em Greene e colaboradores, F 5′-CCAATCCCAGGATCCTAAAAA-3′ e R 5′-GAAGACCACATGGAGATACTACG-3′ (amplicão chr11:62 841 419–62 842 071, GRCh38), e, em Leitão e colaboradores, F 5′-CAAACACGCGTCATTCAACACAC-3′ e R 5′-ATAACTGGTTGGAAGATGGGAAGG-3′ [2, 6].

5.3. Limites dos testes e armadilhas técnicas

Um resultado negativo não exclui o diagnóstico quando o teste não cobre o gene ou quando a análise o filtrou. No 100KGP, a associação só foi detetada quando se incluíram variantes com CADD inferior a 10, e as variantes recorrentes têm valores baixos também na versão 1.7 (11,76 e 11,47), que, com limiares calibrados para variantes de sentido trocado, dariam evidência de benignidade [2, 16]. Nas 8083 amostras do 100KGP alinhadas ao GRCh37, as leituras do RNU2-1, cujo arranjo não estava anotado, alinhavam como leituras do RNU2-2 de baixa qualidade, reduzindo a fração alélica e produzindo falsos negativos; o realinhamento ao GRCh38 acrescentou 14 indivíduos bialélicos [5]. O faseamento estatístico errou em 15 de 190 indivíduos com duas ou mais variantes (sete trans classificadas como cis e oito cis como trans), pelo que a fase deve ser confirmada pelas leituras ou pelos pais [5]. Nos loci RNU1-2, RNU1-3 e RNU2-1 quase todas as leituras curtas são de mapeamento múltiplo, o que torna a chamada de variantes nesses genes não fiável, enquanto o RNU2-2 mapeia de forma única [6, 14].

Três situações exigem atenção na interpretação. A aparente homozigotia pode corresponder a hemizigotia por deleção do outro alelo: dois irmãos «homozigóticos» para n.149A>T, herdada da mãe, tinham uma deleção paterna de 642 kb (chr11:62 781 800–63 424 493, GRCh38) que abrangia o RNU2-2 e 31 outros genes, detetada pela análise do número de cópias do genoma [6]. A n.35A>T em baixa fração no sangue de um adulto é, em regra, uma variante somática de hematopoiese clonal e não a variante germinativa patogénica [2]. O mosaicismo de baixa fração pode escapar a pipelines que exigem frações alélicas próximas de 50% [6].

5.4. Interpretação de variantes num gene não codificante

A classificação de variantes do RNU2-2 exige adaptações aos critérios ACMG/AMP. Leitão e colaboradores aplicaram as recomendações para variantes não codificantes com estas modificações: o critério de variante de novo (PS2) foi rebaixado pela hipermutabilidade (PS2_Supporting para um caso, PS2_Moderate para a mesma variante de novo em 2 a 10 doentes, PS2 para mais de 10, o que só se aplicou a n.4G>A e n.35A>G); PM2_Supporting para variantes ausentes ou muito raras (contagem alélica inferior a 10 no gnomAD v3 e a 50 no All of Us); PM1 para a hélice II, a haste-ansa I, a haste-ansa de ramificação (n.1–45) e o local Sm (n.98–107), e PM1_Supporting para as hastes IIa, IIb, III e IV; PS4 graduado pelo número de doentes não aparentados; PP1 pela cossegregação; PM3 para variantes em trans com uma variante patogénica ou provavelmente patogénica [6]. Os doentes polacos com variantes recorrentes foram classificados como patogénicos com PS2, PM2, PP3 e PS1 [26].

O painel de D'Souza e colaboradores, numa orientação ainda em pré-publicação apresentada ao grupo de classificação de variantes do ClinGen (Clinical Genome Resource), formula oito recomendações: rever leituras e métricas de qualidade e validar por método ortogonal se houver ambiguidade; usar transcritos atualizados e reportar coordenadas e montagem do genoma; não classificar uma variante de novo rara como provavelmente patogénica sem informação adicional, considerando os contextos dominante e recessivo, e usar para o critério de novo a categoria de fenótipo compatível mas não altamente específico; não atribuir pontos de PM3 quando a variante em trans é uma VUS e só com fase confirmada; tentar o faseamento por leituras; usar ferramentas in silico, incluindo as de estrutura secundária, só depois de calibradas para snRNA; tratar a região 5′ do RNU2-2 como domínio crítico (PM1) na doença recessiva; e admitir PM5 para a variante equivalente exata num parálogo com o mesmo mecanismo [16]. Nos exemplos de curadoria do painel, a n.25G>A em homozigotia num doente com deficiência intelectual e crises ficou como VUS e passaria a provavelmente patogénica com sequenciação de RNA (RNA-seq) a mostrar redução do U2-2, e a n.8C>T de novo em trans com uma VUS ficou também como VUS [16]. Muitas variantes recessivas candidatas são, por isso, VUS pelas regras atuais, como mostram as 74 VUS do ClinVar [5, 13].

