Exposição Fetal à Radiação Ionizante

Síndrome de irradiação pré-natal, efeitos determinísticos e estocásticos da radiação sobre o embrião e o feto

Atualização da literatura e da informação regulamentar: 29 de outubro de 2026.

0. Tabela de Referência Inicial

1. Introdução

1.1. Uma exposição frequente e um dano raro

A radiação ionizante é a única classe de teratogénios físicos para a qual se dispõe, em simultâneo, de dados humanos com dosimetria individual, de séries experimentais extensas e de recomendações internacionais quantitativas. A exposição de grávidas é comum: em 3,5 milhões de gravidezes dos Estados Unidos e do Ontário entre 1996 e 2016, 5,3% das grávidas norte-americanas e 3,6% das canadianas fizeram pelo menos um exame com radiação ionizante, e o uso de tomografia computorizada (TC) aumentou 3,7 vezes nos Estados Unidos e 2 vezes no Ontário nesse período [10]. O dano clinicamente reconhecível, pelo contrário, é raro, porque as doses fetais da imagiologia diagnóstica estão, quase sempre, uma ou duas ordens de grandeza abaixo dos limiares dos efeitos malformativos e neurológicos [2, 3, 13]. A Comissão Internacional de Proteção Radiológica (ICRP, International Commission on Radiological Protection) sublinhou que a falta de conhecimento sobre estes valores gera ansiedade desproporcionada e, provavelmente, interrupções desnecessárias da gravidez [2]. O artigo trata, por isso, de duas realidades clínicas distintas: a síndrome de irradiação fetal propriamente dita, observada após doses elevadas (bombas atómicas, radioterapia pélvica, acidentes), e a avaliação e o aconselhamento depois de exposições diagnósticas ou ocupacionais, muito mais frequentes, em que o problema é a estimativa de um risco pequeno.

1.2. Marcos históricos

A associação entre radiografia obstétrica e cancro na infância foi descrita pela primeira vez em 1956 pelo inquérito de Oxford sobre cancros da infância (OSCC, Oxford Survey of Childhood Cancers), e foi depois replicada em numerosos estudos caso-controlo de vários países; a combinação desses estudos sugeria que uma radiografia abdominal da grávida aumentava em cerca de 40% o risco relativo de cancro na criança [21]. Esta observação foi, segundo Doll e Wakeford, a primeira prova direta contra a existência de uma dose limiar para o risco carcinogénico, e motivou mudanças na prática obstétrica, como o abandono da radiopelvimetria de rotina [2, 21]. A segunda fonte histórica é a coorte de crianças expostas in utero aos bombardeamentos de Hiroshima e Nagasaki em 1945. A reavaliação de Otake e Schull em 1984 mostrou que o défice intelectual grave dependia da idade gestacional e da dose: não havia risco às 0–8 semanas após a conceção, o risco era máximo às 8–15 semanas e cerca de cinco vezes maior nesse intervalo do que depois dele, com uma probabilidade compatível com 40% por gray [14]. Em 1993, os mesmos autores descreveram a relação entre a dose e a cabeça pequena (perímetro cefálico igual ou inferior a −2 desvios-padrão) em 1473 sobreviventes medidos entre os 9 e os 19 anos [16]. Em 2008, Preston e colaboradores demonstraram que a exposição in utero também aumenta, de forma dependente da dose, a incidência de cancros sólidos na idade adulta [22].

1.3. Evolução das recomendações

A partir destes dados, o National Radiological Protection Board britânico recomendou em 1993 evitar procedimentos com doses fetais de algumas dezenas de miligray em gravidezes precoces não reconhecidas, sugerindo restringir esses exames aos primeiros dez dias do ciclo menstrual («regra dos dez dias») [15]. A ICRP publicou em 2000 a Publication 84 (Pregnancy and Medical Radiation), dirigida a médicos, com a regra de que doses fetais inferiores a 100 mGy não justificam a interrupção da gravidez [2], e em 2003 a Publication 90, sobre os efeitos biológicos da irradiação pré-natal, que admitiu um risco de cancro após exposição nas primeiras semanas pós-conceção, difícil de quantificar [15]. Seguiram-se a orientação conjunta da Health Protection Agency (HPA), do Royal College of Radiologists (RCR) e do College of Radiographers (CoR) de 2009, que fixou o coeficiente de cerca de 1 em 13 000 por mGy para o cancro na infância [15]; o parecer 723 do American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG), de 2017, endossado pelo American College of Radiology (ACR) e pelo American Institute of Ultrasound in Medicine [13]; e o parâmetro de prática ACR–SPR (Society for Pediatric Radiology), revisto em 2023, que deixou de recomendar a proteção de chumbo pélvica [3]. Em 2021, a ICRP criou o Task Group 121 para rever, desde a Publication 90, os efeitos pré-concecionais, intrauterinos e transgeracionais, cujo trabalho continua em curso [23].

1.4. Definições e unidades

A grandeza relevante é a dose absorvida pelo embrião ou feto, expressa em gray (Gy) ou miligray (mGy), e não a dose da mãe [2]. Um gray corresponde a 100 rad e a 1000 mGy; a dose equivalente e a dose efetiva exprimem-se em sievert (Sv), igual a 100 rem, e para raios X e gama o valor numérico em Gy coincide com o valor em Sv [2, 13]. A exposição (roentgen, ou 2,58×10⁻⁴ C/kg) mede a ionização no ar e não a energia depositada no tecido [13]. A dose efetiva anual da radiação natural é da ordem de 1,1–2,5 mGy [13], cerca de 2,5 mSv em Cambridge, no Reino Unido [1], e o feto recebe aproximadamente 1 mGy de radiação de fundo ao longo da gravidez [13]. A idade da gravidez pode ser expressa como idade gestacional, contada desde o primeiro dia da última menstruação, ou como idade pós-concecional, cerca de duas semanas inferior; os efeitos descrevem-se habitualmente em idade pós-concecional, com três fases: pré-implantação, organogénese principal (da 3.ª à cerca de 8.ª semana pós-conceção) e período fetal (da 9.ª semana ao nascimento, incluindo o desenvolvimento do sistema nervoso central entre as semanas 8 e 25) [2, 3].

1.5. Definição das entidades do âmbito

Os efeitos determinísticos (reações tecidulares) resultam da morte de muitas células, têm um limiar abaixo do qual não ocorrem e aumentam de gravidade com a dose; os efeitos estocásticos resultam de lesão não reparada ou mal reparada do ácido desoxirribonucleico (ADN) numa única célula, não têm limiar identificável e aumentam em probabilidade, mas não em gravidade, com a dose [2, 3]. A ICRP descreve a síndrome de irradiação fetal como reconhecível, com predomínio de alterações neurológicas, mas não específica, porque outros agentes podem produzir o mesmo quadro [2]. O manual de referência de genética clínica de Oxford resume os efeitos adversos possíveis — perda gestacional, microcefalia, microftalmia, cataratas, compromisso do neurodesenvolvimento e restrição do crescimento fetal — e afirma que a exposição a menos de 100 mGy, em qualquer fase, não aumenta esses riscos [1]. A microcefalia primária hereditária, os nanismos primordiais microcefálicos (síndrome de Seckel e MOPD) e o espetro alcoólico fetal entram no diagnóstico diferencial.

2. Genética Molecular e Fisiopatologia

2.1. Natureza da exposição

Não existe um gene causal: a exposição é física e o padrão de dano depende de três variáveis, a dose absorvida pelo conceptus, o momento da gestação e a taxa de dose [1, 2]. Na irradiação externa, a dose fetal provém do feixe primário, quando o útero está no campo, ou da radiação dispersa no interior do corpo materno e da fuga do equipamento, quando o campo está afastado [2, 12]. Para exames fora do abdómen e da pelve, o conceptus recebe apenas radiação dispersa, de dose muito baixa, desde que o posicionamento e a colimação evitem a irradiação direta [3]. Na exposição interna, os radiofármacos que não atravessam a placenta, como os coloides, irradiam o feto a partir dos tecidos maternos, sobretudo da bexiga, que funciona como reservatório para os compostos de eliminação renal; outros, como os isótopos do iodo, atravessam livremente a placenta e concentram-se em tecidos fetais [2]. Os análogos de metabolitos naturais, como o radioestrôncio (do cálcio) e o radiocésio (do potássio), transferem-se menos facilmente [2].

2.2. Variabilidade da dose fetal

A dose fetal de um mesmo exame varia com o equipamento, a técnica, a anatomia materna (espessura, anteversão ou retroversão uterina, distensão vesical) e a idade gestacional; dentro de um mesmo país, a dose do mesmo exame radiológico chegou a variar 30 vezes entre instalações [2]. A dose só é aproximadamente uniforme no início da gravidez; à medida que o feto cresce, a distribuição torna-se heterogénea [2]. Em radiografia simples, a dose pode estimar-se com erro inferior a 50%, e a dose ovárica média é, muitas vezes, uma boa aproximação da dose fetal; na fluoroscopia, a incerteza é maior porque o tempo de exposição e a posição do feixe raramente ficam registados [2]. Na radioterapia, a dose fora do campo decresce aproximadamente de forma exponencial com a distância ao bordo do campo, e o crescimento uterino durante um tratamento fracionado aproxima o feto da fonte de dispersão: num caso publicado em 2026, a subida de 7,0 cm do fundo uterino durante seis semanas quase duplicou a dose semanal medida em fantoma [2, 24].

2.3. Mecanismos celulares

Os efeitos clínicos da radiação resultam da morte celular ou de lesão do ADN não reparada ou mal reparada [2]. A morte celular explica os efeitos com limiar: abaixo de certa dose, a perda de células é compensada; acima dela, o efeito aparece e agrava-se com a dose [2, 3]. A leucemia, os tumores sólidos e os potenciais efeitos hereditários derivam de lesões do ADN, sem dose abaixo da qual se saiba que a probabilidade é nula [2]. Para um mesmo período gestacional, uma exposição prolongada tem, provavelmente, um efeito total menor do que uma exposição breve de alta taxa de dose, e as observações de défice intelectual grave nos sobreviventes das bombas atómicas resultaram de doses de cerca de 500 mGy ou mais administradas a taxa muito elevada [2]. A restrição global do crescimento atribui-se à depleção celular durante a organogénese [3].

