Défice de Biotinidase e Défice de Holocarboxilase Sintetase

Défices hereditários do ciclo da biotina e défice múltiplo de carboxilases — défice de biotinidase (BTD; profundo e parcial, rastreio neonatal, variante p.Asp444His, surdez e atrofia ótica irreversíveis) e défice de holocarboxilase sintetase (HLCS); posologia da biotina e interferência da biotina em imunoensaios

Atualização da literatura e da informação regulamentar: 4 de outubro de 2026.

0. Tabela de Referência Inicial

1. Introdução

A biotina é uma vitamina hidrossolúvel do complexo B, presente em pequenas quantidades nos alimentos naturais, na sua maior parte sob a forma ligada a proteínas, e funciona como coenzima de cinco carboxilases que intervêm na gliconeogénese, na síntese de ácidos gordos e no catabolismo de vários aminoácidos [8]. O ser humano não sintetiza biotina; além da dieta, uma parte é produzida pela flora intestinal, mas a biotina ligada covalentemente tem de ser libertada pela biotinidase para ficar disponível, quer provenha da dieta, quer das bactérias intestinais, quer da degradação das próprias carboxilases [2]. Conhecem-se dois defeitos hereditários da função coenzimática da biotina: o défice de holocarboxilase sintetase (HCS), em que a ligação da biotina às apocarboxilases está comprometida, e o défice de biotinidase, em que a depleção de biotina resulta da incapacidade de reciclar a biotina endógena e de aproveitar a biotina ligada a proteínas da dieta [8]. Ambos conduzem a um défice simultâneo de todas as carboxilases dependentes de biotina, isto é, a um défice múltiplo de carboxilases (multiple carboxylase deficiency, MCD), com acidose metabólica, alterações neurológicas e doença cutânea [8].

A história destas doenças acompanha a da química das acidúrias orgânicas. Em 1971, Gompertz e colaboradores descreveram uma criança com excreção de 3-metilcrotonilglicina e ácido 3-hidroxi-isovalérico que respondia à biotina, interpretada inicialmente como um defeito isolado do metabolismo da leucina [3, 21]. A identificação posterior, no laboratório de Nyhan e Sweetman, de ácido metilcítrico e ácido 3-hidroxipropiónico na urina do mesmo doente levou à demonstração de défice de propionil-CoA carboxilase, de 3-metilcrotonil-CoA carboxilase e, depois, de piruvato carboxilase, e a doença passou a chamar-se «défice múltiplo de carboxilases» [3]. Em 1981, Burri, Sweetman e Nyhan demonstraram que o defeito fundamental desse doente residia na holocarboxilase sintetase, cuja afinidade para a biotina estava diminuída [3, 22]. Nos anos seguintes ficou claro que havia uma segunda forma, de início mais tardio, com biotina baixa no sangue e na urina; em 1983, Wolf e colaboradores identificaram nela o défice da biotinidase sérica, a enzima que cliva a biocitina [2, 23]. O mesmo grupo desenvolveu o teste colorimétrico em gota de sangue seco e conduziu o primeiro programa piloto de rastreio neonatal, que identificou dois doentes entre os primeiros 81 243 recém-nascidos rastreados e mais dois irmãos até então sem diagnóstico [2, 24].

A importância clínica destas doenças decorre de uma assimetria rara na medicina metabólica: a terapêutica é uma vitamina barata, administrada por via oral e sem toxicidade conhecida, que previne todas as manifestações quando é iniciada antes do aparecimento de lesão, mas não reverte de forma completa a surdez neurossensorial, a atrofia ótica e o atraso do desenvolvimento já instalados [1, 25]. Por esse motivo, Wolf descreveu o défice de biotinidase como «a doença metabólica hereditária que, a ter de se ter uma, é esta a que se deve ter», e o rastreio neonatal tornou-se o fator que mais modificou o prognóstico [25, 26]. Uma revisão sistemática de 2023, que reuniu 1113 indivíduos descritos em 144 publicações ao longo de quarenta anos, confirmou o impacto do rastreio, mas também a persistência de diagnósticos tardios e de mortes evitáveis onde o rastreio não existe [27]. O défice de holocarboxilase sintetase, por seu lado, apresenta-se sobretudo como uma acidúria orgânica neonatal grave, em regra com resposta à biotina, mas com um subgrupo de doentes com resposta parcial ou ausente [8, 20].

Este artigo trata em conjunto o défice de biotinidase, o défice de holocarboxilase sintetase e a entidade que os agrega, o défice múltiplo de carboxilases, com subsecções próprias para cada doença sempre que diferem na clínica, no diagnóstico ou no tratamento. O défice do transportador multivitamínico dependente de sódio (SLC5A6), a doença dos gânglios da base sensível à biotina e à tiamina (SLC19A3) e o défice adquirido de biotina são tratados no diagnóstico diferencial [8].

2. Genética Molecular e Fisiopatologia

2.1 O ciclo da biotina e as carboxilases dependentes de biotina

A biotina liga-se de forma covalente, através de uma ligação amida, ao grupo ε-amino de um resíduo de lisina das apocarboxilases recém-sintetizadas, numa reação em dois passos catalisada pela holocarboxilase sintetase (EC 6.3.4.10): primeiro, a biotina é ativada a D-biotinil-5′-adenilato à custa de ATP; depois, o grupo biotinilo é transferido para a apocarboxilase, que só então adquire atividade enzimática [3]. Quando as holocarboxilases são degradadas por proteólise, a biotina fica ligada à lisina (biocitina) ou a pequenos péptidos biotinilados; a biotinidase (EC 3.5.1.12) hidrolisa estes compostos e devolve biotina livre ao conjunto disponível para nova biotinilação, e a mesma enzima liberta a biotina ligada a proteínas da dieta [2, 8]. A biotinidase é uma glicoproteína monomérica sialilada, expressa de forma ubíqua, com várias isoformas que resultam de graus diferentes de sialilação, e tem atividades de biotinil-hidrolase e de biotinil-transferase [1].

As carboxilases dependentes de biotina são quatro mitocondriais ou associadas à mitocôndria e uma citosólica, e cada uma explica uma parte do fenótipo bioquímico [3, 8]:

A hipótese de que o défice de acetil-CoA carboxilase contribui para a dermatose e para a alopecia apoia-se na observação de um doente cuja alopecia e lesões cutâneas regrediram com a administração oral e cutânea de ácidos gordos insaturados [2]. Para além da função enzimática clássica, a holocarboxilase sintetase biotinila histonas e participa, no citosol, numa via dependente da guanilato ciclase que induz a transcrição de genes do transporte e da utilização da biotina, e, no núcleo, num complexo corregulador da transcrição; a contribuição destas funções para a doença humana não está esclarecida [8, 10].

2.2 Défice de biotinidase: gene BTD, variantes e correlação genótipo-fenótipo

O gene BTD localiza-se em 3p25.1 e tem quatro exões e três intrões; existem dois codões de iniciação possíveis, um no exão 1 e outro no exão 2, separados por um intrão, o que permite transcritos que codificam péptidos-sinal de 41 ou de 21 resíduos, possivelmente com expressão tecido-específica [1, 9]. O ADN complementar foi clonado em 1994 e o gene foi mapeado em 3p25 no mesmo ano [2, 28]. O mecanismo de doença é a perda de função [1]. Estão descritas mais de 200 variantes patogénicas [8], incluindo duas grandes deleções do gene detetáveis apenas por análise de deleções e duplicações e uma variante intrónica, c.310-15delT, que altera a expressão do ARN mensageiro e foi a primeira variante intrónica descrita no gene [1, 2].

Uma particularidade de nomenclatura deve ser conhecida por quem lê relatórios de laboratório: a numeração histórica baseia-se no transcrito NM_000060.4, enquanto o GeneReviews passou a usar o transcrito NM_001370658.1, no qual a variante clássica c.1330G>C p.(Asp444His) corresponde a c.1270G>C p.(Asp424His) e a variante c.1368A>C p.(Gln456His) corresponde a c.1308A>C p.(Gln436His) [1]. Neste artigo usa-se a numeração histórica, por ser a que consta da quase totalidade da literatura clínica, com a equivalência indicada quando relevante.

A correlação genótipo-fenótipo não está bem estabelecida, e o GeneReviews recomenda que as decisões terapêuticas se baseiem na atividade enzimática e não no genótipo [1]. Ainda assim, existem padrões consistentes: as variantes nulas (deleções, inserções, sem sentido) em homozigotia ou heterozigotia composta produzem défice profundo, e a ausência total de atividade associa-se a início mais precoce [1]. Os compostos de p.Asp444His com um alelo de défice profundo têm cerca de 20–25% da atividade média normal, e os homozigotos para p.Asp444His têm 45–50%, valor semelhante ao dos portadores de um alelo de défice profundo, e não necessitam de biotina [1]. Swango e colaboradores encontraram p.Asp444His num alelo em 18 de 19 indivíduos com défice parcial selecionados aleatoriamente e compararam esta variante à variante Duarte da galactosemia [30]. Numa série austríaca de 34 doentes, quatro variantes representavam 78% dos alelos e p.Asp444His estava presente em 12 dos 13 doentes com défice ligeiro [2]. Na Turquia, onde muitos doentes são homozigotos para variantes nulas, todas as crianças sintomáticas com variantes nulas tinham perda auditiva, exceto as tratadas precocemente por terem um irmão afetado, enquanto as seis crianças homozigotas para variantes missense tinham audição normal mesmo após um período sem tratamento [2, 34].

A concordância entre genótipo e fenótipo bioquímico é imperfeita também por razões não genéticas. Num estudo brasileiro de 72 indivíduos com atividade baixa de biotinidase, o fenótipo esperado a partir do genótipo coincidiu com o observado em 68,5% dos casos; a idade, a prematuridade e a icterícia neonatal pareceram afetar a atividade, e a classificação bioquímica mudou entre a primeira e a segunda colheita em 11 de 22 doentes, o que levou os autores a recomendar mais de uma determinação plasmática para o diagnóstico [35].

2.3 Défice de biotinidase: fisiopatologia

A consequência imediata do défice de biotinidase é a perda urinária de biotina, sobretudo sob a forma de biocitina, e a depleção progressiva das reservas; a biocitina, ausente da urina normal, foi detetada em doentes não tratados em concentrações de 7,2–28,8 nmol/mmol de creatinina, superiores às da biotina [2, 8]. A depuração renal aumentada da biotina pode resultar da inibição competitiva da sua reabsorção tubular pela biocitina, e a biocitina poderá competir com a biotina como substrato da holocarboxilase sintetase; não há, contudo, evidência de toxicidade direta da biocitina nem de acumulação durante o tratamento [2, 8]. Como o recém-nascido nasce com reservas presumivelmente normais de biotina livre, os sintomas surgem com algum atraso em relação ao défice de HCS, e o momento de início depende da quantidade de biotina livre na dieta e da gravidade do defeito enzimático [8, 19]. Ainda assim, a depleção pode instalar-se em poucos dias após o nascimento, o que justifica iniciar a biotina sem demora [8].