Na forma recessiva, Jackson e colaboradores mostraram que nem todo o genótipo bialélico raro é patogénico: entre 122 indivíduos do 100KGP com genótipos bialélicos raros, muitos eram controlos (20 de 37 homozigóticos e 62 de 85 heterozigóticos compostos), e o enriquecimento concentrava-se nos genótipos com pelo menos uma variante em n.1–67 (OR 34,0 contra controlos do 100KGP e 153 contra 200 011 participantes do UK Biobank) [5]. Nessa análise o local Sm (n.97–107) não mostrou enriquecimento estatístico (P > 0,0565), em divergência com a série de Greene e colaboradores, em que variantes do local Sm cossegregavam com a doença e reduziam o U2-2 [4, 5]. Leitão e colaboradores recomendam, perante uma variante de novo num gene de snRNA, procurar sempre uma segunda variante em trans: 7 de 21 doentes com variantes de novo não clássicas tinham um segundo alelo, e um doente com n.4G>A tinha também n.80A>G em trans [6].

5.5. Biomarcadores

A expressão do U2-2 exige métodos que captem RNA não poliadenilado, porque os snRNA não têm cauda poli(A); o RNA-seq habitual com seleção de poli(A) não serve [16]. A diminuição aparente do WDR74 nos doentes bialélicos é um artefacto, porque o RNU2-2 sobrepõe-se ao 5′UTR de um único transcrito do WDR74 [5]. Leitão e colaboradores sugerem que a razão U2-2:U2-1 só seja válida quando pelo menos uma variante compromete a maturação do U2-2, o que limitaria o seu valor para combinações de alelos não nulos [6]. Num caso do 100KGP com genótipo classificado como de confiança intermédia, o U2-2 normal levou a considerar o doente provavelmente não afetado pelo RNU2-2, e num caso não classificado o U2-2 baixo reforçou a patogenicidade das variantes n.113G>A e n.116_127dup [4].

5.6. Algoritmo prático

5.7. Conteúdo do relatório

O relatório deve indicar o gene (RNU2-2, com a menção do símbolo anterior RNU2-2P quando útil para comparação com relatórios antigos), o transcrito e a versão (NR_199791.1 ou ENST00000410396.1), a nomenclatura HGVS em «n.», as coordenadas genómicas com a montagem (por exemplo NC_000011.10:g.62841806C>T para n.4G>A), a zigosidade, a fase das variantes e o modo como foi determinada, a origem parental, a classe ACMG/AMP com os critérios aplicados e as limitações do método (cobertura, número de cópias, mosaicismo) [13, 16]. Nas VUS, o relatório deve propor os estudos que podem alterar a classificação: segregação familiar, faseamento, pesquisa de deleção e, quando disponível, avaliação da expressão do U2-2 [4, 16].

5.8. Diagnóstico pré-natal e pré-implantação

Com as variantes familiares conhecidas, o diagnóstico pré-natal por amostra de vilosidades coriónicas ou amniocentese e o teste genético pré-implantação são tecnicamente possíveis, porque o gene é pequeno e acessível por Sanger; Greene e colaboradores e Jackson e colaboradores mencionam o diagnóstico pré-natal como aplicação para a forma recessiva [4, 5]. Os achados ecográficos não são específicos: 13% dos doentes da série francesa tiveram achados pré-natais e dois fetos com variantes de significado incerto (síndrome polimalformativa e holoprosencefalia semilobar) tiveram a gravidez interrompida [6]. As fontes consultadas não descrevem a aplicação do teste pré-implantação a esta doença nem o desempenho do diagnóstico pré-natal.