2.4. Sistema nervoso central

O cérebro em desenvolvimento é o órgão mais sensível e o de desenvolvimento mais prolongado, pelo que as anomalias radioinduzidas raramente surgem em humanos sem neuropatologia associada [2]. Entre a 8.ª e a 15.ª semana pós-conceção, a taxa de mitose neuronal é máxima e decorre a migração organizada dos neuroblastos das zonas proliferativas para o córtex; a radiação atua por morte celular e por alterações da diferenciação e da migração neuronais [2, 3, 14]. A presença de substância cinzenta heterotópica e de microcefalia aponta para a radiação ou para o álcool como causas possíveis do défice intelectual, enquanto uma criança com paralisia cerebral, perímetro cefálico normal e episódio hipóxico documentado no parto dificilmente terá a radiação como etiologia [2]. Nos sobreviventes de Hiroshima e Nagasaki, a cabeça pequena associou-se à dose quando a exposição ocorreu às 0–7 ou às 8–15 semanas após a ovulação, mas às 0–7 semanas surgiu sem aumento do défice intelectual grave, o que sugere mecanismos distintos (restrição do crescimento global versus lesão da neurogénese) [3, 16].

2.5. Dependência da idade gestacional

Nas primeiras duas semanas após a conceção, quando o embrião tem poucas células ainda não especializadas, o efeito provável de uma dose suficiente é a falha de implantação ou a morte embrionária não detetada; os embriões que sobrevivem desenvolvem-se normalmente, e esta fase é designada «tudo-ou-nada» [2, 3]. Dados animais indicam um aumento de 0,5–1% da perda embrionária por cada 10 mGy nesta fase, e doses de 1000 mGy ou mais causam letalidade elevada [3]. Durante a organogénese principal (cerca de 15–56 dias após a conceção, ou 4–10 semanas de idade menstrual), cada órgão é vulnerável no momento em que se está a formar, com malformações e restrição do crescimento acima de um limiar de cerca de 100–200 mGy [2, 3]. No período fetal precoce, o risco dominante é neurológico; depois da 25.ª semana pós-conceção, só doses excecionalmente elevadas produzem efeitos determinísticos, e os riscos da imagiologia são estocásticos [3]. O risco carcinogénico considera-se aproximadamente constante desde o início da organogénese principal até ao termo, e o embrião ou feto tem, na maior parte da gravidez, um risco semelhante ao da criança [2, 3, 15].

2.6. Radionuclídeos e tiroide fetal

A tiroide fetal começa a captar iodo por volta da 10.ª semana de idade gestacional, e a partir de então o iodo-131 (semivida de 8 dias) pode lesá-la de forma permanente [2, 13]. As doses à tiroide fetal são muito superiores à dose fetal global: 5–15 mGy por MBq de iodo-123 e 0,5–1,1 Gy por MBq de iodo-131 administrados à mãe [2]. Na exposição acidental ao iodo-131 de Chernobyl, numa coorte ucraniana de 2582 pessoas expostas in utero com dose tiroideia média de 72,6 mGy, a dose associou-se a nódulos tiroideus benignos de 10 mm ou mais (excesso de odds ratio por Gy de 4,19; intervalo de confiança a 95% [IC 95%] 0,68–11,62), e a estimativa para o cancro da tiroide, baseada em oito casos, foi elevada mas não significativa (excesso de odds ratio de 3,91 por Gy; IC 95% −1,49 a 65,66) [25]. Outros radionuclídeos concentram-se em órgãos específicos: ferro-59 no fígado, gálio-67 no baço e estrôncio-90 ou ítrio-90 no esqueleto [26].

2.7. Efeitos sobre as células germinativas

Os efeitos hereditários de mutações induzidas nas células germinativas foram demonstrados em ratinhos e insetos expostos a doses elevadas, mas nunca foi observado um efeito hereditário estatisticamente significativo numa população humana, nem nos filhos e netos dos sobreviventes das bombas atómicas (dose média de cerca de 200 mGy), nem após acidentes ou radioterapia [1–3]. As estimativas de proteção baseiam-se em experiências em ratinho [1]. A ICRP de 2007 reduziu cerca de cinco vezes a estimativa usada no Reino Unido em 1998: o risco absoluto de efeitos hereditários nas duas primeiras gerações é hoje de cerca de 1 em 200 000 por mGy, mais de dez vezes inferior ao de cancro na infância [1, 15].

2.8. Suscetibilidade genética à radiação

Algumas doenças da reparação do ADN conferem radiossensibilidade celular acentuada e associam-se elas próprias a microcefalia, o que as torna relevantes no diagnóstico diferencial e não como modificadores conhecidos do risco fetal. A síndrome de quebras de Nijmegen (gene NBN), a síndrome LIG4 e a deficiência de Cernunnos-XLF (NHEJ1) combinam microcefalia, atraso de crescimento, imunodeficiência e hipersensibilidade celular à radiação ionizante [4–6, 27]. Nestas doenças e na ataxia-telangiectasia, o manual de Oxford recomenda evitar doses terapêuticas de radiação e reduzir as radiografias diagnósticas, e descreve um ensaio de radiossensibilidade em linfócitos com até dez vezes mais quebras cromossómicas após irradiação in vitro [27]. As fontes consultadas não dispõem de dados sobre a resposta de um feto portador destes genótipos à irradiação pré-natal.

3. Espectro Clínico e Manifestações por Sistema

3.1. Relação entre dose, idade gestacional e efeito

A gravidade e o tipo de efeito dependem simultaneamente da dose e da fase da gravidez: os riscos são maiores durante a organogénese e o período fetal precoce, algo menores no segundo trimestre e ainda menores no terceiro [2]. O ACOG resume os limiares estimados a partir de estudos animais, dos sobreviventes das bombas atómicas e de exposições médicas, como a radioterapia do carcinoma do útero [13]:

O parâmetro de prática do ACR organiza o mesmo conhecimento por três intervalos de dose, com idade menstrual e pós-concecional lado a lado, e conclui que abaixo de 50 mGy não há efeitos determinísticos em nenhuma fase [3]:

Os Centers for Disease Control and Prevention (CDC), numa página para clínicos revista em janeiro de 2025 e orientada para emergências radiológicas, usam intervalos mais largos: nenhum efeito não cancerígeno detetável abaixo de 0,10 Gy; entre 0,10 e 0,50 Gy, possível aumento ligeiro da falha de implantação nas duas primeiras semanas e possível restrição do crescimento entre as semanas 3 e 13; acima de 0,50 Gy, falha de implantação provavelmente elevada nas duas primeiras semanas, aumento de abortos e de malformações major (incluindo défices neurológicos e motores) nas semanas 3–5, restrição de crescimento provável nas semanas 6–13 e possível depois, e possibilidade de malformações, aborto e morte neonatal com exposição a partir da semana 24 [26]. Os CDC sublinham que a tabela é orientadora e que doses fracionadas ou crónicas podem ter efeitos diferentes [26].

3.2. Perda gestacional

Na pré-implantação, o único efeito estabelecido é a perda do embrião; com menos de 50 mGy, no limite superior das doses diagnósticas, a probabilidade é baixa e não distinguível de zero [3]. As doses dos exames diagnósticos, incluindo fluoroscopia pélvica, TC ou várias radiografias pélvicas, não se associaram a este efeito [2, 3]. A comparação com o fundo é essencial: cerca de 50% de todas as conceções não são viáveis e perdem-se espontaneamente, muitas vezes como simples atraso menstrual [3], e nas gravidezes reconhecidas a taxa de aborto espontâneo é de 15% ou mais [2]. A radioterapia que inclui a pelve de uma grávida, quaisquer que sejam as medidas de proteção, acarreta quase sempre consequências graves para o feto e muito provavelmente a sua morte [2].

3.3. Malformações

As malformações radioinduzidas ocorrem quando a exposição coincide com a formação do órgão e a dose ultrapassa cerca de 100–200 mGy; acima disso o risco é baixo, mas cresce com a dose [2, 3]. Os órgãos mais citados são o esqueleto, os olhos e os genitais [13], e o manual de Oxford inclui microftalmia e cataratas no quadro [1]. Entre as semanas 16 e 25 pós-conceção, o limiar para malformações não neurológicas sobe para cerca de 1000 mGy [3]. Para efeitos de comparação, a ICRP calcula que 100 mGy fetais não seriam atingidos com três TC pélvicas nem com vinte exames radiológicos convencionais do abdómen ou da pelve [2]. O risco basal de malformações major numa população não exposta é de 2–4% [2], e a orientação britânica cita 1–3%, ou 5–6% com malformações minor [15].

3.4. Restrição do crescimento

A restrição do crescimento é um dos efeitos mais comuns das doses altas, com limiar estimado de 200–250 mGy na organogénese [13]. A exposição no período fetal também se associa a restrição do crescimento, mas esta só persiste depois do nascimento e na idade adulta com doses muito superiores às radiológicas [3]. Doses fetais superiores a 500 mGy recebidas entre a 3.ª e a 16.ª semana de gestação implicam probabilidade substancial de restrição do crescimento e de lesão do sistema nervoso central [2]. Para comparação, a taxa basal de restrição do crescimento intrauterino, sobretudo por hipertensão, é de cerca de 4% [2].

3.5. Microcefalia

Nos 1473 sobreviventes de Hiroshima e Nagasaki expostos in utero e medidos entre os 9 e os 19 anos, 62 tinham cabeça pequena (perímetro cefálico ≤−2 desvios-padrão [DP]); 86% destes tinham sido expostos no primeiro trimestre (55%, antes de cerca de 12 semanas após a ovulação) ou no segundo (31%) [16]. O efeito da dose foi significativo apenas nos intervalos de 0–7 e de 8–15 semanas após a ovulação, e não houve excesso com exposição a partir da 16.ª semana nem no terceiro trimestre [16]. Dos 26 casos de défice intelectual grave, 15 (58%) tinham cabeça pequena; o QI médio foi de 63,8 nos casos de défice grave com cabeça pequena, 68,9 nos casos de défice grave sem cabeça pequena, 96,4 nos de cabeça pequena sem défice grave e 107,8 na amostra global [16]. O limiar de microcefalia às 8–15 semanas é estimado em 200 mGy [13]. A cabeça pequena sem defeito cognitivo após exposição na organogénese não teve limiar discernível, e com as doses diagnósticas (menos de 0,1 Gy), se o efeito existir, é subtil e só foi identificado por análise estatística de grupo, sem alterações cognitivas ou comportamentais [3]. A microcefalia radioinduzida é, por definição, secundária a uma agressão pré-natal, enquanto a microcefalia primária genética corresponde a um perímetro cefálico mais de 3 desvios-padrão abaixo da média ao nascimento, estático, com padrão giral simplificado e sem defeito de migração [7].