O sistema nervoso central é atingido mais cedo e de forma mais grave do que os outros órgãos. A atividade de biotinidase no cérebro humano e de rato é muito inferior à dos restantes tecidos, e as concentrações cerebrais de biotina descem mais cedo e mais intensamente no défice de biotinidase [2]. Num doente com evolução fatal, as atividades das carboxilases estavam muito mais reduzidas no cérebro do que no fígado e no rim [2, 8]. Esta vulnerabilidade explica que o lactato e o 3-hidroxi-isovalerato possam estar mais elevados no líquido cefalorraquidiano (LCR) do que no plasma, com razões LCR/plasma de lactato até 3,7, que o lactato no LCR esteja elevado na ausência de hiperlactacidemia, e que a acidúria orgânica possa faltar em doentes com sintomas neurológicos [2, 8]. A piruvato carboxilase poderá ser a enzima mais afetada no cérebro, e a acumulação local de lactato e de ácidos orgânicos é o mecanismo proposto para a neurotoxicidade [2]. Estas concentrações elevadas no LCR não se observam no défice de HCS, em que a lesão neurológica é secundária a descompensações catastróficas [2]. Num modelo murino de défice de biotinidase, a surdez neurossensorial instala-se numa janela de desenvolvimento definida, o que é coerente com a irreversibilidade observada no ser humano quando o tratamento é tardio [14, 36].

As células de doentes com défice de biotinidase têm atividades de carboxilases normais em fibroblastos cultivados, quer em meio pobre quer em meio rico em biotina, porque o meio de cultura fornece biotina livre; nos linfócitos frescos as atividades estão baixas enquanto há depleção e normalizam em poucas horas após uma dose oral de biotina [2, 8]. A atividade de holocarboxilase sintetase é normal [2].

2.4 Défice de holocarboxilase sintetase: gene HLCS, variantes e correlação genótipo-fenótipo

O gene HLCS localiza-se em 21q22.13 e o ADN complementar, clonado em 1994 por Suzuki e colaboradores e em 1995 por complementação funcional de um auxotrofo de Escherichia coli, codifica uma proteína de 726 aminoácidos cujos resíduos 445–701 têm homologia com as ligases de biotina de E. coli e de levedura [3, 37]. Estão descritas mais de 50 variantes patogénicas, cerca de dois terços localizadas na região putativa de ligação da biotina [8]. Em 2005, a revisão de Suzuki e colaboradores contava 30 variantes distribuídas por toda a região codificante exceto os exões 6 e 10 (uma deleção de um aminoácido, cinco pequenas inserções ou deleções, 22 missense e duas sem sentido), sendo c.1519+5G>A (IVS10+5G>A; numeração histórica NM_000411.8:c.1519+5G>A, = NM_001352514.2:c.1960+5G>A, NC_000021.9:g.36767213C>T) a única variante intrónica então conhecida [10]. Toda esta literatura numera as variantes no transcrito histórico NM_000411, que codifica a proteína de 726 aminoácidos; o transcrito MANE Select atual, NM_001352514.2, inicia a tradução num codão a montante e acrescenta 147 codões, pelo que as posições aumentam 441 nucleótidos e 147 aminoácidos: a variante polinésia c.647T>G p.(Leu216Arg) é registada no ClinVar como NM_001352514.2:c.1088T>G p.(Leu363Arg), patogénica/provavelmente patogénica, e a variante japonesa p.(Leu237Pro) como NM_001352514.2:c.1151T>C p.(Leu384Pro), patogénica [7, 38]. Na tabela seguinte mantém-se a numeração histórica, por ser a da literatura clínica citada.

A relação entre a atividade residual da HCS e a resposta clínica à biotina é consistente: a combinação de um alelo nulo com uma variante pontual que conserva menos de alguns por cento da atividade normal produz início neonatal, enquanto as variantes com maior atividade residual se manifestam depois do período neonatal e respondem bem à biotina [10]. As variantes do domínio de ligação da biotina reduzem a afinidade da enzima para o cofator, o que se traduz em valores elevados do Km para a biotina em fibroblastos, e o grau de elevação do Km correlaciona-se com a idade de início e a gravidade: um doente com Km cerca de 70 vezes o normal apresentou-se nas primeiras horas de vida e tinha um irmão falecido no período neonatal, os doentes com Km 20–45 vezes o normal apresentaram-se entre o primeiro dia e as sete semanas, e um doente com Km apenas três vezes o normal apresentou-se aos oito meses [3, 41]. As variantes da região N-terminal, fora do local de ligação, associam-se a Km praticamente normal e Vmax diminuída; estes doentes também respondem em regra à biotina, mas necessitam de doses mais elevadas e mantêm frequentemente alterações bioquímicas e clínicas residuais [8]. Nestes casos, a resposta resultará de um efeito positivo da biotina sobre a transcrição do ARN mensageiro de HLCS e, portanto, sobre a quantidade de proteína, mecanismo que exige alguma atividade residual da própria HCS [8]. As variantes p.Leu216Arg e p.Leu237Pro reduzem a afinidade para o substrato e aumentam mais de 15 vezes a taxa de dissociação, o que contribui para explicar a fraca resposta [3].

2.5 Défice de holocarboxilase sintetase: fisiopatologia e marcadores enzimáticos

No défice de HCS, a diminuição da afinidade para a biotina e/ou da velocidade máxima reduz a formação das cinco holocarboxilases a concentrações fisiológicas de biotina [8]. As concentrações de biotina no sangue e na urina são normais, ao contrário do défice de biotinidase sintomático [8]. Em fibroblastos cultivados num meio com 6 nmol/L de biotina, todas as carboxilases estão marcadamente deficientes, e normalizam quando as células crescem em 100 nmol/L [3]. O primeiro passo da reação, a síntese de biotinil-AMP, está deficiente em todas as linhas estudadas, com atividades de 0,3–8% do controlo em quatro doentes [3]. A tabela seguinte resume as atividades de carboxilases medidas pelo grupo de Nyhan em doentes com défice de HCS, expressas em percentagem do controlo [3]:

Ao contrário do défice de biotinidase, as alterações neurológicas não são parte integrante da doença: resultam sobretudo das descompensações iniciais ou repetidas, com hipoperfusão cerebral ou hiperamoniemia, e o exame neurológico pode ser normal após um episódio de hiperamoniemia [3]. Nas formas graves, como as dos doentes polinésios homozigotos para p.Leu216Arg, a lesão começa in utero, com restrição do crescimento fetal e quistos subependimários [39].

3. Espectro Clínico e Manifestações por Sistema

3.1 Visão de conjunto: o défice múltiplo de carboxilases

A manifestação característica do défice múltiplo de carboxilases é a acidose metabólica associada a alterações neurológicas e cutâneas, com expressão clínica e bioquímica variável nas duas doenças [8]. Os doentes com défice de HCS apresentam habitualmente o quadro típico de acidúria orgânica, enquanto no défice de biotinidase o quadro é menos consistente, sobretudo nas fases iniciais: o início pode ser insidioso, com sintomas neurológicos proeminentes sem acidose metabólica nem excreção marcadamente anormal de ácidos orgânicos [8]. A distinção pela idade de início — défice de HCS antes dos três meses e défice de biotinidase depois dos três meses — é útil como orientação, mas tem exceções nas duas doenças, e as formas tardias do défice de HCS não se distinguem clinicamente do défice de biotinidase [1, 3, 8]. A distinção inequívoca exige a medição enzimática ou o estudo molecular [2].

3.2 Défice de biotinidase profundo não tratado: forma infantil

Os sintomas do défice profundo não tratado surgem habitualmente entre uma semana e dez anos de idade, com média de 3,5 meses [1]. A revisão de 2023 agrupou os indivíduos sintomáticos em quatro apresentações: neonatal (<1 mês; 7,9%), da primeira infância (<2 anos; 59,2%), juvenil (2–16 anos; 25,1%) e do adulto (>16 anos; 7,7%) [27]. Os sistemas mais atingidos foram o nervoso (67,2%), a pele (53,7%), o olho (34,4%), o sistema auditivo (26,9%) e o sistema respiratório (17,8%), com envolvimento multissistémico em 82,2% [27]. Algumas crianças manifestam um único achado, outras múltiplos achados neurológicos e cutâneos [1]. São características da doença a progressão gradual e os períodos de remissão, possivelmente relacionados com variações da biotina livre na dieta [8].

Sistema nervoso. As crises epiléticas e a hipotonia são as manifestações neurológicas mais frequentes; as crianças mais velhas apresentam ataxia e atraso do desenvolvimento [1]. As crises ocorrem em mais de 70% dos doentes nalgumas séries e podem ser o único sintoma evidente; são habitualmente mioclónicas, mas podem ser generalizadas ou focais, frequentes, intermitentes ou apenas febris, e os espasmos infantis podem ser a primeira manifestação [1, 2]. Num estudo de 78 crianças, 55% tinham crises, que foram a queixa inicial em 70% destas; as crises eram mal controladas por antiepiléticos em 40%, mas desapareceram com biotina em 75% [2]. A hipotonia, observada em mais de metade dos doentes, é de grau variável e melhora em regra com biotina; a espasticidade também varia e pode não reverter [1, 2]. A ataxia pode ser grave a ponto de impedir a marcha, intermitente, e acompanhar-se de tremor intencional [2]. Foram descritos quadros de síndrome de Leigh, paraplegia ou tetraplegia espástica com ou sem perda visual, hipotonia aguda grave com perda do controlo cefálico aos dez meses, regressão psicomotora e sintomas bulbares [2]. O atraso do desenvolvimento pode ser global ou específico, frequentemente com défice intelectual e perturbações da fala e da linguagem, que podem ou não melhorar com biotina [1]. A doença integra o diagnóstico diferencial da encefalopatia epilética de início no primeiro ano de vida e da ataxia intermitente [42]. O PNDS francês de 2022, a partir da norma do ACMG de 2017 e de revisões, resume assim a frequência das manifestações do défice profundo no lactente: crises, hipotonia e lesões cutâneas em cerca de 70% dos doentes; ataxia, atraso do desenvolvimento, conjuntivite recorrente e alterações visuais, incluindo atrofia ótica, em cerca de 50%; perda auditiva bilateral de grau variável em cerca de 75%; a heterogeneidade é grande, mesmo dentro da mesma família [9, 13]. Estas proporções são sínteses da literatura de doentes sintomáticos e não provêm de uma coorte com denominador próprio. Os tipos de crise mais citados são as mioclónicas, as clónicas ou tónico-clónicas e os espasmos infantis, com farmacorresistência frequente e um EEG inespecífico, por vezes normal, que pode mostrar pontas multifocais, ondas lentas ou hipsarritmia [13].