6. Diagnóstico Diferencial

6.1. Tabela comparativa

6.2. Distinção da síndrome ReNU

Os dois quadros partilham atraso do desenvolvimento, deficiência intelectual, compromisso grave da linguagem, crises e alterações do comportamento; o GeneReviews assinala que, nas duas formas de ReNU2, a encefalopatia epilética, as dificuldades alimentares e a deficiência intelectual podem ser mais graves [7]. No 100KGP, a convulsão, a microcefalia e a hipotonia eram enriquecidas nas duas doenças, mas o atraso global grave e a hiperventilação só no RNU2-2 [2]. A distinção clínica é tendencial e não substitui o teste: o genoma avalia ambos os genes em simultâneo.

6.3. Dupla etiologia

Um diagnóstico codificante não exclui o RNU2-2. Um doente britânico tinha uma variante truncante de novo no SPEN (síndrome de Radio-Tartaglia) e a n.4G>A, com baixa estatura e microcefalia inferiores a −2,65 desvios-padrão e um quadro craniofacial mais próximo do RNU2-2 [2]. Na série francesa, um doente com variantes no RNU2-2 tinha uma variante sem sentido de novo no GATA3 que explicava parcialmente o fenótipo, e na série de Greene e colaboradores um irmão afetado de um doente homozigótico, sem as variantes do RNU2-2, tinha tricotiodistrofia por provável variante homozigótica no GTF2H5 [4, 6]. Uma pré-publicação espanhola descreve enriquecimento de combinações digénicas envolvendo genes de snRNA (OR 2,08; P = 0,04), dado preliminar [31].

7. Tratamentos e Estratégias de Gestão de Risco

7.1. Princípios

Não existe tratamento específico, terapêutica modificadora da doença nem diretriz clínica dedicada a qualquer das duas formas [18, 19]. As séries publicadas descrevem que os doentes foram tratados com antiepiléticos escolhidos de acordo com o tipo de crise, como é prática clínica padrão, sem fármaco preferencial e sem dados sistemáticos de resposta [6]. O tratamento disponível é, portanto, sintomático: aplica-se pelo fenótipo (EED, síndrome de Lennox-Gastaut, perturbação do movimento, dificuldades alimentares) e não por um efeito sobre o mecanismo do RNU2-2. As respostas individuais a fármacos poderão constar das vinhetas suplementares das grandes séries, que não foram consultadas. A uniformização da gestão clínica é um dos objetivos declarados do estudo de história natural INDEED, conduzido no Mount Sinai [19].

7.2. Organização dos cuidados

O perfil de necessidades descrito nas séries orienta a composição da equipa: epilepsia em 85% dos doentes e estado de mal epilético em 73% (neurologia pediátrica com experiência em EED), perturbações do movimento em 38% e espasticidade na forma recessiva, ausência de linguagem em 69% (terapia da fala e comunicação aumentativa), perturbação do espetro do autismo em 59% e alterações do comportamento em 52%, dificuldades alimentares e refluxo em 52%, gastrostomia em 47% dos recessivos, obstipação em 46%, perturbações do sono em 52% e apneia obstrutiva do sono em três de cinco doentes de uma série, escoliose e anomalias esqueléticas, e alterações oculares em 33% [4–6, 24]. As fontes consultadas não avaliam intervenções não farmacológicas (dieta cetogénica, estimulação do nervo vago, calosotomia, fisioterapia, terapia da fala, gestão da escoliose) nesta doença; a sua indicação segue os critérios gerais das EED e da síndrome de Lennox-Gastaut. As redes europeias de referência EpiCARE e ITHACA são os pontos de acesso a centros especializados na Europa [20, 21].