3.6. Défice intelectual e quociente de inteligência

O défice intelectual grave, definido nos estudos japoneses como incapacidade de cuidar de si próprio, de fazer cálculos simples ou de manter uma conversa, é o efeito teratogénico mais frequentemente identificado após exposição às 8–15 semanas [3]. A reavaliação de 1984 mostrou ausência de risco às 0–8 semanas, risco máximo às 8–15 semanas, pelo menos cinco vezes superior ao das semanas seguintes, e uma relação compatível com 0,40% por cGy (40% por Gy) [14]. O limiar foi estimado em 60–310 mGy com a dosimetria DS86 e um único modelo estatístico, porque havia muito poucos expostos nessa faixa; outros modelos predizem limiares mais altos, e a menor dose clinicamente documentada associada a défice intelectual grave é de 610 mGy [3, 13]. A ICRP estima, para 1000 mGy recebidos às 8–15 semanas, uma probabilidade de cerca de 40% de défice intelectual grave e uma redução de cerca de 30 pontos de QI; o ACR cita um risco absoluto de 44% para 1000 mGy e uma queda de 25–29 pontos de QI por 1000 mGy acima de 100 mGy [2, 3]. Entre as semanas 16 e 25, o limiar de défice intelectual grave é de 250–280 mGy e a queda de QI de 13–25 pontos por 1000 mGy [3]; os CDC citam uma prevalência de QI inferior a 70 de cerca de 15% após 1 Gy nesse período, contra 40% às 8–15 semanas [26]. Nenhum efeito sobre o QI foi observado abaixo de 100 mGy, e a redução não é clinicamente identificável abaixo desse valor em nenhuma fase [2, 3]. Todas as observações de redução significativa do QI resultaram de doses de cerca de 500 mGy ou mais, recebidas a alta taxa de dose [2]. Para comparação, cerca de 3% da população tem QI inferior a 70 e cerca de 0,5% (1 em 200) tem défice intelectual grave sem qualquer exposição, com mais de 250 causas conhecidas [2].

3.7. Cancro na infância

O risco carcinogénico é o único relevante para a maioria das exposições diagnósticas [1, 2]. A incidência espontânea de cancro e leucemia dos 0 aos 15 anos é de cerca de 2–3 por 1000 [2]; no Reino Unido, o registo nacional de tumores da infância de 1991–2000 estimou cerca de 1 em 500 [15]. Os estudos caso-controlo de radiografia obstétrica mostraram aumento do risco, enquanto os estudos de coorte, incluindo a coorte japonesa exposta in utero, não o demonstraram com clareza [2]. Doll e Wakeford concluíram, em 1997, que doses fetais da ordem de 10 mGy aumentam o risco de cancro na infância, com um coeficiente de risco absoluto de cerca de 6% por Gy [21]. Wakeford e Little obtiveram do OSCC um coeficiente de risco relativo em excesso de cerca de 50 por Gy e um risco absoluto de cerca de 8% por Gy para casos incidentes antes dos 15 anos, possivelmente sobrestimados, mas compatíveis com a coorte japonesa quando se consideram as incertezas [28]. A ICRP refere uma meta-análise compatível com um risco relativo de 1,4 para cerca de 10 mGy, o que corresponderia a um risco individual de 0,3–0,4% contra 0,2–0,3% de fundo, e um risco absoluto até aos 15 anos de cerca de 600 por 10 000 expostos a 1000 mGy (0,06% para 10 mGy) [2]. A orientação britânica de 2009 parte de uma dose de duplicação de cerca de 25 mGy e do risco basal de 1 em 500 para obter cerca de 1 em 13 000 por mGy, que pode variar por um fator de pelo menos 2 a 3 [1, 15]. O ACOG resume que 10–20 mGy podem aumentar 1,5–2 vezes o risco de leucemia sobre um risco basal de cerca de 1 em 3000 [12, 13], e o ACR estima que, para 10 mGy, o risco de neoplasia infantil, sobretudo leucemia, passaria de 0,2–0,3% para 0,3–0,7% [3].

Os estudos populacionais modernos de imagiologia não confirmaram um aumento mensurável. No Ontário, entre 1991 e 2008, 5590 crianças expostas in utero a TC ou medicina nuclear tiveram 4 cancros (1,13 por 10 000 pessoas-ano) contra 2539 em 1 829 927 não expostas (1,56 por 10 000), com hazard ratio ajustado de 0,68 (IC 95% 0,25–1,80); os autores sublinham que o limite superior do intervalo não permite excluir um efeito [29]. Uma meta-análise de 24 estudos publicados entre 2000 e 2019 não encontrou aumento significativo de cancros, leucemias ou tumores cerebrais após radiografias ou TC pré-natais, ao contrário da TC na infância [30].

A tabela da ICRP assume, de forma conservadora, um risco de cancro fatal de 0,6% por 100 mGy (1 em 17 000 por mGy) e uma relação linear, e muitos estudos sugerem que o risco real é menor [2].

3.8. Cancro na idade adulta

Na coorte japonesa, 2452 pessoas expostas in utero tiveram 94 cancros sólidos entre os 12 e os 55 anos; o risco relativo em excesso aos 50 anos foi de 1,0 por Sv (IC 95% 0,2–2,3), contra 1,7 por Sv nas 15 388 crianças expostas antes dos 6 anos [22]. As taxas absolutas em excesso aos 50 anos foram de 6,8 por 10 000 pessoas-ano por Sv nos expostos in utero e de 56 nos expostos na infância precoce, o que sugere que o risco ao longo da vida após exposição pré-natal pode ser bastante inferior ao da exposição na infância [22]. Os CDC acrescentam que os dados só cobrem a incidência até aos 50 anos e que o risco ao longo de toda a vida não pode ainda ser estimado [26]. A orientação britânica assume que, mesmo que o risco vitalício fosse quatro vezes o da infância, as comparações baseadas no risco infantil seriam conservadoras, e que uma dose de 25 mGy aumentaria o risco vitalício absoluto em menos de 1% [15].

3.9. Exposições terapêuticas e desfechos da criança

A radioterapia de tumores afastados da pelve é tecnicamente possível com planeamento dosimétrico: a dose fetal típica de um tratamento cerebral com fotões é de cerca de 30 mGy, mas um campo em manto anteroposterior no linfoma de Hodgkin pode dar 400–500 mGy a partes de um feto não protegido [2]. Na coorte do INCIP publicada em 2024, 68 casos de radioterapia durante a gravidez em três centros de referência da Bélgica, dos Países Baixos e dos Estados Unidos resultaram em 61 nados-vivos; 43 crianças avaliadas (idade mediana de 12 anos na última avaliação) tiveram resultados neurocognitivos médios dentro da normalidade, sem associação com a dose fetal nem com o momento da radioterapia; 6 de 38 tiveram pelo menos um resultado abaixo de um desvio-padrão, 3 doença crónica e 3 perturbação de hiperatividade e défice de atenção, e 8 dos 10 com alguma destas alterações tinham nascido pré-termo [31]. Numa coorte prospetiva de 166 adolescentes de 12 e 15 anos expostos a cancro materno na gravidez, 14 dos quais a radioterapia, a função cardíaca, o desenvolvimento neurocognitivo e a puberdade foram normais, e as fragilidades observadas associaram-se sobretudo à prematuridade e à morte materna [32]. Estes resultados referem-se a radioterapia extra-abdominopélvica com doses fetais controladas e não se aplicam à radioterapia pélvica [2, 31].

3.10. Sinal recente sobre malformações e neurodesenvolvimento após TC

Uma coorte nacional coreana publicada em abril de 2026, com 13 307 gravidezes expostas a TC emparelhadas com 42 946 não expostas com o mesmo diagnóstico e idade gestacional, associou a TC no primeiro trimestre a malformações congénitas major (odds ratio 1,14; IC 95% 1,02–1,30) e a paralisia cerebral (hazard ratio 2,10; IC 95% 1,48–2,97), mas não a TC feita nos 14 dias após a última menstruação (37% das exposições) [11]. A TC não abdominopélvica, com dose fetal mínima, também se associou a cardiopatia congénita (odds ratio 1,23), o que, a par da dose não medida e da gravidade clínica não totalmente controlada, os próprios autores apontam como possível confundimento residual [11]. Trata-se de um estudo observacional que não estabelece causalidade e que não alterou, até à data, as recomendações das sociedades; uma revisão narrativa de 2026 mantém que a maioria dos exames diagnósticos dá menos de 25 mGy ao feto, nível em que não se demonstraram efeitos adversos [33].

4. Reconhecimento Clínico e Sinais de Alerta

4.1. Cenários em que a questão se coloca

A exposição fetal surge em cinco contextos: a grávida que precisa de um exame com radiação ionizante; a mulher que descobre a gravidez depois de um exame; a grávida com cancro que precisa de radioterapia ou de radiofármacos; a trabalhadora exposta profissionalmente; e a população exposta a um acidente nuclear ou radiológico [2, 3, 26]. A frequência das exposições inadvertidas não é conhecida com rigor: num estudo citado pelo ACR, 1% das mulheres em idade fértil submetidas a imagiologia abdominal estavam grávidas no primeiro trimestre sem o saber, e numa série de traumatizadas 2,9% estavam grávidas, com 0,3% de gravidezes não identificadas [3]. Na coorte coreana de 2005–2019, 37% das TC realizadas na gravidez ocorreram nos 14 dias seguintes à última menstruação, isto é, provavelmente antes de a gravidez ser reconhecida [11].

4.2. Sinais de alerta na grávida exposta

Justificam avaliação dosimétrica individual e aconselhamento especializado: exames em que o útero esteve no feixe primário, sobretudo TC abdominopélvica, TC multifásica e fluoroscopia ou procedimentos de intervenção pélvicos; mais de um exame de dose alta durante a gestação; fluoroscopia prolongada numa gravidez não reconhecida (com tempos superiores a 7 minutos a dose pode aproximar-se ou exceder 50 mGy); administração de iodo-131 ou de outros radionuclídeos de semivida longa, sobretudo depois das 10–12 semanas; qualquer radioterapia; e exposições acidentais [2, 3, 13]. Os sinais de maior gravidade são uma dose fetal estimada superior a 100 mGy, em particular entre as semanas 8 e 15 pós-conceção, e doses superiores a 500 mGy entre a 3.ª e a 16.ª semana de gestação [2, 3].

4.3. Sinais de alerta no recém-nascido e na criança

Na avaliação de uma criança com microcefalia, a anamnese pré-natal deve incluir explicitamente infeções, fármacos, radiação, viagens, asfixia perinatal e consumo de álcool na gravidez, além da consanguinidade [34]. A combinação de microcefalia com substância cinzenta heterotópica faz considerar a radiação ou o álcool como causas, ao passo que um perímetro cefálico normal com paralisia cerebral e hipóxia documentada no parto torna a radiação improvável [2]. A microcefalia, a restrição do crescimento e o défice intelectual atribuíveis à radiação pressupõem doses fetais elevadas, do tipo das observadas nas bombas atómicas, em radioterapia ou em acidentes, e não as de exames diagnósticos isolados [2, 13]. Se a mãe recebeu iodo-131 depois de a tiroide fetal começar a captar iodo, o recém-nascido pode ter hipotiroidismo permanente [2].

4.4. Rastreio neonatal

Não existe rastreio neonatal específico para a exposição fetal à radiação. A vigilância da criança exposta orienta-se pela dose estimada e pela idade gestacional (secção 11).