Pele, fâneros e mucosas. As lesões cutâneas tendem a ser em placas, eritematosas ou exsudativas, de localização periorificial, ao contrário da erupção generalizada do défice de HCS, embora possa haver eritema e descamação generalizados, dermatite eczematoide, aspeto seborreico, fissuras periorais, estomatite, glossite e dermatite perineal [2, 8]. A alopecia vai da rarefação do cabelo, das sobrancelhas ou das pestanas até à alopecia total [2, 8]. A candidíase mucocutânea é uma complicação frequente, e a blefaroconjuntivite ou queratoconjuntivite pode ser suficientemente grave para motivar internamento [2]. Um dos doentes de Nyhan teve durante anos o diagnóstico de acrodermatite enteropática, e a displasia ectodérmica anidrótica também foi considerada no diagnóstico diferencial [2]. A erupção e a alopecia são as pistas mais específicas, mas podem surgir tardiamente ou nunca surgir [1, 8].

Audição e visão. Cerca de 76% dos indivíduos sintomáticos não tratados com défice profundo têm surdez neurossensorial que, em regra, não regride nem melhora com biotina, permanecendo estática [1, 14]. Esta proporção resulta de 33 crianças diagnosticadas por sintomas, nenhuma tratada desde o nascimento, e os autores não tinham conhecimento de surdez em lactentes diagnosticados por rastreio e tratados desde o período neonatal [2, 14]. Num estudo turco retrospetivo de 2026, os potenciais evocados auditivos automáticos do rastreio auditivo neonatal, realizados nas duas primeiras semanas de vida, não diferiram entre recém-nascidos com défice de biotinidase e controlos, nem entre os grupos de atividade enzimática, o que apoia a natureza adquirida, e não congénita, da surdez, e reforça a necessidade de vigilância audiológica posterior apesar de um rastreio auditivo normal [43]. Na série turca de doentes com défice profundo, 55% tinham perda auditiva [2]. O capítulo brasileiro refere perda auditiva neurossensorial em 20–30% dos doentes sintomáticos com défice total, valor que deve ser lido à luz da proporção de 26,9% de atingimento auditivo encontrada na revisão de 2023, que inclui doentes rastreados e sintomáticos [6, 27]. O atingimento oftalmológico inclui atrofia ótica, escotomas, neuropatia ótica, perturbações da motilidade ocular, alterações pigmentares da retina e queratoconjuntivite [1, 6]. Um doente diagnosticado aos dez meses e tratado com 10 mg/dia de biotina desenvolveu posteriormente surdez neurossensorial, miopia grave com displasia progressiva do epitélio retiniano e atrofia ótica [2]. A hipótese de que estas lesões fossem consequência do tratamento foi afastada: nunca foram observadas no défice de HCS, tratado mais cedo e com doses maiores, e foram documentadas antes do início da biotina [2].

Sistema respiratório. Podem ocorrer hiperventilação, estridor laríngeo e apneia central; o estridor, que pode ser a manifestação inicial, foi interpretado como de origem neurológica e regride com biotina [1, 2].

Imunidade. O défice de biotinidase não tratado associa-se a disfunção da imunidade celular e humoral, com infeções fúngicas crónicas potencialmente letais, infeções virais recorrentes e maior suscetibilidade a infeções bacterianas [1, 6]. Em dois doentes com candidíase mucocutânea crónica extensa faltavam respostas in vitro e in vivo ao antigénio de Candida; um tinha défice de IgA e ausência de resposta à vacina polissacarídica pneumocócica, o outro uma percentagem baixa de linfócitos T circulantes [2]. Um doente foi inicialmente tratado como imunodeficiência combinada grave com transplante de medula óssea, e as manifestações só regrediram com biotina [2]. As alterações imunitárias desaparecem com o tratamento, pelo que o GeneReviews não recomenda estudos imunológicos formais por rotina [1, 2]. A candidíase mucocutânea crónica com biotinidase normal orienta para os erros inatos da imunidade com defeito da imunidade IL-17.

Metabolismo e alimentação. Pode haver cetoacidose láctica episódica, por vezes grave, com coma, hipotermia, hipotonia maciça e arreflexia, acidose crónica compensada (bicarbonato sérico em torno de 15 mEq/L), hiperamoniemia ligeira e dificuldades alimentares que regridem com biotina [1, 2]. As mortes descritas, aos nove meses e aos três anos, e as mortes precoces da era pré-rastreio, deveram-se a descompensação metabólica grave com diagnóstico ou tratamento tardios; uma morte inicialmente atribuída a síndrome de morte súbita do lactente foi depois atribuída à doença [1, 2]. Na revisão de 2023, 1,6% dos indivíduos descritos morreram por indisponibilidade de tratamento ou diagnóstico tardio [27].

Neuroimagem e neurofisiologia. A maioria dos estudos de imagem cerebral é normal; as alterações mais características são a atrofia cerebral e a dilatação ventricular, que podem melhorar ou regredir com biotina [1]. Foram ainda descritas hipodensidade da substância branca compatível com atraso da mielinização, calcificação dos gânglios da base, leucoencefalopatia e, na medula espinhal, hipodensidade, desmielinização ou edema [2, 8]. O eletroencefalograma é muitas vezes normal, mas pode mostrar lentificação difusa ou atividade paroxística, que normaliza rapidamente com biotina; os potenciais evocados visuais podem estar alterados e normalizar com o tratamento [2]. A neuropatologia descreve atrofia do vermis superior com perda quase completa das células de Purkinje, gliose da substância branca, mielopatia necrotizante subaguda e, num doente com quadro de Leigh, encefalopatia necrotizante subaguda [2].

3.3 Défice de biotinidase profundo: forma tardia da adolescência e do adulto

Várias crianças com défice profundo não tratado mantiveram-se assintomáticas até à adolescência ou à idade adulta e desenvolveram então perda súbita de visão por neuropatia ótica progressiva, neuropatia periférica e paraparesia espástica [1]. Os doentes com início tardio apresentam sobretudo problemas oftalmológicos e graus variáveis de mielopatia, e são frequentemente diagnosticados de início como esclerose múltipla ou perturbação do espetro da neuromielite ótica (NMOSD) [1, 44, 45]. A ressonância magnética mostra mielite transversa longitudinalmente extensa e hipersinal T2 dos nervos óticos, do fórnix e dos corpos mamilares, com anticorpos anti-aquaporina-4 e anti-MOG negativos e lactato elevado no LCR [46, 47]. O primeiro adulto descrito, um homem de 22 anos com mielopatia extensa e neuropatia ótica bilateral, tinha défice profundo por uma variante missense nova e melhorou parcialmente com biotina oral [46]. As crianças e adolescentes com estas formas foram muitas vezes submetidos a metilprednisolona, plasmaférese, imunoglobulina e, nalguns casos, rituximab antes do diagnóstico [47]. O capítulo de adultos do Saudubray inclui o défice de biotinidase nas causas metabólicas de atrofia ótica bilateral, paraparesia espástica e neuropatia motora [48]. Depois de vários meses de biotina, as alterações oculares podem melhorar ou regredir e a paraparesia pode melhorar, se o diagnóstico for feito em tempo razoável [1, 2].

3.4 Défice de biotinidase parcial

Os indivíduos com défice parcial não tratado (10–30% da atividade média normal) podem desenvolver sintomas apenas sob stress, sobretudo durante infeções prolongadas [1]. Uma criança não tratada apresentou hipotonia, erupção cutânea e queda de cabelo durante uma gastroenterite por volta dos seis meses, com resolução após biotina [1]. O Saudubray contabiliza mais de 20 crianças com défice parcial, identificadas por rastreio e não tratadas, que acabaram por desenvolver sintomas típicos do défice profundo (hipotonia, erupção, alopecia), em especial durante infeções ou gastroenterites moderadas, revertidos pela biotina na grande maioria [8]. O capítulo brasileiro descreve, nos doentes sintomáticos com défice parcial, infeções fúngicas crónicas, infeções virais recorrentes, maior suscetibilidade a infeções bacterianas, hipotonia e dermatite facial [6]. Em contrapartida, na série austríaca todos os doentes com défice parcial seguidos permaneceram clínica e neuropsicologicamente assintomáticos sem tratamento entre os 2,5 e os 10 anos [49].

3.5 Penetrância e indivíduos assintomáticos

Quase todas as crianças com défice profundo se tornam sintomáticas ou estão em risco de o ser se não forem tratadas [1]. Existem, porém, adultos com défice profundo que nunca tiveram sintomas e foram identificados porque os filhos tiveram rastreio neonatal positivo, bem como irmãos de doentes sintomáticos que se mantiveram assintomáticos; é possível que se tornem sintomáticos sob stress [1, 2]. Na série austríaca, apenas os doentes com atividade residual inferior a 1% (3 de 5) tiveram sintomas nas primeiras semanas de vida, enquanto cinco doentes com atividade residual de 1,2–4,6% não desenvolveram sintomas mesmo sem tratamento até idades entre 3,5 e 21 anos [49]. Na experiência dos autores do capítulo do Saudubray com 61 doentes (52 famílias) com atividade residual até 10%, o risco de depleção de biotina foi elevado, o que fundamenta o tratamento de todos [8].

3.6 Défice de holocarboxilase sintetase

Embora designado inicialmente como défice múltiplo de carboxilases de início precoce, o défice de HCS tem idade de início muito variável, desde poucas horas após o nascimento até aos oito anos [8]. Na série do grupo de Nyhan, sete doentes com defeito enzimático documentado iniciaram sintomas entre o primeiro dia de vida e os 18 meses, a maioria antes das seis semanas [3]. A apresentação típica é uma doença aguda grave nas primeiras horas ou semanas, semelhante à acidemia propiónica ou a outras acidúrias orgânicas clássicas, com letargia, hipotonia, vómitos, crises epiléticas e hipotermia [3, 8]. As manifestações iniciais mais frequentes são respiratórias — taquipneia ou respiração de Kussmaul — associadas a acidose metabólica grave com hiato aniónico aumentado, cetose maciça e hiperamoniemia, que sem biotina evoluem para desidratação, coma e morte, por vezes poucas horas após o nascimento [3, 8]. As descompensações são precipitadas pelo catabolismo das infeções intercorrentes ou por uma ingestão proteica maior [8]. Pode haver trombocitopenia, e nos irmãos homozigotos para p.Leu216Arg a descompensação nas primeiras 24 horas incluiu acidose metabólica, acidose láctica e trombocitopenia [42, 50]. No PNDS francês, a forma neonatal típica corresponde a mais de metade dos doentes, e a forma atípica, dos primeiros anos de vida, acrescenta atraso e perturbações do neurodesenvolvimento; a epilepsia é menos frequente do que no défice de biotinidase, surge sobretudo nas formas neonatais, com crises tónicas e mioclónicas, e raramente domina o quadro [13].