7.3. Epilepsia

A escolha do antiepilético segue o tipo de crise e a síndrome eletroclínica. Quando o quadro cumpre critérios de síndrome de Lennox-Gastaut, o que sucede em parte dos doentes de ambas as formas, aplicam-se os algoritmos desta síndrome, que não foram desenvolvidos para o RNU2-2 [2, 4, 26]. O algoritmo de consenso de peritos dos Estados Unidos de 2025 lista oito antiepiléticos aprovados pela Food and Drug Administration (FDA) especificamente para a síndrome de Lennox-Gastaut (clonazepam, felbamato, lamotrigina, topiramato, rufinamida, clobazam, canabidiol e fenfluramina), refere o uso frequente de valproato fora de indicação e recomenda valproato ou clobazam em primeira linha, seguidos de combinações individualizadas segundo o perfil do doente, as comorbilidades, as interações e as barreiras de acesso [17]. O consenso Delphi italiano de 2022, com 42 peritos, mantém o valproato como opção principal e considera a lamotrigina, a rufinamida, o topiramato, o canabidiol e o clobazam opções frequentes, admitindo a possibilidade de remissão modesta e uma tendência para menor mortalidade [32]. A divergência entre os dois documentos é de ênfase: o algoritmo americano coloca o clobazam ao lado do valproato na primeira linha, enquanto o consenso italiano privilegia o valproato. A farmacorresistência foi registada em 42% dos doentes com dados na maior série (56% dos dominantes e 35% dos bialélicos), e a frequência elevada de estado de mal epilético justifica um plano escrito de tratamento de crises prolongadas, cuja composição as fontes consultadas não especificam para esta doença [6].

A tabela reúne os fármacos com indicação para síndrome de Lennox-Gastaut cujos rótulos foram consultados. O uso em doentes com RNU2-2 só tem indicação aprovada quando o doente cumpre critérios de síndrome de Lennox-Gastaut (ou, para o canabidiol e a fenfluramina, de síndrome de Dravet); fora desse diagnóstico, o uso é fora de indicação. As doses são as dos rótulos: as do canabidiol, da fenfluramina, da rufinamida e do clobazam referem-se à síndrome de Lennox-Gastaut nos rótulos dos Estados Unidos e foram confrontadas com os resumos das características do medicamento (RCM) da União Europeia (UE) ou de Portugal; os restantes antiepiléticos têm a posologia do rótulo para a epilepsia em idade pediátrica.

7.4. Estado regulamentar comparado

O acesso no Brasil não foi verificado nas fontes consultadas; em Portugal, o clobazam (Castilium®), o valproato (Depakine®), a lamotrigina (Lamictal®), o topiramato (Topamax®) e o clonazepam (Rivotril®) têm autorização nacional [40, 42, 44, 46, 48].

7.5. Ensaios e estudos em curso

Não há ensaios clínicos de intervenção nesta doença, pelo que não existem estimativas de eficácia com intervalos de confiança. A eficácia dos fármacos da subsecção 7.3 foi demonstrada em ensaios na síndrome de Lennox-Gastaut de várias causas, que não incluíram doentes com diagnóstico de RNU2-2, uma vez que a doença foi descrita depois desses ensaios; a extrapolação é, por isso, fenotípica. A pesquisa negativa no ClinicalTrials.gov não prova que não existam estudos noutros registos ou em fase pré-clínica.

7.6. Novidades dos últimos doze meses

Entre outubro de 2025 e outubro de 2026, a produção científica concentrou-se na genética e no fenótipo. Publicações com revisão por pares: a série australiana e americana que define a forma dominante como EED distintiva, com esclerose do hipocampo e apneia obstrutiva do sono (publicada em linha a 19 de novembro de 2025); a série chinesa de reanálise de genomas; os três artigos simultâneos de 30 de março de 2026 que estabeleceram a forma recessiva, com a correção de maio de 2026; o caso bialélico com síndrome de Lennox-Gastaut; a série polaca e ucraniana das perturbações do movimento; o exoma alargado japonês (julho de 2026); e a série sueca com RNA-seq de fibroblastos (setembro de 2026) [4–6, 14, 24–27, 29, 30]. Pré-publicações sem revisão por pares: a orientação de classificação de variantes em genes de snRNA de D'Souza e colaboradores, acompanhada da base de dados RNUdb, ainda em versão beta e plenamente funcional apenas para o RNU4-2, e a série espanhola de 2026 [16, 31]. Comunicados: a Universidade de Bristol, a 30 de março de 2026, citou o autor sénior Ernest Turro ao afirmar que ainda não existe tratamento específico para a ReNU2 recessiva e que a perda de U2-2 aponta para estratégias futuras de substituição génica, hipótese sem estudo pré-clínico publicado identificado [19]. Pareceres e autorizações regulamentares: nenhum pedido, designação órfã ou autorização específica para o RNU2-2 foi identificado [18].