5. Diagnóstico: Critérios, Testes e Algoritmos

5.1. Ausência de critérios formais

Não há critérios diagnósticos nem biomarcadores da síndrome de irradiação fetal: o diagnóstico é de atribuição e exige uma exposição documentada, uma dose fetal compatível com o efeito observado, uma idade gestacional coerente com esse efeito e a exclusão de outras causas [2, 3]. O quadro neurológico, embora reconhecível, pode ser produzido por outros agentes nocivos [2]. Por isso, a pergunta clínica habitual não é se a criança «tem» a síndrome, mas qual é o risco atribuível a uma exposição conhecida.

5.2. Determinação do estado de gravidez antes da exposição

A ICRP recomenda considerar grávida qualquer mulher em idade fértil com menstruação atrasada ou em falta, salvo informação que exclua a gravidez (por exemplo, histerectomia ou laqueação tubária), e afixar avisos nas salas de espera de radiologia e de medicina nuclear a pedir que a doente informe o médico ou o técnico se puder estar grávida [2]. Os testes de gravidez em urina ou soro são conclusivos a partir de cerca de 10 dias após a conceção ou 24 dias após o início da última menstruação, se o ciclo for regular [2]. O ACR dispensa a verificação da gravidez em exames que não expõem diretamente a pelve: radiografia do tórax e das extremidades, exames da cabeça e do pescoço, mamografia e TC fora do abdómen e da pelve, com possível exceção da anca [3]. Podem exigir verificação a fluoroscopia de intervenção, a angiografia abdominal ou pélvica, a histerossalpingografia, a TC abdominal ou pélvica com protocolo de dose padrão e os exames de medicina nuclear; nestes últimos, como os radiofármacos diagnósticos (exceto o iodo-131) têm semividas de 68 minutos a 78 horas, a história clínica basta, e o teste de gravidez reserva-se a radionuclídeos de semivida longa que possam dar mais de 0,50 mGy ao feto, como a pesquisa corporal com 74–185 MBq de iodo-131 no carcinoma da tiroide [3]. O teste é recomendado nas 72 horas anteriores a procedimentos de dose alta para o conceptus: fluoroscopia diagnóstica, de intervenção ou intraoperatória; TC multifásica ou angio-TC do abdómen ou da pelve; intervenções abdominais guiadas por TC; e qualquer procedimento com dose esperada superior a 50 mGy [3]. Um teste negativo não dispensa o interrogatório, e numa emergência crítica o exame faz-se sem determinar a gravidez, documentando a dispensa [3].

A orientação britânica classifica as doentes em quatro grupos: sem possibilidade de gravidez (prosseguir mesmo com exame de dose alta); gravidez certa ou provável (rever a justificação com o radiologista, ponderando que um exame útil para a mãe beneficia indiretamente o feto e que adiar pode ser pior); gravidez não excluível com procedimento de dose baixa, abaixo de 10 mGy fetais (prosseguir se a menstruação não estiver atrasada); e gravidez não excluível com procedimento de dose alta, acima de cerca de 10 mGy, como a TC do abdómen inferior e da pelve [15]. Para este último grupo, a escolha é entre marcar estes exames nos primeiros dez dias do ciclo ou remarcá-los quando a doente se apresenta na segunda metade do ciclo, e só quando o exame puder ser adiado até depois do parto [15]. A ICRP considera que, na maioria das situações, a regra dos dez dias não se provou necessária [2], e o ACR não a adota [3].

5.3. Estimativa da dose fetal

A estimativa da dose absorvida pelo conceptus é o exame central. Só é necessária quando o feto esteve no feixe direto; depois de TC ou fluoroscopia abdominal ou pélvica, deve ser feita por um perito qualificado [2]. O ACR recomenda envolver um físico médico qualificado (Qualified Medical Physicist) ou o responsável de proteção radiológica sempre que a dose possa ser alta, de forma prospetiva ou retrospetiva, e antes do aconselhamento definitivo em gravidezes de 3 a 15 semanas pós-conceção com várias TC abdominopélvicas [3]. Facilitam a estimativa o registo dos fatores técnicos (grelha antidifusora, tensão, taxa de dose, tempo de fluoroscopia, produto dose-área, geometria e projeções) e dos indicadores de dose do equipamento, como o produto kerma-área e o kerma no ponto de referência [2, 3]. Em medicina nuclear, a dose fetal depende sobretudo da atividade administrada e calcula-se a partir de tabelas de dose por unidade de atividade; após exames com tecnécio-99m não é necessária uma estimativa exata, mas após administração inadvertida de radioiodo ou gálio o cálculo e a explicação dos riscos são obrigatórios [2, 3]. Na exposição acidental, a estimativa inclui a irradiação externa do abdómen, os radionuclídeos inalados ou ingeridos que atravessam a placenta e os que se acumulam em tecidos maternos vizinhos, como a bexiga [26].

5.4. Avaliação pré-natal após dose elevada

O ACOG recomenda, nos raros casos de exposição acima de 50 mGy, aconselhamento e ecografia pré-natal individualizada para anomalias estruturais e restrição do crescimento fetal [13]. Durante a radioterapia, as recomendações do grupo de trabalho 36 da American Association of Physicists in Medicine (AAPM TG-36) incluem a vigilância do tamanho e do crescimento fetais e a reavaliação da dose ao longo do tratamento [2, 35]. Os efeitos neurocognitivos não têm tradução ecográfica pré-natal fiável; as fontes consultadas não descrevem um protocolo de neuroimagem fetal para exposições de dose alta.

5.5. Avaliação da criança com microcefalia ou défice intelectual

Uma exposição pré-natal documentada não dispensa a investigação etiológica habitual, porque as doses diagnósticas raramente atingem os limiares, a síndrome não é específica e as causas espontâneas de défice intelectual são muito mais frequentes [2]. A abordagem da microcefalia e dos testes genéticos (cariótipo e análise cromossómica por microarray, painéis e exoma, com os respetivos limites) segue a da microcefalia primária hereditária. Perante microcefalia com atraso de crescimento, infeções recorrentes ou citopenias, devem considerar-se as doenças de reparação do ADN com radiossensibilidade, em que o ensaio de radiossensibilidade em linfócitos (amostra em heparina de lítio) e a pesquisa de translocações entre os cromossomas 7 e 14 orientam o estudo molecular de NBN, LIG4 e NHEJ1 [4–6, 27].

5.6. Algoritmo prático

6. Diagnóstico Diferencial

6.1. Princípios

O diferencial coloca-se em dois planos. Na criança com microcefalia, restrição do crescimento ou défice intelectual e história de exposição pré-natal, trata-se de saber se a dose recebida explica o quadro ou se existe outra causa, genética ou ambiental; como as doses diagnósticas ficam quase sempre abaixo dos limiares, a atribuição à radiação exige uma dose estimada elevada no período sensível [2, 3]. No plano do aconselhamento, o diferencial é epidemiológico: qualquer anomalia observada deve ser comparada com o risco basal de 3% de malformações e de 3% de QI inferior a 70 [2, 3]. O manual de Oxford adverte que algumas doenças genéticas imitam causas ambientais, como a síndrome pseudo-TORCH, e que, depois de excluídas as causas sindrómicas e ambientais e com ressonância magnética (RM) estruturalmente normal, uma proporção elevada das microcefalias restantes corresponde a microcefalia primária autossómica recessiva [34].

6.2. Tabela de diagnóstico diferencial

6.3. Notas sobre os diferenciais principais

As doenças de reparação do ADN têm um interesse particular porque partilham com a irradiação o mecanismo de lesão do ADN: na síndrome de Nijmegen, na síndrome LIG4 e na deficiência de Cernunnos-XLF, a microcefalia e o atraso de crescimento associam-se a imunodeficiência e a hipersensibilidade celular à radiação, e o cariótipo pode revelar rearranjos espontâneos sugestivos de doença de quebra cromossómica [4–6, 34]. Nestes doentes, a radiação diagnóstica e terapêutica deve ser limitada [27]. A infeção congénita por vírus Zika e outras infeções produzem calcificações intracranianas e malformações cerebrais que não fazem parte do quadro descrito após irradiação [2, 34]. A paralisia cerebral com perímetro cefálico normal e hipóxia perinatal documentada aponta para uma causa diferente da radiação [2].

7. Tratamentos e Estratégias de Gestão de Risco

7.1. Princípios

Não existe tratamento para os efeitos da radiação no embrião ou feto; a gestão assenta na prevenção de exposições desnecessárias, na otimização das necessárias e no aconselhamento baseado na dose [2, 3]. Os dois princípios da proteção radiológica aplicam-se de forma particular na gravidez: a justificação, geral e individual, porque um protocolo justificado numa mulher de 50 anos pode não o ser, sem modificação, numa grávida de 25; e a otimização, porque uma dose demasiado baixa compromete o diagnóstico ou a cura e uma dose demasiado alta aumenta o risco [2]. Na grávida há dois indivíduos a considerar: a mãe recebe o benefício direto e o feto a exposição, mas quando a doença materna ameaça a vida, o exame ou tratamento beneficia também o feto [2]. Os limites de dose definidos para trabalhadores e para o público não se aplicam aos doentes [2]. Quase sempre, se um exame diagnóstico está indicado, o risco materno de não o fazer é superior ao risco fetal [2], e todas as sociedades consultadas concordam que a imagiologia clinicamente indicada não deve ser negada à grávida [12, 13, 33, 37].

7.2. Escolha da modalidade de imagem

A ecografia e a ressonância magnética (RM) não usam radiação ionizante e são as técnicas de eleição na gravidez, desde que respondam a uma pergunta clínica relevante [13]. A ecografia segue o princípio ALARA (as low as reasonably achievable) para a potência acústica: a Food and Drug Administration (FDA) limita a intensidade média temporal de pico espacial dos transdutores a 720 mW/cm², a elevação teórica da temperatura fetal pode chegar a 2 °C, o risco térmico é menor em modo B e maior com Doppler a cores e espectral, e não há efeitos fetais adversos documentados [13]. A RM não tem contraindicações específicas na gravidez, e o ACR não recomenda precauções especiais no primeiro trimestre; na suspeita de apendicite, quando disponível, é preferível à ecografia pela menor taxa de não visualização [13]. A orientação britânica de 2009 citava ainda a recomendação da Comissão Internacional de Proteção contra Radiações Não Ionizantes de 2004 de reservar a RM, sobretudo no primeiro trimestre, para informação que a ecografia não forneça ou que exigiria radiação ionizante [15]. A Society for Maternal-Fetal Medicine (SMFM) sugere a ecografia e a RM sem contraste como primeira linha na suspeita de cancro na gravidez (grau 2B do sistema GRADE, Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) e recomenda que a TC, com ou sem contraste, o gadolínio e a tomografia por emissão de positrões com fluorodesoxiglicose (PET-FDG) associada a TC não sejam negados quando clinicamente indicados (GRADE 1C) [12]. A RM de difusão de corpo inteiro está em avaliação para o estadiamento de cancro na gravidez, com resultados preliminares numa coorte de 20 grávidas [12].