O doente clássico, JR, teve vómitos recorrentes desde o nascimento, erupção eritematosa às seis semanas e, aos cinco meses, respiração rápida, vómitos e prostração, com cetose e acidose metabólica [3]. A dermatose, parte integrante da doença não tratada, é uma erupção eritematosa, descamativa, vermelho-viva, que atinge habitualmente todo o corpo e é mais marcada na área da fralda e nas pregas, onde pode ser exsudativa; pode assemelhar-se a dermatite seborreica ou a ictiose, é idêntica à da carência nutricional de biotina e complica-se com frequência de candidíase [3, 8]. A alopecia vai até à alopecia total, com ausência de cabelo, sobrancelhas, pestanas e lanugo [3]. Foi descrita uma dermatite psoriasiforme como manifestação cutânea no adulto [8]. Os vómitos persistentes podem levar a atraso de crescimento [3]. Ao contrário do défice de biotinidase, não foi descrita surdez [8].

As alterações neurológicas — hipotonia, hipertonia, irritabilidade, movimentos atetósicos, opistótono, quadros rotulados de paralisia cerebral, alterações eletroencefalográficas e da substância branca — são em regra secundárias às descompensações [3]. A imagem pré e pós-natal revela alterações em 86% de 22 doentes numa revisão sistemática, incluindo ventriculomegalia, hemorragia intraventricular e quistos subependimários; os quistos de um lactente desapareceram após seis meses de biotina [3]. Sete lactentes samoanos com doença grave, resposta incompleta à biotina e morte precoce tinham restrição do crescimento fetal e quistos subependimários [3, 39]. Os doentes com defeito menos grave e início tardio também podem ter crises recorrentes de acidose metabólica com acidúria orgânica típica; os que recuperam sem biotina e os não tratados com defeito menos grave podem desenvolver atraso psicomotor, alopecia e lesões cutâneas [8]. Raramente, o défice de HCS apresenta-se com crises epiléticas neonatais predominantes [42]. Há disfunção imunitária de células T e B, com diminuição dos linfócitos T circulantes e da resposta in vitro a Candida num doente com bacteriemia [3].

4. Reconhecimento Clínico e Sinais de Alerta

O reconhecimento clínico assenta em combinações de sinais que, isoladamente, são pouco específicos. A tabela seguinte reúne as situações em que estas doenças devem ser procuradas ativamente [1–3, 8, 19, 42]:

O Saudubray sublinha que, pela ameaça de lesão cerebral irreversível, o défice de biotinidase deve ser considerado em todas as crianças com problemas neurológicos, incluindo uma prova terapêutica com biotina oral (10 mg/dia durante 5 dias), mesmo na ausência de acidúria orgânica ou de lesões cutâneas, e que o gene BTD deve ser incluído nos painéis genéticos e na análise de exoma de todos os doentes com sintomas neurológicos [8]. A ausência de acidose metabólica e de acidúria orgânica nas fases iniciais é a principal armadilha diagnóstica [8]. No Oxford Desk Reference, a biotinidase plasmática integra as investigações adicionais do lactente com encefalopatia neonatal e convulsões, com ou sem dismorfias, e o défice de biotinidase figura entre as causas tratáveis de convulsões de início precoce, com início habitual entre uma semana e dois anos e crises como sintoma inicial mais frequente [19]. Nas regiões sem rastreio, o atraso diagnóstico pouco melhorou ao longo do tempo [8]. A revisão de 2023 recomenda, perante sinais suspeitos em lactentes ou adultos sem diagnóstico, considerar uma prova terapêutica com biotina [27].

O PNDS francês das epilepsias vitamino-sensíveis (2022) agrupa o défice de biotinidase, profundo e parcial, e o défice isolado de HCS nas epilepsias sensíveis à vitamina B8 e define critérios amplos para os procurar: qualquer criança com menos de um ano cuja epilepsia esteja mal controlada pelos antiepiléticos e qualquer doente, de qualquer idade, com associação de lesões oculares, cutâneas e auditivas [13]. Perante convulsões neonatais num recém-nascido sem fator de risco, com gravidez, parto, índice de Apgar e estado intercrítico normais e sem anoxia, infeção, hipoglicemia ou hipocalcemia no estudo de primeira linha, recomenda uma prova terapêutica sistemática com uma associação de vitaminas — piridoxina, biotina e ácido folínico, eventualmente seguida de fosfato de piridoxal —, iniciada em paralelo com as colheitas; fora de circunstâncias sugestivas, como antecedentes familiares, a prova entra como segunda ou terceira linha nas convulsões que persistem, e deve ser discutida também nas crises resistentes de uma encefalopatia hipóxico-isquémica ou de uma malformação cerebral que não as expliquem [13]. Em qualquer idade, uma epilepsia farmacorresistente, isto é, com crises que persistem apesar de dois antiepiléticos apropriados, justifica o encaminhamento para um centro de epilepsias raras, e o PNDS propõe suplementação vitamínica em qualquer estado de mal refratário às duas primeiras linhas de tratamento, em paralelo com o estudo metabólico [13]. A biotinidase sanguínea faz parte do estudo de primeira intenção da epilepsia neonatal refratária sem etiologia, e as colheitas devem preceder, sempre que possível, a prova terapêutica, porque esta pode normalizar os perfis bioquímicos específicos [13]. Os sinais de alerta gerais de uma epilepsia vitamino-sensível na criança incluem início antes de um ano, crises polimorfas e farmacorresistentes, crises desencadeadas por jejum, infeção, vacinação ou vómitos, estados de mal, alterações da vigília, ataxia, paraparesia espástica, mielopatia, regressão do desenvolvimento, alopecia ou erupção eczematiforme, conjuntivite, alterações da oculomotricidade e surdez [13]. As formas da adolescência e do adulto jovem, raras e em regra sem epilepsia, foram observadas sobretudo em países sem rastreio neonatal, como a França [13].

5. Diagnóstico: Critérios, Testes e Algoritmos

5.1 Défice de biotinidase

Não existem critérios clínicos de diagnóstico consensuais publicados [1]. O diagnóstico estabelece-se num probando cujo rastreio neonatal ou cujos achados bioquímicos sugerem défice múltiplo de carboxilases, pela deteção de atividade deficiente de biotinidase em soro ou plasma, ou pela identificação de variantes patogénicas bialélicas em BTD quando o resultado enzimático é ambíguo [1].

Rastreio neonatal. O rastreio baseia-se em testes fluorimétricos ou colorimétricos da atividade de biotinidase em gota de sangue seco, com limiares definidos por cada laboratório; a confirmação exige a medição da atividade em soro ou plasma [1]. Os falsos positivos ocorrem em prematuros e em cartões colocados em plástico antes de secarem o suficiente [1]. A biotina deve ser iniciada logo que é recebido um resultado anormal, enquanto se completa a investigação, e só pode ser suspensa depois de excluídos o défice de biotinidase e outras doenças sensíveis à biotina, como o défice de HCS [1]. O ensaio de biotinidase é específico do défice de biotinidase e não identifica o défice de HCS, cuja atividade de biotinidase sérica é normal [1]. No programa holandês, entre 304 982 recém-nascidos rastreados, 92 foram enviados para confirmação: 6 (7%) tinham défice profundo, 44 (48%) défice parcial e 42 (46%) atividade normal; todos os casos profundos tinham atividade inferior a 15% no rastreio, o que levou os autores a propor esse limiar [51]. No Brasil, a taxa de falsos positivos de um programa com 225 136 recém-nascidos foi de 0,09%, e as discrepâncias entre atividade e genótipo foram atribuídas ao manuseamento e armazenamento inadequados das amostras [52].

Atividade de biotinidase sérica. O grupo de trabalho do American College of Medical Genetics and Genomics (ACMG) estabeleceu normas técnicas para o diagnóstico laboratorial, que definem o défice profundo como atividade inferior a 10% da média normal e o parcial como 10–30% [1, 9]. Com controlos adequados, o teste bioquímico é definitivo; deve acompanhar a amostra do probando uma amostra de controlo normal não relacionada e amostras dos pais, e a deterioração enzimática por armazenamento ou envio inadequados é uma causa crescente de falsos positivos [1, 52]. O Saudubray recomenda confirmar o nível de atividade residual numa segunda amostra colhida aos quatro meses de idade ou mais tarde [8], e o estudo brasileiro também sugere basear o diagnóstico em mais de uma determinação [35]. Dois estudos recentes de coortes rastreadas reforçam esta recomendação: na Emília-Romanha (Itália), entre 31 doentes (30 com défice parcial e um profundo) seguidos pelo menos cinco anos, a atividade de biotinidase aumentou de forma significativa e sustentada até aos 60 meses, sobretudo nos portadores de p.Asp444His, e os autores propõem reavaliar o diagnóstico e o tratamento por volta dos 12 meses; numa série turca de 194 doentes, quase todos com défice parcial, a última atividade medida foi significativamente superior à inicial, com subida mais lenta nos filhos de casais consanguíneos [53, 54]. Estas observações sugerem que parte das classificações iniciais de défice parcial pode mudar com a idade, mas não estabelecem quando é seguro suspender a biotina, decisão que nenhuma diretriz define. Os métodos usam N-biotinil-p-aminobenzoato (reação de Bratton-Marshall), substratos marcados com carbono-14, incluindo a biocitina natural, ou o substrato fluorimétrico biotinil-6-aminoquinolina; com o método original, a média normal era 5,80 nmol/min/mL (intervalo 4,30–7,54) e os doentes tinham valores entre indetetáveis e 0,18 nmol/min/mL [2]. O método de cromatografia líquida de alta resolução com biocitina permitiu subdividir o défice profundo em atividade residual de 0–1% e de 1–10%, com significado clínico [49]. Os pais têm cerca de 50% da atividade normal [2].

Condições pré-analíticas e confirmação molecular no PNDS francês. A biotinidase é instável à temperatura ambiente e mantém-se menos de 24 horas a 4 °C; depois da centrifugação a 4 °C, o soro ou o plasma conserva-se a −20 °C (de preferência a −80 °C) e é transportado entre laboratórios em gelo seco; a conservação por mais de três meses exige −80 °C, e uma amostra guardada mais de três meses a −20 °C não deve ser analisada [13]. A prematuridade, a transfusão e a doença hepática enviesam o resultado; a ampicilina, a bilirrubina, a hemoglobina e o glutatião podem interferir, conforme o método; e as sulfonamidas em circulação aumentam artificialmente a atividade medida, com risco de falsos negativos [13]. A atividade não se altera com a biotina, pelo que a prova terapêutica não impede a medição posterior; o resultado demora habitualmente duas a quatro semanas [13]. Pela fragilidade das amostras e pela dependência do método, o PNDS exige a confirmação por variantes bialélicas patogénicas em BTD (3p25.1), em homozigotia ou heterozigotia composta, manda discutir numa reunião multidisciplinar com um centro especializado os casos com variantes de significado incerto (classe 3 do ACMG) e reserva o aconselhamento genético às variantes das classes 4 e 5 [13]. Esta exigência difere da posição do GeneReviews, que considera o teste bioquímico definitivo com controlos adequados e reserva o estudo molecular para resultados ambíguos ou famílias com variantes conhecidas (secção 7.7) [1, 13].