7.7. Situações especiais

Nas mulheres com potencial reprodutivo tratadas com antiepiléticos, os rótulos do canabidiol, da fenfluramina, da rufinamida e do clobazam recomendam a inscrição em registos de exposição na gravidez, e o do clobazam alerta para sedação e síndrome de privação neonatais [33, 35, 37, 39]. As fontes consultadas não descrevem gravidezes em mulheres com a doença. O clobazam associado a opioides no período perioperatório ou paliativo acarreta risco de depressão respiratória profunda [39]; as fontes não descrevem outros cuidados perioperatórios específicos. A transição para os cuidados de adultos é relevante porque há doentes documentados até aos 46 anos, sobretudo com formas recessivas mais ligeiras, mas as fontes não descrevem a evolução na idade adulta [4, 6].

7.8. Diretrizes e posição das fontes

Não existe diretriz de sociedade científica para o diagnóstico ou o tratamento do RNU2-2. A orientação de D'Souza e colaboradores sobre a classificação de variantes é um documento de peritos em pré-publicação, apresentado ao ClinGen mas não adotado oficialmente; o algoritmo americano e o consenso italiano dizem respeito à síndrome de Lennox-Gastaut em geral [16, 17, 32]. O GeneReviews não tem entrada própria para o RNU2-2 e trata-o apenas como diferencial da síndrome ReNU [7].

8. Opções Reprodutivas e Aconselhamento Familiar

8.1. Forma dominante

Quase todas as variantes n.4G>A, n.35A>G e n.35A>C são de novo: 4 de 5 e 3 de 4 testadas na descoberta, e todas exceto duas na replicação de 2025, sem portadores não afetados conhecidos [2]. A origem materna de todas as variantes faseadas tem interesse biológico mas não altera o aconselhamento [2, 6]. O mosaicismo somático demonstrado num doente com n.35A>G mostra que estas variantes podem surgir em fases precoces do desenvolvimento, o que torna possível o mosaicismo parental, incluindo germinativo; as fontes não quantificam o risco de recorrência para irmãos, que é baixo mas não nulo quando os pais não são portadores no sangue [6]. O estudo dos pais com métodos sensíveis a frações alélicas baixas, como a sequenciação dirigida profunda usada na série francesa, permite pesquisar esse mosaicismo [6]. Uma pessoa afetada transmitiria a variante com probabilidade de 50% em cada gravidez, mas as fontes não descrevem reprodução de doentes.

8.2. Forma recessiva

Na forma recessiva, quando ambos os pais são heterozigóticos, o risco de recorrência é de 25% em cada gravidez, e a recorrência em irmãos é frequente: 16 famílias da série francesa tinham pelo menos um irmão afetado com cossegregação, e a série de Greene e colaboradores incluiu cinco irmãos afetados [4, 6]. A particularidade desta forma é a frequência de uma variante de novo num dos alelos (sete casos na série de Greene e colaboradores, cinco deles paternos; quatro de nove famílias do grupo de confiança intermédia; sete de 21 doentes com variantes de novo não clássicas na série francesa); nesse cenário, apenas um dos pais é portador e o risco para irmãos é muito inferior a 25%, salvo mosaicismo germinativo [4, 6]. Por isso, o risco só pode ser estimado depois de testar ambos os pais e de fasear as variantes. A consanguinidade aumenta a probabilidade de homozigotia, mas a maioria das famílias britânicas era não consanguínea [4].

Os portadores heterozigóticos são em geral assintomáticos, mas a série francesa documentou cinco pais com epilepsia na infância, epilepsia atual ou deficiência intelectual, portadores de n.5C>T, n.32T>C, n.61C>T ou n.17_35dup, o que deve ser mencionado no aconselhamento de portadores dessas ou de variantes semelhantes [6]. A frequência de portadores na população não foi determinada; a prevalência elevada da forma recessiva levou Jackson e colaboradores a considerar relevante o rastreio de portadores em contexto de história familiar ou de rastreio alargado, sem que exista ainda um programa definido [5].

8.3. Teste em cascata, diagnóstico pré-natal e pré-implantação

O teste em cascata dirige-se aos pais (confirmação de novo, fase, mosaicismo) e, na forma recessiva, aos irmãos e aos familiares em idade reprodutiva [4, 6]. Com as variantes familiares identificadas, o diagnóstico pré-natal e o teste genético pré-implantação são possíveis por sequenciação dirigida do gene, e as fontes referem o aconselhamento pré-concecional e o diagnóstico pré-natal como aplicações diretas do conhecimento da forma recessiva [4, 5]. Quando uma das variantes é uma VUS, o diagnóstico pré-natal tem interpretação limitada e deve ser discutido antes da gravidez.