Quando a radiação ionizante é necessária, a escolha do exame altera a dose fetal. Na suspeita de tromboembolismo pulmonar, a angio-TC do tórax dá ao feto menos radiação do que a cintigrafia de ventilação-perfusão [13]; se se optar pela cintigrafia, fazer primeiro a perfusão dispensa a ventilação quando esta é normal, e a ventilação com xénon-133 dá dose fetal muito menor do que o aerossol de ácido dietilenotriaminopentacético (DTPA) marcado com tecnécio-99m, que é eliminado pela bexiga materna [2]. Na suspeita de litíase ureteral, em vez de uma urografia intravenosa completa (radiografia preliminar e cerca de sete radiografias), o diagnóstico obtém-se muitas vezes com a radiografia preliminar e uma única radiografia dez minutos após o contraste [2]. A Organização Mundial da Saúde concluiu, em 1992, que a radiografia de tórax de rotina não está indicada na gravidez, e a radiopelvimetria obstétrica não deve ser feita por rotina porque acrescenta pouca informação e tem fraca correlação com as dificuldades do parto [2]. A radiografia de tórax e das extremidades, os exames da cabeça e a mamografia podem fazer-se em qualquer fase da gravidez [2, 3]; no terceiro trimestre, a radiografia de tórax pode incluir parte do feto no feixe, e uma forma de otimização é fazer só a incidência frontal [3].

7.3. Doses fetais por exame

As tabelas das diferentes sociedades derivam de inquéritos de épocas e países diferentes, e a dose real varia com o equipamento, a técnica, a anatomia e a idade gestacional [2, 13, 15]. O ACOG, com base em Tremblay e colaboradores (2012), agrupa os exames em três níveis [13]:

A orientação britânica agrupa os exames por ordem de grandeza da dose, com o risco correspondente de cancro na infância por exame, calculado com o coeficiente arredondado de 1 em 10 000 por mGy para não subestimar o risco [15]:

A ICRP apresenta as doses médias e máximas de inquéritos britânicos dos anos 1990: radiografia abdominal 1,4 e 4,2 mGy; urografia e coluna lombar 1,7 e 10 mGy; radiografia da pelve 1,1 e 4 mGy; trânsito esofagogastroduodenal 1,1 e 5,8 mGy; clister opaco 6,8 e 24 mGy; TC abdominal 8,0 e 49 mGy; TC torácica 0,06 e 0,96 mGy; TC da coluna lombar 2,4 e 8,6 mGy; TC pélvica 25 e 79 mGy; radiografia do tórax, crânio e coluna dorsal e TC da cabeça abaixo de 0,01 mGy [2]. O ACR estima, para uma TC abdominopélvica de fase única em condições bem geridas, menos de 35 mGy e tipicamente 10–25 mGy, e para a TC abdominopélvica e a PET/TC com FDG, tipicamente 10–35 mGy [3]. A SMFM, numa tabela de 2026, regista 10 mGy de média e 50 mGy de máximo para a TC abdominopélvica, 1,1–50 mGy para a PET-FDG, 2–3,3 mGy para a cintigrafia óssea e menos de 0,05 a 2,2 mGy para o mapeamento de gânglio sentinela, notando que na prática atual os máximos podem ser inferiores [12]. O manual de Oxford dá 0,001–0,01 mGy para a radiografia do tórax e 10–50 mGy para a TC abdominal ou torácica, valor que, para a TC torácica, é muito superior ao das restantes fontes (0,01–0,66 mGy) [1, 2, 13].

7.4. Otimização técnica

Quando o feto está no feixe e o exame não pode ser adiado para o fim da gravidez, as formas mais comuns de reduzir a dose são colimar o feixe à área de interesse, aumentar a tensão, retirar a grelha antidifusora e reduzir o número de imagens, sem comprometer o valor diagnóstico [2]. Na TC, os parâmetros devem ser definidos antes do exame pelo radiologista com o físico médico; podem reduzir-se o número de imagens e de fases, limitar o varrimento à região de interesse com o topograma, e usar o controlo automático de exposição e a reconstrução iterativa [2, 3]. Na avaliação de um traumatismo abdominopélvico, uma única fase permite avaliar o conteúdo abdominal e reconstruir a coluna sem séries adicionais [3]. Um protocolo de TC pélvica testado em gravidez precoce não deve exceder 50 mGy ao conceptus e, de preferência, deve ficar abaixo de 30 mGy, considerando a dose cumulativa de todas as fases [3]. A pelvimetria por TC pode dar até 50 mGy, mas cerca de 2,5 mGy com técnica de baixa exposição [13]. Na fluoroscopia, a dose controla-se sobretudo pela redução do tempo de exposição: um clister opaco com boa técnica dá 3–7 mGy, o duplo contraste cerca do dobro [2].

A proteção de chumbo da pelve, historicamente usada para tranquilizar a doente, pode aumentar a dispersão interna e, portanto, a dose fetal, e já não é recomendada quando a pelve está fora do campo [3, 12]. Em medicina nuclear, a dose fetal reduz-se diminuindo a atividade administrada e aumentando o tempo de aquisição, com hidratação materna e micções frequentes; a SMFM acrescenta a algaliação com hidratação intravenosa para acelerar a eliminação, e os laxantes são pouco úteis para os radiofármacos de excreção intestinal [2, 12]. Os equipamentos com detetores e reconstrução mais eficientes permitiram reduzir a atividade injetada em cerca de 50% sem perda de qualidade [3].

As diretrizes de 2025 da Sociedade Europeia de Oncologia Ginecológica e da International Network on Cancer, Infertility and Pregnancy (ESGO/INCIP) aplicam estes princípios à grávida com cancro ginecológico, com recomendações graduadas de A (fortemente recomendada) a E (nunca recomendada) numa adaptação do sistema da Infectious Diseases Society of America [38, 39]. A ecografia é recomendada no diagnóstico e no estadiamento como técnica segura na gravidez (grau A), de preferência por via transvaginal nas massas anexiais (grau A), e a RM está indicada quando a ecografia de uma massa anexial é inconclusiva (grau B) [39]. No estadiamento, a primeira escolha é a RM de corpo inteiro com difusão ou, se indisponível, a RM abdominal com TC torácica (grau B); o gadolínio não é recomendado, porque a sequência de difusão o torna dispensável na maioria das doentes (grau D), e o contraste iodado pode ser administrado na TC quando clinicamente relevante (grau B) [39]. O avental de chumbo para blindagem abdominal durante exames com radiação ionizante não é recomendado, pelo risco de dispersão interna com aumento da exposição fetal (grau D), e a tomografia por emissão de positrões com TC (PET/TC) de baixa dose pode ser considerada nas situações em que mude a conduta (grau C) [39]. A posição sobre a blindagem coincide com a do ACR e da SMFM, enquanto a recomendação contra o gadolínio é mais restritiva do que a da SMFM, que aconselha não o negar quando indicado [3, 12]. A versão de bolso oficial das diretrizes não enumera limiares de dose fetal, pelo que os valores numéricos deste artigo assentam no ACOG, no ACR, na ICRP e na orientação britânica [39].

7.5. Meios de contraste

O contraste oral não é absorvido [13]. O contraste iodado atravessa a placenta, mas não mostrou efeitos teratogénicos ou mutagénicos em animais, e a preocupação teórica com a tiroide fetal não se confirmou em estudos humanos; o ACOG recomenda usá-lo só se for indispensável para obter informação que altere a conduta, e a SMFM aceita-o quando melhora o desempenho do exame [12, 13]. O gadolínio atravessa a placenta e é teratogénico em animais em doses altas e repetidas; o ACOG limita-o às situações em que melhora significativamente o diagnóstico e o desfecho esperado [13]. A evidência humana é discordante: numa coorte do Ontário de 2003–2015, a RM com gadolínio (397 gravidezes) associou-se a doenças reumatológicas, inflamatórias ou infiltrativas cutâneas na criança (hazard ratio ajustado 1,36; IC 95% 1,09–1,69) e a nados-mortos ou mortes neonatais (risco relativo ajustado 3,70; IC 95% 1,55–8,85, com 7 eventos), com a limitação de o grupo de comparação não ter feito RM [13]; numa coorte norte-americana de mais de 11 milhões de gravidezes, 782 expostas a gadolínio não tiveram aumento de morte fetal ou neonatal (risco relativo ajustado 0,73; IC 95% 0,34–1,55) [12]. A Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia (FIGO) aconselha evitar o gadolínio sempre que possível [37]. Não se recomenda o óxido de ferro superparamagnético na gravidez, por falta de dados [13].

7.6. Medicina nuclear e radioiodo

A maioria dos exames diagnósticos de medicina nuclear usa tecnécio-99m (semivida de 6 horas, emissor gama puro) e dá ao feto menos de 5 mGy [2, 13]:

Fonte: ICRP 84, adaptada de Russell e colaboradores (1997) [2].

O iodo-131 não deve ser usado na gravidez, nem para diagnóstico nem para tratamento; se for indispensável uma cintigrafia da tiroide, usa-se o tecnécio-99m [13]. A ICRP admite a terapêutica com radionuclídeos numa grávida apenas quando necessária para salvar a vida, com estimativa prévia da dose fetal e do risco [2]. No carcinoma da tiroide, que representa mais de 80% dos cancros da cabeça e pescoço das mulheres dos 15 aos 45 anos, a cirurgia e o radioiodo adiam-se habitualmente para depois do parto; se for preciso tratar durante a gravidez, prefere-se a cirurgia no segundo ou terceiro trimestre [2]. O hipertiroidismo materno diagnostica-se pelas hormonas séricas e trata-se com fármacos até ao parto [2]. Se a gravidez for descoberta depois de uma dose terapêutica de radioiodo, devem estimular-se a hidratação e as micções frequentes; se a idade gestacional for superior a 8 semanas e a gravidez for detetada nas 12 horas seguintes, 60–130 mg de iodeto de potássio estável bloqueiam parcialmente a tiroide fetal, com pouca eficácia depois desse prazo; como a dose fetal global fica habitualmente abaixo de 100 mGy, a ICRP não vê razão radiológica para interromper a gravidez, apesar do risco de lesão tiroideia fetal [2].