Estudo molecular. É feito por teste de gene único: sequenciação de BTD (deteta cerca de 99% das variantes patogénicas) seguida de análise de deleções e duplicações se se encontrar apenas uma ou nenhuma variante; nos indivíduos de ascendência amish pode testar-se primeiro c.1270G>C p.(Asp424His) e c.1308A>C p.(Gln436His) [1]. O estudo molecular é útil para distinguir défice profundo de parcial e heterozigotia para défice profundo de défice parcial, mas as variantes bialélicas de significado incerto não estabelecem nem excluem o diagnóstico [1]. O Saudubray considera raramente necessária a análise de todo o gene, por não ter consequências terapêuticas [8].

Exames de apoio. A acidose metabólica cetoláctica, a acidúria orgânica (lactato, 3-hidroxi-isovalerato, ácido 3-metilcrotónico, 3-metilcrotonilglicina, 3-hidroxipropionato, metilcitrato) e a hiperamoniemia, habitualmente ligeira, até algumas centenas de µmol/L, apoiam o diagnóstico [1]. O 3-hidroxi-isovalerato pode ser o único metabolito alterado, e os ácidos orgânicos urinários podem ser normais em doentes sintomáticos: em 20% das crianças não tratadas a excreção era normal com sintomas [1, 8]. Na revisão de 2023, a acidose metabólica estava presente em 42,4% dos sintomáticos e os metabolitos característicos em 57,1% [27]. A biotina plasmática e urinária está habitualmente diminuída nos doentes sintomáticos, desde que o método não detete a biocitina, mas tem pouco valor diagnóstico e serve sobretudo para avaliar a adesão [1, 8]. As atividades das carboxilases nos linfócitos estão baixas quando há depleção de biotina e normalizam em horas após uma dose de biotina; em fibroblastos cultivados são normais [8].

5.2 Défice de holocarboxilase sintetase

A suspeita surge perante a acidúria orgânica característica, com excreção de ácido 3-hidroxi-isovalérico — em regra superior à de 3-metilcrotonilglicina e até 200 vezes o normal — e de ácido láctico, frequentemente maciça, acompanhada de ácido metilcítrico, ácido 3-hidroxipropiónico e tiglilglicina, numa amostra colhida durante a crise [3, 8]. O perfil pode ser menos evidente se a urina for colhida depois de fluidoterapia intensiva [3]. Nos casos graves, um odor desagradável da urina («urina de gato») pode sugerir o defeito [8]. Nas acilcarnitinas plasmáticas, a C5-OH está elevada, com C3 e C5:1 em menor grau [8]. O rastreio neonatal por espectrometria de massa em tandem deve identificar a maioria dos casos, porque os doentes excretam os metabolitos no período neonatal; nas Ilhas Faroé, a análise de acilcarnitinas detetou 5 de 6 doentes [1, 12]. Numa criança de mãe com défice de HCS tratada com biotina, o rastreio foi positivo apesar de o lactente ser bioquimicamente normal [3]. Um doente com variante nova foi inicialmente diagnosticado como défice de 3-metilcrotonil-CoA carboxilase [3].

A confirmação faz-se por estudo molecular de HLCS ou pela demonstração, em fibroblastos cultivados num meio com baixa concentração de biotina (0,1 nM), de atividade gravemente diminuída de pelo menos duas carboxilases mitocondriais, que normalizam ou aumentam em meio suplementado com concentrações elevadas de biotina (0,2–10 µM) [8]. As atividades das carboxilases em linfócitos estão diminuídas e podem permanecer baixas mesmo durante suplementação prolongada [8]. Um método rápido para distinguir as duas doenças consiste em medir as carboxilases em linfócitos frescos antes e depois da pré-incubação com biotina [2]. A medição direta da atividade de HCS exige um substrato proteico (apocarboxilase ou fragmento que contenha o local de biotinilação) e não se faz por rotina [8]. A atividade de biotinidase sérica é normal [1, 6]. O PNDS francês exige também, no défice de HCS, a confirmação por variantes bialélicas patogénicas em HLCS (21q22.13), com discussão multidisciplinar das variantes de significado incerto, e regista que o lactato e os ácidos orgânicos urinários diminuem, na maioria dos casos, em poucos dias de biotina, o que torna indispensável colher urina e sangue antes da prova terapêutica; as acilcarnitinas ficam disponíveis em dois a quatro dias e os ácidos orgânicos em dias a semanas [13].

5.3 Algoritmo integrado

Após o diagnóstico por rastreio num lactente assintomático, o GeneReviews recomenda consulta com especialista em doenças metabólicas e nutricionista, aconselhamento genético, medição do crescimento, avaliação neurológica (com eletroencefalograma se houver suspeita de crises) e avaliação audiológica por audiometria, sublinhando que o rastreio auditivo neonatal não a substitui [1]. No doente sintomático acrescentam-se avaliação nutricional e da deglutição (com eventual gastrostomia), oftalmológica (atrofia ótica, escotoma, conjuntivite), cutânea e mucosa, respiratória, do desenvolvimento e da história de infeções [1]. O capítulo brasileiro recomenda avaliação oftalmológica e auditiva após a confirmação e avaliação neuropsicológica objetiva entre os 6 e os 7 anos [6].

Depois da confirmação, o PNDS francês acrescenta a verificação do seguimento por neuropediatra ou neurologista de um centro de referência ou de competência, o encaminhamento para um médico de doenças metabólicas e para consulta de genética, para dermatologia quando há lesões cutâneas, para otorrinolaringologia e oftalmologia nas duas doenças, para medicina física e de reabilitação conforme o desenvolvimento motor, e uma avaliação do neurodesenvolvimento (neuropsicologia, terapia ocupacional, terapia da fala), repetida conforme as necessidades, com estudo complementar da visão e da audição [13].

Tabela 5.1 — Prova terapêutica com biotina na suspeita de epilepsia sensível à vitamina B8 (PNDS francês, anexo 6)

Fonte: [13]. A prova do Saudubray, de 10 mg/dia durante cinco dias, tem duração fixa, ao passo que a do PNDS se mantém até aos resultados (secção 7.7) [8, 13].

5.4 Testes genéticos: cobertura, limites e relatório

No défice de biotinidase, a sequenciação de BTD deteta cerca de 99% das variantes patogénicas, mas não identifica as duas grandes deleções descritas, que exigem análise de deleções e duplicações (MLPA, PCR quantitativa ou array dirigido) quando se encontra apenas uma variante ou nenhuma [1]. Os painéis restritos a exões e junções podem não captar variantes intrónicas como c.310-15delT, a primeira variante intrónica descrita no gene, e as abordagens dirigidas apenas a variantes frequentes, como a pesquisa das duas variantes amish, não excluem a doença fora desse contexto [1, 2]. No défice de HCS, a variante escandinava c.1519+5G>A (IVS10+5G>A) é intrónica, fora das posições canónicas de splicing, e deve ser explicitamente coberta e interpretada; a confirmação pode exigir estudo do ARN ou o estudo enzimático em fibroblastos [8, 10]. O mosaicismo e a isodissomia uniparental devem ser considerados quando a variante do probando não se encontra num dos progenitores [1]. Nas duas doenças, um resultado molecular negativo não exclui o diagnóstico perante atividade enzimática ou perfil bioquímico compatíveis, e a decisão terapêutica no défice de biotinidase assenta na atividade enzimática e não no genótipo [1, 8].

O relatório deve indicar o gene, o transcrito de referência com versão, a nomenclatura HGVS ao nível do ADN e da proteína, a zigosidade, a fase (cis/trans, confirmada por estudo dos progenitores), a classificação segundo os critérios do ACMG/AMP (American College of Medical Genetics and Genomics/Association for Molecular Pathology) e as limitações técnicas [7, 55]. A fase é particularmente importante em BTD: o alelo duplo c.[511G>A;1330G>C], com p.(Ala171Thr) e p.(Asp444His) em cis, comporta-se como alelo de défice profundo, ao passo que p.(Asp444His) isolada é um alelo de défice parcial, pelo que, sem fase definida, a mesma combinação de variantes pode ser classificada como défice profundo ou parcial [1, 8, 31]. Os transcritos MANE Select são NM_001370658.1 para BTD e NM_001352514.2 para HLCS; ambos alteram a numeração face à literatura (menos 20 codões em BTD, de modo que p.(Asp444His) passa a p.(Asp424His); mais 147 codões em HLCS, de modo que p.(Leu216Arg) passa a p.(Leu363Arg)), e um relatório que use a numeração normalizada deve indicar também a designação histórica para permitir a comparação com a literatura [1, 7, 38]. Uma variante de significado incerto não passa a patogénica pela resposta clínica ou bioquímica à biotina nem por segregação parcial; a atividade enzimática baixa pode contribuir como critério de apoio na classificação, mas a reclassificação exige a ponderação formal dos critérios, e os estudos de segregação ou funcionais devem ser descritos como investigação [1, 55].

6. Diagnóstico Diferencial

Os vómitos, a hipotonia e as crises com acidose cetoláctica ou hiperamoniemia ligeira são comuns a muitas doenças metabólicas, e o défice de biotinidase foi confundido com défices isolados de carboxilases antes do diagnóstico correto [1]. As manifestações mais características (erupção, alopecia) ocorrem também na carência nutricional de biotina, no défice de HCS, na carência de zinco e na carência de ácidos gordos essenciais [1].

A acidúria orgânica permite diferenciar os défices isolados de carboxilases dos défices múltiplos, e a demonstração de atividade deficiente de uma das três carboxilases mitocondriais em leucócitos ou em fibroblastos cultivados em meio pobre em biotina, com as outras duas normais, confirma um défice isolado [1, 6]. Nos défices isolados, o fenótipo varia desde formas neonatais com envolvimento neurológico grave até adultos assintomáticos [6]. Uma prova terapêutica com biotina ajuda a discriminar os défices sensíveis dos não sensíveis à biotina [1]. A dosagem sérica de biotina e de biotinidase distingue a carência de biotina do défice de biotinidase [6]. Num rapaz de 11 anos com défice intelectual, a carência de biotina resultou de uma dieta prescrita com ovos crus, ricos em avidina [8].