8.4. Aconselhamento de menores e da família

O teste de irmãos menores assintomáticos para o estado de portador não tem benefício médico imediato e as fontes não o discutem; na forma recessiva, os irmãos com sinais compatíveis devem ser avaliados, dada a recorrência e a variabilidade intrafamiliar descritas [6]. A gravidade da deficiência intelectual, das crises e das perturbações do movimento foi consistente dentro das famílias, o que ajuda a antecipar a evolução de um irmão afetado [6]. A ReNU2 Foundation oferece informação e apoio às famílias, e o estudo INDEED recruta famílias com a forma recessiva [19, 22].

9. Considerações Especiais: Diversidade Populacional e Epidemiologia

9.1. O que as frequências medem

Não existe estimativa de prevalência ao nascimento nem de prevalência populacional para qualquer das formas. Todas as frequências publicadas são proporções dentro de coortes de doentes com doença rara ou perturbação do neurodesenvolvimento submetidos a sequenciação do genoma, por vezes depois de testes negativos, e dependem do critério de inclusão, do grau de pré-seleção e da cobertura do gene [4–6]. Não devem ser lidas como prevalência nacional.

As duas formas somadas aproximam-se, nas grandes coortes europeias, da frequência da síndrome ReNU, e a forma recessiva é a perturbação recessiva do neurodesenvolvimento mais frequente identificada no 100KGP [4–6]. Greene e colaboradores consideram os limites superiores das suas estimativas mais próximos da realidade e sublinham que os números referem famílias, sendo maiores ao nível de casos pela recorrência em irmãos [4].

9.2. Geografia, consanguinidade e efeito fundador

Os dados provêm sobretudo do Reino Unido, de França, de Espanha, de Itália, dos Países Baixos, da Suécia, da Polónia e da Ucrânia na Europa, dos Estados Unidos (Undiagnosed Diseases Network), da Austrália, da Coreia do Sul, da Arábia Saudita, do Japão e da China [2, 4–6, 14, 25, 26]. A colaboração internacional de Leitão e colaboradores incluiu famílias bialélicas da Alemanha (9), de França (8), dos Estados Unidos (6), da Nova Zelândia (3), do Egito (3), da Austrália (2), da Dinamarca (1), da Turquia (1) e do Brasil (1), sem pormenores sobre a família brasileira no texto principal [6]. As fontes consultadas não incluem dados de Portugal; a ausência nas fontes não demonstra a ausência de doentes portugueses.

No Reino Unido, 7 das famílias de confiança máxima e todas as 13 de confiança intermédia eram não consanguíneas, e a forma recessiva excedeu a dominante mesmo assim; a prevalência deverá ser maior em populações com consanguinidade frequente, o que os dados sauditas (14 doentes em 6657 genomas) sugerem sem permitir uma estimativa [4, 5]. Os heterozigóticos compostos foram mais numerosos do que os homozigóticos e as variantes fundadoras foram relativamente escassas no 100KGP; a recorrência de 17 variantes distintas em 58 famílias bialélicas não aparentadas reflete sobretudo a hipermutabilidade do gene [5, 16].

9.3. Equidade no acesso ao diagnóstico

Os doentes conhecidos foram diagnosticados sobretudo em países com acesso alargado à sequenciação do genoma, e a ausência do gene nos kits de exoma impede o diagnóstico onde o exoma é o teste disponível [16]. O acréscimo de sondas de snRNA ao exoma custou cerca de 7 dólares por amostra no Japão, contra cerca de 200 dólares do exoma e 400 dólares do genoma [14].

9.4. Redes de referência e associações de doentes

A ERN EpiCARE abrange as epilepsias raras e complexas e a ERN ITHACA as anomalias congénitas e a deficiência intelectual [20, 21]. A ReNU2 Foundation apoia famílias com perturbação do neurodesenvolvimento relacionada com o RNU2-2, mantém um mapa comunitário de doentes (não é um registo clínico) e divulga oportunidades de investigação e centros de excelência [22]. O estudo INDEED do Mount Sinai recruta famílias com a forma recessiva [19]. A base RNUdb reúne variantes de genes de snRNA, ainda em versão beta [16].