A ICRP recomenda que a mulher não engravide enquanto os radionuclídeos retidos puderem dar ao feto mais de 1 mGy: pelo menos 6 meses após radioiodo terapêutico (também para confirmar o controlo da doença), 3 meses após fósforo-32 ou iodo-131-metaiodobenzilguanidina (MIBG), 24 meses após estrôncio-89, 6 meses após ferro-59 e 12 meses após selénio-75 [2]. Na amamentação, a ICRP recomenda interromper durante 3 semanas após radiofármacos com iodo-131 ou iodo-125 (exceto o hipurato), sódio-22, gálio-67 ou tálio-201; 12 horas após hipuratos iodados e compostos de tecnécio-99m, com exceção dos eritrócitos marcados, fosfonatos e DTPA, para os quais bastam 4 horas; e suspender completamente a amamentação após radioiodo terapêutico [2]. A SMFM recomenda esperar 2–4 horas após a injeção para PET-FDG/TC antes de amamentar ou manter contacto próximo [12]. A radiação externa dos exames diagnósticos não afeta a lactação, e a amamentação não precisa de ser interrompida após contraste iodado ou gadolínio, de que menos de 1% passa ao leite [12, 13]. Os doentes de medicina nuclear diagnóstica não representam risco para familiares grávidas (0,02–0,25 mGy a 0,5 m até ao decaimento completo), mas após radioiodo terapêutico a dose a 0,5 m pode atingir 1,3 mGy (hipertiroidismo) ou 6,8 mGy (cancro da tiroide), e deve evitar-se a contaminação [2].

7.7. Radioterapia durante a gravidez

O cancro ocorre em cerca de 1 em 1000 gravidezes, e a ICRP estimou que, só nos Estados Unidos, cerca de 4000 mulheres por ano são avaliadas para radioterapia durante a gravidez [2, 12, 35]. As neoplasias mais frequentes são as da mama, do colo do útero, as leucemias e linfomas, o melanoma e os cancros da tiroide, do ovário, da nasofaringe, do esófago e do cérebro [2]; no registo do INCIP, com 1170 mulheres, predominam a mama, as neoplasias hematológicas, o melanoma e o colo do útero [37]. A radioterapia adia-se habitualmente para o pós-parto, porque a cirurgia e a quimioterapia são possíveis durante a gravidez para a maioria dos cancros [12]. Kal e Struikmans argumentaram, contudo, que o adiamento sistemático não se baseia no conhecimento dos riscos: o limiar de 0,1–0,2 Gy para défice intelectual e malformações não é, em geral, atingido com radioterapia curativa de tumores suficientemente afastados do feto, com proteção contra a fuga e a dispersão do colimador [40]. A SMFM admite a radioterapia de cancros não pélvicos, como os do sistema nervoso central ou os linfomas mediastínicos volumosos com compromisso respiratório, e, no linfoma de Hodgkin, reserva-a para a progressão sob quimioterapia, as massas mediastínicas com dificuldade respiratória ou a impossibilidade de quimioterapia [12]. A FIGO acrescenta que a radioterapia é tipicamente limitada ao primeiro trimestre, quando o útero ainda está longe do campo, e que a radioterapia pélvica não é recomendada [37].

A radioterapia pélvica (teleterapia ou braquiterapia) na grávida tem quase sempre consequências graves para o feto, muito provavelmente a morte [2]. O carcinoma do colo do útero, a neoplasia maligna mais frequentemente associada à gravidez (1 em 1250 a 2200 gravidezes, com variação entre países), trata-se com doses que interrompem a gravidez; no carcinoma invasor diagnosticado tarde na gravidez, uma alternativa é adiar o tratamento até um parto seguro [2]. As diretrizes ESGO/INCIP, atualizadas em 2025 com revisão sistemática da literatura de janeiro de 2014 a junho de 2024 e algoritmos para os cancros tubo-ováricos, do colo e da vulva na gravidez, estimam a incidência dos cancros ginecológicos na gravidez em 2 a 5 por 100 000 gravidezes, sobretudo no primeiro trimestre [38, 39]; este valor é muito inferior ao de 1 em 1250 a 2200 gravidezes citado pela ICRP para o carcinoma do colo, e as fontes consultadas não explicam a discrepância [2, 39]. Para a radioterapia, a ESGO/INCIP formula cinco recomendações [39]: o risco fetal, calculado a partir da dose fetal estimada por um físico médico, deve integrar a avaliação benefício-risco (grau A); quando o objetivo é preservar a gravidez, a radioterapia pélvica e inguinal está contraindicada (grau B); consoante a indicação, a idade gestacional e o tipo de tumor, deve considerar-se um adiamento limitado da radioterapia se este permitir o tratamento padrão (grau B); no carcinoma do colo avançado sem intenção de preservar a gravidez, discutem-se com a doente, segundo a legislação local, a radioterapia sem evacuação uterina, com ou sem feticídio, no primeiro trimestre, e, no segundo trimestre, a radioterapia após evacuação por via abdominal ou com o feto in utero, com ou sem feticídio (grau B); na doença metastática, pode considerar-se a radioterapia paliativa com técnicas que minimizem a exposição fetal (grau B). Estas recomendações concordam com a ICRP, que descreve a radioterapia pélvica como quase sempre letal para o feto e admite adiar o tratamento até um parto seguro [2]; a ESGO/INCIP acrescenta a exigência de cálculo dosimétrico individual por físico e a possibilidade de irradiação paliativa de metástases durante a gravidez [39].

Quando se decide irradiar, a ICRP recomenda uma decisão partilhada entre a doente, a família, o oncologista e a restante equipa (cirurgia, obstetrícia, farmacologia, psicologia), ponderando o estádio e a agressividade do tumor, os efeitos hormonais da gravidez, as alternativas, as consequências de adiar, a idade gestacional, a vigilância fetal, o momento e a via do parto, a eventual interrupção e os aspetos legais e éticos [2]. As recomendações do AAPM TG-36 continuam a ser a base técnica [2, 24, 35]:

A dose fetal fora do campo depende da distância e do equipamento: com cobalto-60 e campo de 10 × 10 cm, é de 1,7% da dose máxima no eixo a 10 cm do bordo, 0,7% a 20 cm, 0,4% a 30 cm, 0,3% a 40 cm e 0,15% a 50 cm, e com aceleradores lineares é 2 a 5 vezes menor [2]. As técnicas recentes permitem reduzir mais a dose: num caso de 2026 tratado num acelerador guiado por RM, a dose fetal cumulativa foi de 1,54 cGy (15,4 mGy) e a RM semanal, sem radiação, revelou o aumento progressivo da dose com o crescimento uterino [24]; num caso de 2025 de carcinoma pulmonar de pequenas células às 29 semanas, a protonterapia limitou a dose fetal total a 45,5 mSv, contra 181,7 mSv estimados para o mesmo tratamento com fotões [41]. Na prática clínica descrita nestes relatos, aceitam-se limites de dose fetal cumulativa de 50 mGy (5 cGy) [24] ou de 100 mSv [41]; não há um valor único recomendado pelas sociedades consultadas, e a decisão assenta no cálculo do físico médico [12, 37]. Após a radioterapia, a ICRP recomenda conservar o registo da técnica e da dose fetal estimada, muitas vezes até à idade adulta da criança, e assegurar aconselhamento e seguimento [2].

Fora da gravidez, a ICRP recomenda evitar a conceção até ao fim da radioterapia e ao controlo do tumor, e regista que os oncologistas pedem habitualmente 1–2 anos de intervalo, sobretudo pelo risco de recidiva; alguns autores aconselham adiar pelo menos 2 meses a gravidez quando a dose ovárica excede 500 mGy, um intervalo que a própria ICRP considera arbitrário [2].

7.8. Aconselhamento após exposição e interrupção da gravidez

O aconselhamento exige a idade do conceptus à data do exame e uma estimativa razoável da dose [3]. A ICRP fixa que doses fetais inferiores a 100 mGy não constituem razão para interromper a gravidez; entre 100 e 500 mGy, a situação é menos clara, devendo considerar-se seriamente a redução do QI se a exposição ocorreu às 8–15 semanas, calcular a dose com a maior precisão possível e deixar a decisão aos pais, informados (por exemplo, um casal com infertilidade de vários anos e dose pouco superior a 100 mGy pode não querer interromper); acima de 500 mGy entre a 3.ª e a 16.ª semana, os pais devem ser informados do risco elevado de restrição do crescimento e de lesão do sistema nervoso central [2]. Para a orientação britânica, mesmo uma exposição inadvertida acima de 10 mGy, com aumento do risco de cancro na infância inferior a 1 em 200, não justifica o risco muito maior de uma interrupção [15]. O ACOG afirma que a interrupção não deve ser recomendada apenas com base em exposição a radiação diagnóstica [13].

A forma de comunicar importa. A ICRP sugere apresentar a probabilidade de a criança não ter malformações nem cancro e o quanto essa probabilidade muda com a dose (tabela da secção 3.7), comparando com os riscos basais da gravidez: aborto espontâneo de 15% ou mais, malformações major de 2–4%, restrição do crescimento intrauterino de cerca de 4% e doenças genéticas de 8–10% [2]. O ACR propõe frases positivas e completas, como «o seu filho terá praticamente as mesmas probabilidades de uma vida saudável do que qualquer outra criança em circunstâncias médicas semelhantes; o risco de cancro por este exame é muito pequeno e o de malformação desprezável ou inexistente», e, se for pedido um número, que as probabilidades de a criança ser saudável são cerca de ou mais de 99% das de outras crianças, notando que isto não significa uma probabilidade absoluta de 99%, porque o risco basal de malformação é de 3% ou mais [3]. Para exposições de 3 a 15 semanas, 20 mGy correspondem a um risco adicional vitalício projetado de cancro de no máximo 40 em 5000 crianças (cerca de 0,8%); para mais de 15 semanas, 50 mGy correspondem a cerca de 2% de incidência vitalícia atribuída, ou seja, perto de 98% de probabilidade de a criança não ser afetada [3]. Exposições antes da conceção não acarretam riscos hereditários realistas [3], e exposições nas duas primeiras semanas após a conceção não justificam qualquer intervenção, apenas a vigilância obstétrica habitual [3]. O consentimento para exames abdominopélvicos com radiação numa grávida confirmada deve incluir uma visão realista do risco limitado e do benefício, documentada no processo [2, 3].