7. Tratamentos e Estratégias de Gestão de Risco

7.1 Princípios gerais e estado regulatório da biotina

Com exceção de alguns casos de défice de HCS, as duas doenças tratam-se de forma eficaz com biotina oral em doses farmacológicas, desde que o tratamento comece antes de se instalar lesão neurológica irreversível, como a surdez no défice de biotinidase [8]. A biotina (denominação comum portuguesa; biotin em inglês) atua como cofator: no défice de biotinidase, a biotina livre administrada contorna a incapacidade de reciclagem e de libertação da biotina ligada a proteínas; no défice de HCS, concentrações plasmáticas elevadas compensam a afinidade diminuída da enzima mutante e, nas variantes com Vmax reduzida, aumentam a transcrição de HLCS [8]. Deve ser usada na forma livre e não na forma ligada a proteínas [1]. Em mais de 30 anos de experiência no défice de biotinidase não foram observados efeitos adversos da terapêutica, e não há acumulação de biocitina nos líquidos orgânicos, antes considerada um risco teórico [8]. O GeneReviews indica que não há efeitos adversos conhecidos das doses farmacológicas [1]. A restrição proteica não é necessária, exceto em casos muito graves de défice de HCS [1, 8].

Do ponto de vista regulatório, a biotina não tem, nos Estados Unidos, rótulo de medicamento com indicação para o défice de biotinidase ou de HCS (consulta da base openFDA sem resultados para essas indicações), e não existe medicamento de autorização centralizada da Agência Europeia de Medicamentos (EMA) com biotina para estas doenças [56]. O uso é, por isso, o de uma vitamina em dose farmacológica fundamentado em séries de doentes e estudos de história natural, e não em ensaios aleatorizados [1, 20]. No Brasil, a biotina para o défice de biotinidase foi incorporada no Sistema Único de Saúde (SUS) pela Portaria n.º 34, de 27 de setembro de 2012, após recomendação favorável da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias (Conitec); a biotina isolada foi registada na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) apenas em 2016, em cápsulas de 2,5 mg, com o nome comercial Untral® (Aché Laboratórios Farmacêuticos); o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) do défice de biotinidase foi publicado em 2018, a biotina passou a integrar o Componente Especializado da Assistência Farmacêutica em agosto de 2018 e a primeira dispensação ocorreu em 2020 [57].

7.2 Défice de biotinidase: posologia

Todos os indivíduos com défice profundo e com défice parcial devem ser tratados com biotina oral livre, por toda a vida [1]. As doses publicadas pelas fontes de referência são as seguintes:

Nenhuma das fontes da tabela define dose máxima nem dose por quilograma de peso para o défice de biotinidase: o GeneReviews refere-se a lactentes e crianças e assinala que faltam dados para crianças mais velhas, e o Saudubray indica 5–10 mg/dia para crianças com diagnóstico precoce e défice profundo e 2,5–5 mg/dia para o défice parcial, sem limite superior definido [1, 8]. O PNDS francês afirma expressamente que a dose não se modifica com o ganho de peso e também não define máximo [13].

Nenhum rótulo oficial consultado indica a biotina para o défice de biotinidase ou de HCS, pelo que todas as doses da tabela, incluindo as de manutenção, são uso fora das condições do rótulo. Nos Estados Unidos, os produtos com biotina na base openFDA são medicamentos de venda livre não aprovados, suplementos e associações multivitamínicas, sem posologia para estas doenças [56, 59]. Em Portugal, a pesquisa da substância biotina no Infomed devolveu apenas uma associação multivitamínica autorizada e comercializada (Becozyme forte®, 0,15 mg de biotina por comprimido, indicada na profilaxia de avitaminoses), sem medicamento de biotina isolada [60]. Em França, os únicos rótulos de biotina isolada (Biotine Bayer® 5 mg, comprimido, e Biotine Bayer® 0,5 %, solução injetável intramuscular de 5 mg/1 mL) estão autorizados apenas como tratamento adjuvante das alopecias difusas do adulto, com 15 mg/dia por via oral durante 6 semanas ou 5–10 mg por via intramuscular três vezes por semana; não existe forma intravenosa autorizada nos rótulos consultados, e a via intravenosa referida no Saudubray é igualmente uso fora das condições do rótulo [58, 61]. Estes rótulos fornecem a advertência sobre a interferência com imunoensaios de biotina-estreptavidina (secção 7.4), mas a indicação e a duração não são análogas às destas doenças, e a dose de referência mantém-se a das fontes clínicas da tabela [1, 8, 61].

Duas raparigas com défice profundo desenvolveram alopecia na adolescência, resolvida após aumento da dose de 10 mg/dia para 15 ou 20 mg/dia; o Saudubray refere situações semelhantes na puberdade e na idade adulta [1, 8]. Há perspetivas diferentes quanto ao défice parcial: alguns centros tratam apenas nos primeiros meses de vida e outros não tratam, enquanto o autor do GeneReviews recomenda tratamento por toda a vida, por não haver toxicidade conhecida e pelos casos sintomáticos descritos [1]. O Saudubray considera prudente suplementar os doentes com 10–30% de atividade residual, dado que algumas crianças não tratadas desenvolvem sintomas e falta evidência conclusiva [8]. Nas formas tardias com mielopatia e neuropatia ótica foram usadas, em relatos de caso, doses superiores às de manutenção habituais — por exemplo, 200 mg/dia numa criança de 9 anos —, sem que exista uma dose definida para esta situação [47]. A heterogeneidade das doses na prática foi documentada num inquérito nacional italiano de 2026, que abrangeu os 22 centros responsáveis pelos doentes detetados pelo rastreio (incluído no programa italiano desde 2017): no défice profundo, 13,6% dos centros prescreviam 5 mg/dia, 40,9% 10 mg/dia e 45,5% 20 mg/dia, em toma única em 45,5% e em duas tomas em 50,0%; no défice parcial, 68,2% prescreviam 5 mg/dia e 31,8% 10 mg/dia, e a manutenção por toda a vida, a intensidade do seguimento e a reavaliação diagnóstica variavam ainda mais; a maioria dos centros não registou sintomas nos doentes tratados, e os autores defendem recomendações harmonizadas [62]. Estes valores descrevem a prática dos centros e não constituem recomendações de dose.

A administração merece atenção prática, sobretudo no lactente, para garantir uma dose uniforme e completa [1, 63]. A biotina é habitualmente dispensada em comprimidos ou cápsulas, em que a quantidade de vitamina é ínfima relativamente ao excipiente; para o lactente ou a criança pequena, o comprimido triturado ou o conteúdo da cápsula mistura-se com leite materno ou fórmula numa colher, num doseador ou numa seringa [1]. Não se deve colocar o pó no biberão, onde adere às paredes ou não passa pela tetina, e não se recomendam soluções ou xaropes, que são suspensões que sedimentam (sobretudo no frigorífico), podem ter crescimento bacteriano e não garantem uma dose constante [1]. As decisões terapêuticas devem basear-se na atividade enzimática e não no genótipo [1].

Os doentes sintomáticos necessitam de tratamento de suporte. Na descompensação metabólica faz-se hidratação, habitualmente intravenosa, e bicarbonato para a acidose, sabendo que a biotina corrige a alteração metabólica e muitos sintomas em horas a dias [1]. O atraso do desenvolvimento justifica terapia da fala, terapia ocupacional, fisioterapia e apoio educativo; a atrofia ótica exige seguimento por oftalmologista e serviços de baixa visão; a surdez pode beneficiar de próteses auditivas e, em casos selecionados, de implante coclear [1]. Deve evitar-se o consumo de ovos crus, porque a avidina da clara liga a biotina e reduz a sua biodisponibilidade; os ovos bem cozinhados não colocam problema, porque o calor inativa a avidina [1, 8].

7.3 Défice de holocarboxilase sintetase: posologia e tratamento agudo

A dose de biotina depende da gravidade do defeito enzimático e tem de ser avaliada individualmente [8]. A maioria dos doentes responde a 10–20 mg/dia, mas alguns necessitam de 40–200 mg/dia ou mais [8]. O PNDS francês indica 5–40 mg/dia por via oral, com resposta favorável na maioria, e admite subir até 200 mg/dia nos raros casos de resposta parcial; na suspeita, a prova terapêutica usa 10–40 mg/dia [13]. A dose inicial usada pelo grupo de Nyhan foi 10 mg/dia, eficaz na maioria; nalguns doentes, os metabolitos residuais presentes com 10 mg/dia desapareceram com 40 mg/dia; um doente com Km muito elevado manteve lesões cutâneas, excreção de metabolitos e atividades baixas de carboxilases com 60 mg/dia, e outro só resolveu as lesões cutâneas com 100 mg/dia, mantendo pequenas quantidades de ácidos orgânicos [3]. Num doente com p.Gln379*/p.Tyr663His, 100 mg/dia melhoraram os parâmetros bioquímicos no sangue e no LCR, a estabilidade clínica e o neurodesenvolvimento [3]. Nos doentes polinésios com p.Leu216Arg foram necessários 25–50 mg/kg/dia para obter resposta clínica, e dois irmãos homozigotos receberam 1,2 g/dia por via oral, a dose mais alta publicada, sem necessidade de reinternamento por descompensação [3, 50]. Mesmo com recuperação clínica aparente, alguns doentes continuam a excretar metabolitos, sobretudo 3-hidroxi-isovalerato, em relação inversa com a atividade das carboxilases nos linfócitos; um doente com c.1519+5G>A (IVS10+5G>A, numeração histórica; = NM_001352514.2:c.1960+5G>A) em trans com uma variante truncante manteve, sob 200 mg/dia, atividades de carboxilases em linfócitos inferiores a 50% e 3-hidroxi-isovalerato elevado na urina, no plasma e no LCR [8, 64].

A medição farmacocinética apoia o ajuste da dose. Um lactente de três meses com 10 mg/dia atingiu cerca de 100 ng/mL de biotina no sangue, uma criança de dois anos com a mesma dose atingiu 703 ng/mL e um recém-nascido com 20 mg/dia atingiu 660 ng/mL, valores acima do intervalo de Km alterado dos doentes estudados; um doente com resposta fraca a 10 mg/dia respondeu a 100 mg/dia, com concentrações plasmáticas superiores a 500 nM, acima do Km da sua enzima para a biotina (164 nM) [3]. A resposta clínica habitual é rápida: desaparecem a cetose, a acidose e a hiperamoniemia, o lactato e o piruvato normalizam, regridem a letargia, a hipotonia e a ataxia, as lesões cutâneas desaparecem e o cabelo cresce; as atividades das carboxilases nos leucócitos normalizam em poucos dias, mas o atraso do desenvolvimento e a dilatação ventricular já instalados não regridem [3]. Nenhum doente sob biotina teve crises agudas de cetoacidose na série do Atlas [3].

Os doentes em descompensação aguda necessitam do tratamento de emergência geral das acidúrias orgânicas, com correção da acidose e da hiperamoniemia, além da biotina [8]. Perante um lactente com acidose láctica, se a análise de ácidos orgânicos não estiver rapidamente disponível, justifica-se uma prova terapêutica com biotina, guardando urina para análise posterior [3]. A restrição proteica moderada poderá reduzir a acumulação de metabolitos nos doentes com resposta menos completa [3]. A morte por cetoacidose e coagulação intravascular disseminada foi documentada mesmo depois de iniciada a biotina, e um lactente tratado in utero sem diagnóstico, cuja biotina foi suspensa após o nascimento enquanto se aguardava o diagnóstico enzimático, desenvolveu cetoacidose grave, acidemia láctica e choque, com resposta posterior à biotina [3]. A terapia génica e a intervenção epigenética são apenas direções de investigação, sem resultados clínicos publicados [20].