10. Caso Clínico Ilustrativo

Krygier e colaboradores descreveram, numa coorte polaca e ucraniana de doentes com perturbações do movimento complexas, uma rapariga de 7 anos com a variante dominante NR_199791.1:n.35A>G de novo [26]. No período neonatal teve hipotonia e dificuldades alimentares, e movimentos involuntários ligeiros que foram inicialmente interpretados como agitação. As crises começaram aos 25 meses e foram seguidas de regressão e estagnação do desenvolvimento. Ao longo da evolução apresentou crises tónico-clónicas, clónicas focais, focais com alteração da consciência, tónicas, mioclónicas, atónicas e ausências, com episódios de estado de mal epilético; o EEG mostrava descargas epileptiformes multifocais e generalizadas e complexos de ponta-onda lenta generalizados de 1 a 2,5 Hz, e a epilepsia, farmacorresistente, cumpria os critérios da International League Against Epilepsy (ILAE) para síndrome de Lennox-Gastaut [26]. A RM cerebral, a investigação metabólica e os testes genéticos anteriores, incluindo um exoma, foram normais.

A perturbação do movimento tinha flutuações marcadas, com episódios de hipercinesia generalizada alternando com movimentos coreiformes ligeiros dos membros, agravados pela atividade física, pelo stresse emocional e pela fadiga [26]. Aos 7 anos a doente não falava, era alimentada por gastrostomia, sentava-se sem apoio mas não se punha de pé nem andava. O exame mostrava nariz bulboso, orelhas de implantação baixa, estrabismo, sialorreia, hipotonia generalizada, sinais piramidais nos membros inferiores (hiperreflexia, clónus aquiliano e sinal de Babinski) e coreia generalizada [26]. A sequenciação do genoma identificou a n.35A>G de novo, que o exoma não tinha detetado, classificada como patogénica com os critérios PS2, PM2, PP3 e PS1; a sequenciação de RNA de fibroblastos não mostrou eventos de splicing aberrante significativos [26]. A figura do artigo (painel A, achado molecular; painel B, EEG; painel C, dismorfias desta doente) está disponível em PMC13394924, Figura 1 e foi consultada.

Na mesma coorte, um rapaz de 11 anos com n.4G>A de novo teve hipotonia neonatal, dificuldades alimentares e crises desde os 19 meses, com os mesmos tipos de crise, síndrome de Lennox-Gastaut e regressão; andava com apoio desde os 20 meses e, aos 11 anos, tinha fendas palpebrais e pestanas longas, raiz e ponta nasais largas, constituição delgada, hipotonia, laxidão articular, marcha instável com cotovelos fletidos, estereotipias manuais quase contínuas, ausência de linguagem e traços autistas, e episódios de hiperventilação que por vezes precediam crises tónico-clónicas generalizadas [26]. O artigo não descreve os antiepiléticos usados.

O caso ilustra quatro aspetos do artigo: o exoma negativo não exclui o diagnóstico, a doença dominante pode manifestar-se sobretudo como perturbação do movimento hipercinética associada a EED, a evolução para síndrome de Lennox-Gastaut com regressão é comum e a análise de splicing em tecidos acessíveis não confirma o diagnóstico na forma dominante.

11. Prognóstico e Seguimento a Longo Prazo

11.1. Prognóstico

A forma dominante é, nas séries descritas, uma EED progressiva e em regra grave: o atraso manifesta-se nos primeiros meses, a epilepsia surge antes dos 3 anos em 79% dos doentes, o estado de mal epilético ocorre em 80% e a deficiência intelectual é grave em 86% dos doentes com dados [2, 6]. Os doentes dominantes descritos tinham entre 5 e 30 anos na série original, e nenhuma das oito mortes da série francesa ocorreu em doentes dominantes, embora um recém-nascido com variante de novo não clássica tenha morrido em estado de mal epilético aos 6 dias [1, 6]. A forma recessiva tem um espetro mais largo. Num extremo estão doentes com deficiência intelectual ligeira, sem crises, estáveis até à idade adulta com dificuldades cognitivas e comportamentais; no outro, encefalopatia epilética progressiva com perda da marcha, escoliose, dependência alimentar, instabilidade autonómica e atrofia cerebral e cerebelosa tardia [4]. Na série francesa, as oito mortes (entre os 3 e os 19 anos, mediana de 15 anos) ocorreram todas em doentes bialélicos, por complicações respiratórias, infeciosas ou da epilepsia, e a regressão afetou 42% dos bialélicos e 30% dos monoalélicos [6]. O caso mais ligeiro da série de Greene e colaboradores tinha a menor redução do U2-2 no sangue, o que sugere que o nível residual de U2-2 possa vir a ter valor prognóstico, hipótese não validada [4]. Não há dados longitudinais de história natural, curvas de sobrevivência nem estudos de qualidade de vida, e os doentes descritos estavam todos sob tratamento sintomático [5, 6].