7.9. Trabalhadoras grávidas

A proteção das mulheres não grávidas que trabalham com radiação é igual à dos homens; depois de declarada a gravidez, as condições de trabalho devem tornar improvável que a dose adicional ao embrião ou feto exceda 1 mGy no resto da gravidez, sem que isso implique afastamento obrigatório [2]. As opções são manter as funções, mudar para uma área de menor exposição ou para tarefas sem exposição, e devem discutir-se com a trabalhadora [2]. O dosímetro pessoal usado em radiodiagnóstico sobrestima a dose fetal cerca de 10 vezes (mais de 100 vezes se usado por fora do avental), enquanto em medicina nuclear e radioterapia a dose fetal não deverá exceder 25% da leitura [2]. As técnicas grávidas devem evitar a permanência prolongada na radiofarmácia, o manuseamento de soluções de radioiodo e a braquiterapia manual [2]. A participação de grávidas em investigação biomédica com radiação deve ser desencorajada, salvo quando a própria gravidez é o objeto do estudo e não existe alternativa [2]. Na União Europeia, a Diretiva 2013/59/Euratom exige que a proteção do nascituro seja comparável à dos membros do público: logo que a trabalhadora declare a gravidez, as condições de trabalho devem manter a dose equivalente no nascituro tão baixa quanto razoavelmente exequível e tornar improvável que exceda 1 mSv, pelo menos no resto da gravidez (artigo 10.º), valor que corresponde, para fotões, ao de 1 mGy da ICRP [2, 42]. A diretiva obriga ainda a informar as trabalhadoras expostas da importância de declarar cedo a gravidez (artigo 15.º), aplica a mesma regra às tripulantes de aeronaves grávidas expostas à radiação cósmica (artigo 35.º) e exclui as grávidas das exposições ocupacionais especialmente autorizadas acima dos limites de dose (artigo 52.º) [42].

7.10. Emergências radiológicas e iodeto de potássio

Num acidente com libertação de iodo radioativo, o bloqueio tiroideio com iodeto de potássio é a única medida farmacológica com dose definida para a grávida. A FDA recomenda (perguntas frequentes atualizadas em março de 2022) as seguintes doses únicas diárias, quando as autoridades o indicarem [17]:

O iodeto de potássio protege durante cerca de 24 horas, é mais eficaz nas 3–4 horas seguintes à exposição e não deve ser tomado preventivamente antes dela; nas grávidas e nos recém-nascidos, a FDA não recomenda doses repetidas, salvo se não houver outras medidas de proteção [17]. A dose de 60–130 mg citada pela ICRP para o bloqueio da tiroide fetal após radioiodo terapêutico inadvertido corresponde a uma utilização diferente, isolada e nas primeiras 12 horas [2]. As fontes consultadas não incluem os resumos das características do medicamento europeu nem português do iodeto de potássio. Na exposição acidental, a estimativa da dose fetal deve considerar a contaminação interna e a irradiação a partir da bexiga materna, com apoio de físicos médicos ou de especialistas em física da saúde [26].

7.11. Documentos normativos e de orientação

Nas exposições médicas, a Diretiva 2013/59/Euratom obriga o requisitante ou o médico executante a perguntar se a pessoa está grávida ou a amamentar, salvo quando tal for obviamente excluído ou irrelevante para o procedimento; se a gravidez não puder ser excluída, em particular nos exames que envolvem o abdómen e a pelve, a justificação, sobretudo a urgência, e a otimização devem ter em conta a mulher e o nascituro, e os Estados-Membros devem promover a sensibilização, por exemplo com avisos públicos (artigo 62.º) [42]. As exposições acidentais ou não intencionais são objeto de registo e análise, e o requisitante, o médico e a doente são informados das que forem clinicamente significativas e do resultado da análise (artigo 63.º) [42]. O artigo 62.º não fixa limiares numéricos de dose fetal, que ficam remetidos para a justificação individual, ao contrário das tabelas do ACOG, do ACR e da ICRP [42]. As fontes consultadas não incluem a legislação portuguesa de transposição nem a legislação brasileira de proteção radiológica.

7.12. Estudos que sustentam as recomendações

Não existem ensaios aleatorizados nesta área; as recomendações baseiam-se em coortes de exposição acidental ou bélica, em estudos caso-controlo de radiografia obstétrica, em coortes administrativas de imagiologia e em séries de radioterapia.

Na tabela, ERR designa o risco relativo em excesso, EOR o excesso de odds ratio, HR o hazard ratio e OR o odds ratio.

Os estudos não são comparáveis entre si: as doses, a taxa de dose, a dosimetria e o tipo de radiação dos sobreviventes de 1945 diferem das exposições médicas atuais, como os próprios autores da coorte coreana sublinham [11]. Os coeficientes de risco de cancro derivam sobretudo de estudos caso-controlo com dosimetria retrospetiva, possivelmente sobrestimados [28], enquanto as coortes administrativas de imagiologia têm poucos eventos e intervalos de confiança largos [29]. Os estudos de radioterapia têm amostras pequenas e incluem apenas nados-vivos e campos extra-abdominopélvicos [31]. Os resultados nulos não provam a ausência de risco, e o sinal coreano, observacional e com possível confundimento por indicação, exige confirmação [11].

7.13. Novidades recentes (2025–2026)

O ICRP Task Group 121 continua a rever os efeitos pré-concecionais, intrauterinos e transgeracionais desde a Publication 90, sem publicação final identificada à data [23].

7.14. Divergências entre fontes

As sociedades convergem no essencial, mas divergem em pormenores com consequência prática. O limiar a partir do qual se aconselha avaliação especializada é de 50 mGy para o ACOG e para a orientação britânica e de 100 mGy para a ICRP e o ACR [1–3, 13]. O Reino Unido mantém a regra dos dez dias ou a remarcação para exames de dose alta em mulheres que possam estar grávidas, enquanto a ICRP a considera geralmente desnecessária e o ACR não a adota [2, 3, 15]. O limiar de défice intelectual grave às 8–15 semanas (60–310 mGy) resulta de um único modelo estatístico com poucos expostos e pode estar subestimado [3]. Os coeficientes de risco de cancro variam entre 1 em 17 000 e 1 em 10 000 por mGy consoante o risco basal e o arredondamento [2, 15]. A avaliação do gadolínio mudou entre o estudo do Ontário de 2016 e a coorte norte-americana de 2023 [12, 13]. A dose de TC torácica dada pelo manual de Oxford (10–50 mGy, agrupada com a abdominal) diverge das restantes tabelas (0,01–0,96 mGy), que se seguem [1, 2, 13].

7.15. Perioperatório, lactação e transição

A cirurgia necessária por cancro não deve ser adiada nem negada em nenhuma idade gestacional (SMFM, GRADE 1C) [12]. A fluoroscopia intraoperatória está entre os procedimentos para os quais o ACR recomenda teste de gravidez prévio [3]. As recomendações sobre a amamentação após radiofármacos e contrastes estão na secção 7.6. Não há questões de transição para a idade adulta específicas da exposição, exceto a conservação dos registos dosimétricos e a vigilância das sequelas, quando existam (secção 11).

8. Opções Reprodutivas e Aconselhamento Familiar

8.1. Risco de recorrência

A exposição fetal à radiação não é hereditária: a criança afetada não transmite a síndrome, e uma nova gravidez só tem risco se houver nova exposição. Quando uma criança tem microcefalia ou défice intelectual e a dose estimada não explica o quadro, o risco de recorrência deve ser calculado a partir da causa encontrada na investigação; o manual de Oxford propõe, para a microcefalia primária sem causa sindrómica ou ambiental identificada e com RM estruturalmente normal, um risco empírico de 15–20%, e de 25% se houver consanguinidade [34]. Atribuir indevidamente uma microcefalia genética a uma exposição diagnóstica pode, por isso, levar a subestimar o risco de recorrência.

8.2. Exposição dos pais antes da conceção

A irradiação gonadal de qualquer dos progenitores antes da conceção não mostrou aumento de cancro nem de malformações nos filhos, incluindo nos filhos e netos dos sobreviventes das bombas atómicas e nos descendentes de sobreviventes de cancro na infância tratados com radioterapia [2, 3]. O risco hereditário estimado para proteção é de cerca de 1 em 200 000 por mGy [1, 15]. Para uma dose fetal de 25 mGy, o risco de doença hereditária nas duas primeiras gerações de descendentes da criança exposta seria de cerca de 1 em 8000 (0,012%), muito inferior à frequência basal de defeitos congénitos de 1–6% [15]. No Childhood Cancer Survivor Study, 129 de 4699 descendentes de sobreviventes de cancro tinham pelo menos uma anomalia (2,7%), sem diferença entre filhos de mães tratadas com radiação ou alquilantes e de mães não tratadas (3,0% vs 3,5%; p=0,51), nem para os filhos de sobreviventes do sexo masculino (1,9% vs 1,7%; p=0,79); num estudo norueguês de 3915 sobreviventes e 144 653 controlos houve mais partos pré-termo na descendência das sobreviventes do sexo feminino (odds ratio 1,30 em nulíparas e 1,89 em primíparas), o que justifica vigilância pré-natal próxima [1].

8.3. Planeamento da gravidez após exposições terapêuticas

Após radioiodo terapêutico, recomenda-se evitar a gravidez durante pelo menos 6 meses; após fósforo-32 e iodo-131-MIBG, 3 meses; após estrôncio-89, 24 meses; após ferro-59, 6 meses; e após selénio-75, 12 meses, de forma a que a dose fetal residual fique abaixo de 1 mGy [2]. Após radioterapia, o intervalo habitual de 1–2 anos prende-se sobretudo com o risco de recidiva [2]. A preservação da fertilidade e o planeamento da gravidez em sobreviventes de cancro são abordados pela SMFM [12].

8.4. Diagnóstico pré-natal

Não há marcador genético ou bioquímico de dano radioinduzido, e o diagnóstico pré-implantação não se aplica. Após exposições acima de 50 mGy, o ACOG recomenda ecografia individualizada para anomalias estruturais e restrição do crescimento fetal [13]; durante a radioterapia, vigilância do tamanho e crescimento fetais [2]. Os défices cognitivos, que dominam o risco às 8–15 semanas, não são detetáveis antes do nascimento, o que deve ser explicado aos pais quando a dose estimada se situa entre 100 e 500 mGy [2].

8.5. Adolescentes e menores

A determinação do estado de gravidez em menores coloca problemas próprios: a jovem pode negar uma gravidez que ela própria suspeita, sobretudo na presença dos pais [2]. O ACR sugere interrogar a menor em privado, com o consentimento dos pais para a preparar sozinha na sala de exame, ou adotar uma política institucional de teste de gravidez a todas as menores antes de TC pélvica e de angiografia ou intervenção pélvica sob fluoroscopia, respeitando a legislação aplicável [3]. A orientação britânica pede procedimentos acordados para jovens com menos de 16 anos, doentes inconscientes, doentes que não falam a língua e doentes com necessidades especiais [15].