7.4 Interferência da biotina em imunoensaios

As doses farmacológicas de biotina usadas nestas doenças interferem com os testes laboratoriais que usam a tecnologia biotina-estreptavidina, e é necessário confirmar com os laboratórios os métodos para evitar essa interferência [1, 16]. Num ensaio não aleatorizado em seis adultos saudáveis, 10 mg/dia de biotina durante sete dias — dose idêntica à usada no défice de biotinidase — produziram interferência potencialmente relevante em 9 de 23 imunoensaios biotinilados (39%) e em nenhum dos 14 não biotinilados; 5 de 8 ensaios competitivos deram resultados falsamente elevados e 4 de 15 ensaios em sanduíche deram resultados falsamente baixos [17]. Os analitos avaliados incluíam a hormona tireoestimulante, a tiroxina e a triiodotironina totais e livres, a paratormona, a prolactina, o pró-péptido natriurético tipo B N-terminal, a 25-hidroxivitamina D, o antigénio específico da próstata e a ferritina [17]. O PNDS francês dá como exemplos clínicos a subestimação da troponina e a sobrestimação das hormonas tiroideias e lembra que existem métodos analíticos alternativos [13].

A interferência é proporcional à dose, o que torna o problema mais relevante no défice de HCS e noutras doenças sensíveis à biotina. Wolf ilustrou essa variação com a criança com défice parcial de biotinidase tratada com 5 mg/dia, a criança com défice de HCS tratada com 20–100 mg/dia e a criança com doença dos gânglios da base sensível à biotina e à tiamina tratada com mais de 300 mg/dia [18]. Na prática, o doente, a família e os médicos devem informar o laboratório de que a amostra provém de alguém sob biotina em dose elevada, da dose diária, de eventual suspensão antes da colheita e do motivo do tratamento [18]. Existem métodos de remoção da biotina da amostra (microesferas de estreptavidina e dispositivos comerciais de adsorção) que podem ser realizados em menos de uma hora na maioria dos laboratórios, e a alternativa de um período de suspensão da biotina antes da colheita não tem duração consensual definida [65]. Os autores consideram menos práticas as alternativas de recorrer a outra plataforma analítica sem imobilização por biotina-estreptavidina ou de repetir a colheita após suspensão, e lembram que o reconhecimento e a comunicação destas interferências são responsabilidade do laboratório clínico, ao passo que Wolf sublinha que essa remoção só será aplicada se o laboratório souber que a amostra provém de um doente sob biotina em dose elevada [18, 65].

7.5 Gestão de risco nos familiares e em situações especiais

Um recém-nascido cujo irmão mais velho tem défice de biotinidase deve iniciar biotina ao nascer, enquanto aguarda a atividade enzimática ou o estudo molecular, se não foi feito diagnóstico pré-natal; o estado dos irmãos mais velhos, mesmo assintomáticos, e de qualquer familiar com sintomas compatíveis, incluindo de início tardio, deve ser esclarecido por atividade enzimática ou teste molecular [1]. A investigação de todos os familiares de um doente é importante para detetar indivíduos assintomáticos em risco de desenvolver sintomas em qualquer idade [8]. No défice de HCS, o tratamento das crianças em risco imediatamente após o nascimento pode ser suficiente, embora tenha sido usado tratamento pré-natal [8]. Na gravidez de mulheres com défice profundo de biotinidase tratadas com biotina, as gestações e os filhos foram normais, e a única consideração particular para uma gravidez com feto afetado ou em risco é a eventual suplementação materna com biotina, cuja dose ótima não está determinada [1, 26]. O PNDS francês pede que a gravidez com suspeita de défice de biotinidase ou de HCS no feto seja acompanhada com parecer de um centro de referência de epilepsias raras e de doenças hereditárias do metabolismo, para tratar o recém-nascido o mais cedo possível, considera que um tratamento materno durante a gravidez pode ser discutido e prevê ajuste temporário da dose da doente em doença intercorrente ou na gravidez [13].

7.6 Estado regulamentar, interpretação da evidência e uso fora de indicação

Em outubro de 2026, não existe nos Estados Unidos nem na União Europeia nenhum medicamento com indicação aprovada para o défice de biotinidase ou para o défice de HCS: a pesquisa nas bases da FDA não identificou rótulo de biotina com estas indicações, e o ficheiro de medicamentos da EMA não inclui nenhum medicamento de autorização centralizada com biotina [56]. Nos Estados Unidos, a biotina é comercializada sobretudo como suplemento alimentar, sem avaliação regulamentar de eficácia para estas doenças [56]. O único ensaio de intervenção registado com um medicamento nestas doenças, o estudo de fase 2 aberto e de braço único NCT03269045 (Orpha Labs), avaliou um produto designado ORL-1B em 20 doentes até aos 18 anos com défice de biotinidase, com a frequência de crises aos 12 meses como objetivo primário; foi concluído em 2018, sem resultados publicados no registo nem publicação identificada [66]. Em setembro de 2025, a biotina recebeu na União Europeia uma designação de medicamento órfão para a doença dos gânglios da base sensível à biotina e à tiamina (EU/3/25/3172, promotor Lydian Limited), uma das entidades do diagnóstico diferencial; a designação não é uma autorização e não abrange o défice de biotinidase nem o de HCS [67].

Tabela 7.1 — Situação regulamentar da biotina nestas doenças (outubro de 2026)

Fontes: [56, 57, 60, 67].

Em França, em 2022, a biotina estava disponível em comprimido de 5 mg e em ampola de 5 mg/1 mL para via intramuscular, sem comparticipação da segurança social; o PNDS identifica-a como uso fora da autorização de introdução no mercado nestas indicações, com dever de informar o doente [13]. A comparticipação pode ser pedida pelo regime de doença de longa duração para doenças metabólicas hereditárias (ALD 17), decidido caso a caso por médico conselheiro, ou, se este for recusado, por um pedido excecional por doença rara, dependente dos recursos da família; o PNDS recomenda que o médico de doenças metabólicas fundamente o pedido por carta [13]. Quando a forma comercial não serve, sobretudo em pediatria ou com disfagia, prescrevem-se preparações magistrais em farmácias habilitadas, com prazo de 48–72 horas em ambulatório, só comparticipadas com a menção «preparação magistral na ausência de forma galénica adaptada»; a alta hospitalar deve ser preparada com doses para os primeiros dias e com contacto direto entre a farmácia do centro e a farmácia comunitária [13].

Não existem ensaios aleatorizados nestas doenças, e a evidência que fundamenta o tratamento provém de estudos de história natural e de séries de doentes:

Tabela 7.2 — Estudos que sustentam o tratamento com biotina

Estas fontes não permitem estabelecer uma dose ótima nem comparar esquemas. Os bons resultados dos doentes rastreados resultam da comparação com controlos históricos sintomáticos, não de grupos concorrentes; a revisão sistemática agrega relatos publicados, sujeitos a viés de publicação, e as suas percentagens referem-se a indivíduos descritos e não a uma população definida; no défice parcial, a ausência de sintomas em doentes tratados não demonstra que o tratamento seja necessário em todos, nem a série austríaca de doentes parciais não tratados e assintomáticos demonstra o contrário, porque nenhum dos estudos foi desenhado para comparar estratégias [8, 27, 49, 68]. A ausência de toxicidade conhecida baseia-se na ausência de efeitos adversos relatados em séries e não em estudos de segurança formais [1, 8].

Hierarquia da evidência. As recomendações deste artigo assentam em artigos revistos por pares (coortes, séries, revisões, o inquérito italiano), em textos de referência (GeneReviews, Saudubray, Atlas) e na norma técnica laboratorial do ACMG de 2017, que trata do diagnóstico laboratorial e não do tratamento [1, 8, 9]. O PNDS francês de 2022 é um protocolo nacional elaborado por consenso de peritos segundo o método da HAS, a partir da literatura, sem graduação formal da evidência [13]. Os ensaios registados sem resultados (NCT03269045) e os estudos observacionais em curso, como a coorte de Bolonha de rastreio neonatal (NCT06723925, em recrutamento, com conclusão estimada para dezembro de 2026), não constituem evidência de eficácia [66]. A designação órfã da biotina para outra doença não é um parecer sobre eficácia nem uma autorização, e a incorporação no SUS brasileiro é uma decisão de acesso, distinta do registo sanitário [57, 67].

Uso fora de indicação e extrapolação. Como a biotina não tem, nos Estados Unidos e na União Europeia, um rótulo de medicamento com estas indicações, o seu uso nestas doenças é sempre um uso não abrangido por rótulo, sustentado por consenso de peritos e séries; no Brasil, onde existe registo e PCDT, a prescrição dentro do protocolo é uso previsto pelo sistema de saúde [1, 56, 57]. Distinta desta questão é a extrapolação de evidência: as doses de manutenção foram estudadas sobretudo em lactentes e crianças, e a sua aplicação a adolescentes e adultos, as doses elevadas nas formas tardias com mielopatia (por exemplo, 200 mg/dia), as doses muito elevadas no défice de HCS com resposta parcial (até 1,2 g/dia) e a suplementação materna durante a gravidez de um feto em risco são extrapolações baseadas em relatos de caso, sem dose ótima definida [1, 3, 47, 50].

7.7 Divergências entre o PNDS francês e as outras fontes

Fonte da coluna do PNDS: [13]. Na falta de ensaios comparativos, nenhuma destas posições se sobrepõe às outras pela evidência; o capítulo mantém as doses do GeneReviews e do Saudubray como referência principal e apresenta as do PNDS como orientação nacional francesa, ambas fora das condições do rótulo [1, 8, 13].

8. Opções Reprodutivas e Aconselhamento Familiar

As duas doenças têm herança autossómica recessiva [1, 8]. Os pais de um doente são presumivelmente heterozigotos; se o estudo molecular do probando estiver feito, recomenda-se testar os pais para confirmar a heterozigotia e permitir um cálculo de risco fiável, e, se a variante for encontrada apenas num dos pais, devem considerar-se uma variante de novo no probando, mosaicismo parental ou isodissomia uniparental [1]. Com ambos os pais heterozigotos, cada irmão tem, na conceção, 25% de probabilidade de ser afetado, 50% de ser portador assintomático e 25% de não ser afetado nem portador [1, 6]. Os heterozigotos são assintomáticos, não estão em risco de desenvolver a doença e não necessitam de biotina, quer sejam portadores de um alelo de défice profundo quer de um alelo de défice parcial [1]. Os irmãos dos pais têm 50% de probabilidade de serem portadores [1].