11.2. Vigilância

Não existem protocolos de vigilância publicados para esta doença. A tabela organiza os exames cuja necessidade decorre das manifestações documentadas ou dos rótulos dos fármacos usados; os intervalos não estão definidos nas fontes consultadas, salvo quando indicado, e devem ser fixados pela equipa de acordo com a evolução.

11.3. Seguimento genético

Nos doentes com genótipos recessivos que incluem VUS, o seguimento inclui a reavaliação periódica da classificação à medida que se acumulam dados de segregação, de recorrência e de biomarcadores de RNA, e a atualização do aconselhamento familiar quando a classificação muda [13, 16]. Os relatórios anteriores a 2025 que usavam o GRCh37 ou excluíam pseudogenes justificam reanálise em doentes ainda sem diagnóstico [5, 25].

12. Resumo e Considerações Finais

O RNU2-2, um gene de 191 nucleótidos em 11q12.3 que esteve anotado como pseudogene até 2024, codifica um dos dois snRNA U2 funcionais do espliceossoma maior e é causa de duas perturbações do neurodesenvolvimento alélicas. A forma dominante, DEE119, resulta de três variantes de novo recorrentes (n.4G>A, n.35A>G e n.35A>C) que perturbam a interação do U2 com o U6 ou com o ponto de ramificação do intrão, e caracteriza-se por EED precoce e grave com estado de mal epilético frequente, deficiência intelectual grave, microcefalia, hipotonia, hiperventilação, estereotipias e um gestalt facial reconhecível. A forma recessiva, descrita em 2026, resulta de variantes bialélicas dispersas pelo gene que, na maioria, desestabilizam as hastes-ansa e reduzem a expressão do U2-2; é pelo menos duas vezes mais frequente do que a forma dominante, é a perturbação recessiva do neurodesenvolvimento mais frequente identificada nas coortes britânicas e tem um espetro que vai da deficiência intelectual ligeira sem crises à encefalopatia epilética progressiva com perturbações do movimento, atrofia cerebral e mortalidade na infância e adolescência.

O diagnóstico exige sequenciação do genoma alinhada ao GRCh38 ou sequenciação dirigida, porque o exoma convencional não cobre o gene e os filtros habituais por CADD, por pseudogenes ou por genes não codificantes eliminam as variantes. A interpretação é o principal desafio: a hipermutabilidade dos genes de snRNA reduz o valor do caráter de novo, uma variante de novo fora de n.4 e n.35 obriga a procurar um segundo alelo e a excluir deleções, e muitas variantes recessivas permanecem VUS. A medição do U2-2 e da razão U2-2:U2-1 no sangue, com métodos que captem RNA não poliadenilado, é o biomarcador mais promissor para a forma recessiva, sem validação clínica, e não se aplica à forma dominante.

Não há tratamento específico nem ensaios de intervenção. A epilepsia trata-se de forma sintomática pelo tipo de crise e, quando o quadro é de síndrome de Lennox-Gastaut, com os fármacos e algoritmos desta síndrome, cuja indicação regulamentar difere entre os Estados Unidos e a União Europeia. O aconselhamento distingue a recorrência baixa da forma dominante, com a ressalva do mosaicismo, do risco de 25% da forma recessiva quando ambos os pais são portadores, que tem de ser confirmado por estudo parental porque uma das variantes é com frequência de novo. As principais lacunas são a ausência de história natural longitudinal, de protocolos de vigilância, de dados de resposta a fármacos e de estimativas de prevalência populacional e de frequência de portadores, e a divergência entre os grupos sobre se as duas formas são entidades distintas ou extremos de um gradiente de impacto das variantes.

13. Referências Bibliográficas

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