9. Considerações Especiais: Diversidade Populacional e Epidemiologia

9.1. O que medem os dados disponíveis

Não existe prevalência da «síndrome de irradiação fetal» na população; os dados disponíveis medem a frequência de exposição e os riscos em coortes expostas. Nos sistemas de saúde norte-americanos estudados e no Ontário, entre 1996 e 2016, a TC passou de 2,0 para 9,3 exames por 1000 gravidezes nos Estados Unidos (com máximo de 11,4 em 2007) e de 2,0 para 6,2 no Ontário; 0,8% das grávidas norte-americanas e 0,4% das canadianas fizeram TC; a RM ultrapassou a TC em 2013 nos Estados Unidos e em 2007 no Ontário; e as taxas foram mais altas abaixo dos 20 e a partir dos 40 anos, nos partos pré-termo e, nos Estados Unidos, em mulheres negras, nativas americanas e hispânicas [10]. No Ontário de 1991–2008, a TC ou a medicina nuclear foram usadas em 3,0 por 1000 gravidezes, com aumento de 1,1 para 6,3 por 1000 [29]. O ACOG refere um aumento do uso de TC na gravidez de 25% por ano entre 1997 e 2006 [13]. Na Coreia do Sul, 0,3% de 5,46 milhões de nados-vivos de 2005–2019 tiveram exposição pré-natal a TC [11].

9.2. Populações com exposições elevadas

A informação sobre efeitos determinísticos provém sobretudo da coorte japonesa exposta in utero em 1945 (1566 pessoas, 1473 com perímetro cefálico medido, e 2452 avaliadas para o cancro sólido) [16, 22]. A exposição ao iodo-131 de Chernobyl foi estudada numa coorte ucraniana de 2582 pessoas expostas in utero [25]. Os coeficientes de cancro na infância derivam do OSCC britânico [15, 28]. Os dados de radioterapia provêm de centros de referência da Bélgica, dos Países Baixos e dos Estados Unidos reunidos no INCIP, que agrega 67 hospitais de 28 países [31, 37].

9.3. Lacunas geográficas

As fontes consultadas não incluem dados de Portugal nem do Brasil sobre a frequência de exposição fetal à radiação, as doses praticadas ou os desfechos, nem dados de países de rendimento baixo e médio, onde a FIGO assinala a falta de registos de cancro na gravidez [37]. Os riscos basais usados no aconselhamento (cancro na infância de 1 em 500, malformações de 2–4%) são estimativas britânicas e norte-americanas, e as tabelas de dose refletem inquéritos de épocas e países específicos [2, 13, 15].

9.4. Populações especiais

A grávida com cancro é o grupo com exposições terapêuticas, e a SMFM recomenda a sua gestão por equipa multidisciplinar e a inclusão em registos internacionais [12]. As trabalhadoras de radiologia, medicina nuclear e radioterapia têm regras específicas (secção 7.9) [2]. As doentes com doenças de reparação do ADN, como a ataxia-telangiectasia, devem limitar a radiação diagnóstica [27].

9.5. Redes europeias e associações

Não existe uma rede europeia de referência dedicada às exposições teratogénicas; a ERN ITHACA, dedicada às malformações congénitas raras e à deficiência intelectual, é pertinente para a criança com microcefalia ou défice intelectual de causa por esclarecer [18]. Os serviços de informação teratológica, reunidos na Europa na ENTIS, e o UKTIS no Reino Unido, fornecem avaliações de risco individuais [1, 19]. Para o cancro na gravidez, o INCIP mantém um registo internacional e o Advisory Board on Cancer, Infertility and Pregnancy oferece aconselhamento gratuito a equipas clínicas [12, 20, 37].

10. Caso Clínico Ilustrativo

10.1. Radioterapia de um glioma no segundo trimestre com monitorização adaptativa da dose fetal

Mathews e colaboradores descreveram em 2026 uma mulher de 21 anos, primigesta, que se apresentou às 14 semanas de gestação com crises epiléticas inaugurais e alteração da fala [24]. A RM cerebral sem contraste mostrou uma massa expansiva frontal parassagital esquerda de 8,3 × 4,3 × 5,1 cm, hiperintensa em T2 e FLAIR (fluid-attenuated inversion recovery), com desvio da linha média de 3 mm [24]. Após discussão entre neurocirurgia e medicina materno-fetal, foi submetida a craniotomia acordada com resseção máxima segura; a anatomia patológica revelou um astrocitoma com mutação somática IDH R132H (designação publicada; no IDH1, NM_005896.4:c.395G>A p.(Arg132His)), grau 3 da Organização Mundial da Saúde, com índice Ki-67 de 3,2% e perda de expressão nuclear de ATRX [24]. A equipa optou por radioterapia adjuvante imediata, para maximizar a distância entre o alvo e o feto antes de este crescer mais, e a medicina materno-fetal fixou um limite de dose fetal cumulativa de 5 cGy (aceitável) e de 1,5 cGy (ideal) [24].

O tratamento (30 frações, 57 Gy no volume de alto risco e 50 Gy no de baixo risco, com intensidade modulada) foi feito num acelerador linear guiado por RM de 1,5 T, escolhido pela autoblindagem do criostato contra a fuga do cabeçal, pelo feixe de 7 MV sem filtro aplanador, pela maior distância fonte-eixo e, sobretudo, por permitir o posicionamento diário por RM, sem radiação ionizante [24]. A simulação dispensou a TC: usou-se a densidade eletrónica de uma TC diagnóstica prévia e uma RM abdominal ponderada em T2 justaposta à RM craniana, que mediu uma separação de 51,4 cm entre o limite inferior do alvo e o fundo uterino (figura 1 do artigo: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC13315594/figure/fig0001/) [24]. Um fantoma antropomórfico materno com câmara de ionização à profundidade do fundo uterino previu 0,803 cGy para todo o tratamento, e dosímetros termoluminescentes colocados na pele na primeira semana extrapolaram 0,6 cGy [24]. A RM abdominal semanal mostrou, porém, que o fundo uterino subiu 7,0 cm e que a separação diminuiu de 51,4 para 44,3 cm; a dose semanal medida no fantoma reconfigurado aumentou de 1,257 cGy na primeira semana para 1,785 cGy na sétima, e a dose fetal cumulativa ajustada foi de 1,54 cGy, ligeiramente acima do objetivo ideal e abaixo do limite aceitável [24]. A doente terminou a radioterapia na 24.ª semana com toxicidade aguda de grau 1 no máximo e, às 35 semanas, chegou a outro hospital em dilatação completa com apresentação pélvica, tendo nascido por cesariana urgente um recém-nascido saudável, com período neonatal normal [24].

10.2. Lições do caso

O caso ilustra três pontos. Primeiro, a dose fetal de uma radioterapia craniana fica numa ordem de grandeza (cerca de 15 mGy) semelhante à de uma TC abdominopélvica diagnóstica e muito abaixo dos limiares determinísticos [2, 3, 24]. Segundo, numa radioterapia fracionada, a validação dosimétrica antes do tratamento é necessária mas não suficiente, porque o crescimento uterino aproxima o feto da fonte de dispersão [24]. Terceiro, o limite de 5 cGy usado pela equipa é uma escolha local e não um valor fixado pelas sociedades, e a tecnologia descrita (acelerador guiado por RM, «simulação sem TC») não é rotina; as recomendações gerais continuam a ser as do AAPM TG-36 e a decisão multidisciplinar [12, 24, 35]. O relato não inclui seguimento neurocognitivo da criança, que a coorte do INCIP sugere ser normal em média após radioterapia extra-abdominopélvica [31].

11. Prognóstico e Seguimento a Longo Prazo

11.1. Prognóstico

Após exposições diagnósticas, o prognóstico da criança é, na prática, o da população geral: com 10 mGy, a probabilidade de não ter malformações mantém-se em 97% e a de não ter cancro até aos 19 anos passa de 99,7% para 99,6%; com 50 mGy, para 99,4% [2]. Com doses entre 100 e 500 mGy recebidas às 8–15 semanas, o risco principal é uma redução do QI, de cerca de 25–30 pontos por 1000 mGy, e com 1000 mGy a probabilidade de défice intelectual grave aproxima-se de 40–44% [2, 3]. A cabeça pequena sem défice grave associou-se, nos sobreviventes japoneses, a um QI médio de 96,4, e com défice grave a 63,8 [16]. O excesso de cancro sólido na idade adulta é dependente da dose, mas em termos absolutos é menor do que após exposição na infância precoce [22]. Após radioterapia extra-abdominopélvica na gravidez, as crianças avaliadas até à adolescência tiveram resultados neurocognitivos médios normais, com fragilidades associadas sobretudo à prematuridade [31, 32]. Após iodo-131 recebido depois das 10–12 semanas, o risco é de hipotiroidismo permanente [2, 13].

11.2. Tabela de vigilância

11.3. Seguimento da criança com microcefalia ou défice intelectual

A criança com microcefalia ou défice intelectual em que a dose estimada é compatível com efeito radioinduzido mantém o seguimento de desenvolvimento habitual, e a investigação etiológica completa continua indicada, porque a atribuição à radiação é probabilística e uma causa genética muda o risco de recorrência [2, 34]. As fontes consultadas não descrevem um protocolo de vigilância oncológica específico para crianças expostas in utero a doses diagnósticas, e o aumento absoluto do risco não justifica, segundo as orientações consultadas, rastreios adicionais [3, 15].

12. Resumo e Considerações Finais

A exposição fetal à radiação ionizante produz dois tipos de efeito. Os efeitos determinísticos — perda embrionária, malformações, restrição do crescimento, microcefalia e défice intelectual — têm limiar, não se observam abaixo de 100 mGy e exigem, para o défice intelectual grave, doses de várias centenas de miligray recebidas entre as semanas 8 e 15 após a conceção, como as dos sobreviventes de Hiroshima e Nagasaki ou da radioterapia pélvica [2, 3, 14]. Os efeitos estocásticos, essencialmente o cancro na infância, não têm limiar, mas o seu risco absoluto é pequeno, de cerca de 1 em 13 000 por mGy sobre um risco basal de 1 em 500 [15]. Como quase todos os exames diagnósticos dão ao feto menos de 50 mGy, e a maioria muito menos, as sociedades americanas e europeias concordam que a imagiologia indicada não deve ser negada à grávida e que a exposição diagnóstica não justifica a interrupção da gravidez [2, 3, 12, 13, 15]. A boa prática assenta na escolha de ecografia ou RM quando respondem à pergunta, na verificação da gravidez antes de exames de dose alta, na otimização técnica sem proteção pélvica de contacto, no cálculo individual da dose pelo físico médico após exposições abdominopélvicas de dose alta e no aconselhamento comparado com os riscos basais da gravidez [2, 3, 15]. O iodo-131 está contraindicado na gravidez, e a radioterapia é possível apenas para tumores afastados da pelve, com planeamento dosimétrico e, como mostram os relatos recentes, com monitorização adaptativa da dose [2, 13, 24]. Na criança com microcefalia e história de exposição, a radiação só explica o quadro se a dose e o momento forem compatíveis, e a investigação etiológica habitual mantém-se necessária [2, 34]. Os estudos observacionais recentes, incluindo o sinal coreano sobre a TC no primeiro trimestre, não alteraram as recomendações, mas mostram que os riscos das doses diagnósticas continuam em avaliação [11, 23, 33].

13. Referências Bibliográficas

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