O PNDS francês acrescenta orientações para a família [13]. O anúncio do diagnóstico faz-se numa consulta dedicada, pelo médico que conhece a doença ou que pediu o teste genético, idealmente com psicólogo e depois de discussão em reunião multidisciplinar, e aborda a história natural, o prognóstico, o tratamento, o risco de recorrência e a consulta de genética, a propor precocemente [13]. Nos casais com um filho afetado, o estado dos pais deve ser conhecido; com variantes das classes 4 ou 5 do ACMG no probando e nos pais, é possível o diagnóstico pré-natal ou pré-implantação, discutido previamente num centro pluridisciplinar de diagnóstico pré-natal [13]. Para os doentes adultos com projeto parental, as uniões consanguíneas são desaconselhadas e não está indicado o estudo sistemático do cônjuge, embora o conselho genético deva ser revisto com o tempo; nos irmãos, o teste pré-sintomático de menores obedece em França a regulamentação própria e decide-se com o geneticista, o centro de referência e o laboratório especializado, e o resultado dos irmãos pode ajudar a interpretar o do probando; nos familiares de segundo grau ou mais afastados, fora da consanguinidade, o risco de descendência afetada é baixo e não se propõe teste sistemático, mas oferece-se consulta de genética a quem a pedir [13].

Com uma frequência de portadores de cerca de 1:120 na população geral, o risco empírico de um indivíduo com défice de biotinidase ter um filho afetado é de cerca de 1:240; os filhos são, de outro modo, portadores obrigatórios [1, 11]. A deteção de portadores por atividade sérica tem cerca de 95% de exatidão, porque os heterozigotos têm atividade intermédia, mas o estudo molecular é preferível quando as variantes familiares são conhecidas [1]. O estudo de portadores no parceiro reprodutivo de um portador conhecido deve ser ponderado, sobretudo em casos de consanguinidade ou de mesma origem étnica, por exemplo nas comunidades amish com duas variantes fundadoras [1]. Nas Ilhas Faroé, a frequência de portadores de défice de HCS foi estimada em cerca de 1:20 [12]. O momento ideal para a avaliação do risco genético e para a discussão do diagnóstico pré-natal ou pré-implantação é antes da gravidez, e recomenda-se o armazenamento de ADN dos probandos sem diagnóstico molecular confirmado [1]. O aconselhamento inclui a deteção de outros afetados na família, o risco de recorrência, a possibilidade de diagnóstico pré-natal e o encaminhamento para associações de doentes [6].

Diagnóstico pré-natal e pré-implantação no défice de biotinidase. Com as variantes familiares identificadas, são possíveis o diagnóstico pré-natal por amniocentese ou biópsia das vilosidades coriónicas e o teste genético pré-implantação, sobretudo para permitir o tratamento desde o nascimento; a atividade de biotinidase também pode ser medida em amniócitos cultivados e no líquido amniótico, mas o teste molecular é o preferido [1, 2]. O Saudubray considera o diagnóstico pré-natal possível mas não justificado, porque o tratamento pré-natal não é necessário [8]. As diferentes perspetivas de profissionais e famílias sobre o uso do diagnóstico pré-natal devem ser discutidas [1].

Diagnóstico pré-natal e tratamento pré-natal no défice de HCS. O diagnóstico pré-natal é possível por estudo molecular quando as variantes do caso índice são conhecidas, por estudos enzimáticos em vilosidades coriónicas ou amniócitos cultivados (com um Km para a biotina marcadamente elevado como achado diagnóstico) ou pela medição de metabolitos no líquido amniótico por diluição isotópica [3, 8]. A quantificação do ácido 3-hidroxi-isovalérico no líquido amniótico, mais fiável do que a do ácido metilcítrico, é o melhor método químico rápido, mas pode ser equívoca, e nas formas ligeiras a análise de ácidos orgânicos pode não identificar o feto afetado, o que exige confirmação molecular ou enzimática [3, 8]. A terapêutica pré-natal com biotina (10 mg/dia à mãe) foi realizada em pelo menos quatro gestações em risco, sem efeitos adversos maternos ou fetais, com recém-nascidos afetados clinicamente bem e com ácidos orgânicos urinários normais [3, 69]. O Atlas considera-a prudente, porque o próprio parto pode ser suficientemente catabólico para tornar um recém-nascido afetado irreversivelmente moribundo em poucas horas, enquanto o Saudubray considera incerto que seja essencial [3, 8].

9. Considerações Especiais: Diversidade Populacional e Epidemiologia

9.1 Défice de biotinidase

Com base no inquérito mundial de rastreio neonatal de 1991, a incidência é de 1:137 401 para o défice profundo, 1:109 921 para o parcial e 1:61 067 para os dois combinados, com frequência de portadores de cerca de 1:120 [1, 11]. A incidência é mais alta em populações com consanguinidade elevada, como a Turquia e a Arábia Saudita, parece estar aumentada na população hispânica e poderá ser menor na população afro-americana [1, 6]. Os dados recentes de rastreio mostram uma variação geográfica ampla, em parte dependente dos limiares e da inclusão do défice parcial:

O capítulo brasileiro apresenta, para o Brasil, frequências de 1:9 000 para o défice combinado, 1:14 192 para o profundo e 1:9 000 para o parcial, e para a população geral 1:112 000 para o défice profundo e 1:130 000 para o parcial, sublinhando que os dados nacionais são escassos e discordantes [6]. No Brasil, a diversidade alélica é ampla, com variantes novas identificadas nos estudos de rastreio e uma concordância genótipo-fenótipo bioquímico de apenas 68,5% [35, 71]. As incidências da tabela provêm de programas de rastreio e dependem dos limiares e da inclusão do défice parcial, que domina os números europeus mais elevados (Itália, Países Baixos); as séries clínicas, como a turca de 194 doentes ou a brasileira de 72 indivíduos, descrevem os doentes seguidos e não permitem calcular incidência [35, 53, 54].

O rastreio neonatal do défice de biotinidase está generalizado nos Estados Unidos e em muitos países [1]. Num levantamento europeu publicado em 2021 (dados de 2020), o défice de biotinidase era rastreado na Áustria, Bélgica, República Checa, Dinamarca, Alemanha, Hungria, Itália, Letónia, Países Baixos, Noruega, Polónia, Suécia, Suíça e Turquia, estava em projeto-piloto ou regional em Espanha, na Ucrânia e no Usbequistão, e não era rastreado em Portugal, França, Reino Unido, Irlanda, Grécia e vários outros países; o início do rastreio em Espanha estava previsto para 2021 [72]. Na Índia não existe rastreio neonatal universal, o que favorece apresentações tardias [47]. O PNDS francês de 2022 confirma que o défice de biotinidase não integrava nessa data o programa francês de rastreio neonatal e associa a essa ausência a observação de formas tardias da adolescência e do adulto jovem [13]. Não foram encontrados, na literatura consultada, dados populacionais de incidência para Portugal, nem dados de base populacional para a maior parte de África.

9.2 Défice de holocarboxilase sintetase

O défice de HCS parece mais raro do que o défice de biotinidase, e o Orphanet regista a prevalência como desconhecida [4, 8]. O PNDS francês cita uma prevalência estimada de 1:200 000 nados-vivos, retirada de uma revisão de 2016, sem indicar a população de origem; é uma estimativa de literatura e não um resultado de rastreio populacional [13]. A exceção é a pequena população isolada das Ilhas Faroé, com uma incidência calculada de 1:1200 recém-nascidos e frequência de portadores de cerca de 1:20, associada à variante fundadora escandinava c.1519+5G>A [8, 10, 12]. Nos doentes japoneses predominam p.Leu237Pro e c.780delG, prováveis variantes fundadoras; nos doentes polinésios, sobretudo samoanos, a variante p.Leu216Arg associa-se à forma mais grave, com lesão antenatal e resposta incompleta à biotina; p.Arg508Trp e p.Val550Met surgem em vários grupos étnicos [3, 10, 39]. A consanguinidade foi documentada nas duas doenças [2, 3].

10. Caso Clínico Ilustrativo

10.1 Défice de biotinidase profundo de início tardio simulando neuromielite ótica

Um rapaz de 9 anos, com desenvolvimento adequado à idade, observado num centro de referência de Bangalore (Índia), apresentou polaquiúria e urgência miccional com dois meses de evolução, seguidas de fraqueza sequencial dos membros inferiores, depois dos membros superiores, nível sensitivo médio-torácico e perda visual bilateral indolor, com progressão contínua [47]. À admissão tinha perceção luminosa, palidez papilar, tetraparésia espástica, hiperreflexia generalizada, sinal de Babinski bilateral, perda sensitiva até C3, tensão arterial flutuante e pontuação 5 na escala de Rankin modificada [47]. A ressonância mostrou mielite transversa longitudinalmente extensa desde a junção cervicomedular até ao cone medular e hipersinal dos nervos óticos, dos corpos mamilares, da substância cinzenta periaquedutal, do mesencéfalo dorsal, do fórnix e da placa tectal [47]. Os anticorpos anti-aquaporina-4 e anti-MOG foram negativos, o LCR tinha 15 células/mm³, bandas oligoclonais e lactato de 80 mg/dL, e as acilcarnitinas mostraram ligeira elevação de C3 e de C5-DC/C6-OH; os potenciais evocados visuais e somatossensitivos estavam ausentes e os auditivos do tronco cerebral eram normais [47]. Antes do diagnóstico recebeu metilprednisolona, imunoglobulina intravenosa e plasmaférese [47].

A biotinidase sérica era 0,52 nmol/min/mL (normal >5 nmol/min/mL), e a sequenciação do exoma identificou duas variantes em BTD em heterozigotia composta: uma variante do local aceitador de splicing do exão 3 e a deleção-inserção c.98_104delinsTCC [47]. Tratado com biotina em dose elevada (200 mg/dia), além de outras medidas, ao fim de seis meses e de um ano caminhava com apoio, a escala de Rankin desceu para 3 e a acuidade visual melhorou de perceção luminosa para 20/200 [47]. As imagens de ressonância magnética do caso (hipersinal do fórnix, do mesencéfalo dorsal, da substância cinzenta periaquedutal e dos corpos mamilares) estão na figura 1 do artigo original, em acesso aberto (https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10666890/figure/F1/) [47]. O caso ilustra três pontos: a forma tardia apresenta-se como opticomielopatia e é confundida com NMOSD seronegativa; o lactato elevado no LCR, as acilcarnitinas e o hipersinal do fórnix e dos corpos mamilares são pistas para o diagnóstico; e a recuperação é apenas parcial quando o tratamento é tardio [1, 46, 47].

10.2 Défice de holocarboxilase sintetase grave por p.Leu216Arg em homozigotia

Dois irmãos seguidos no Havai, homozigotos para p.Leu216Arg — variante observada em indivíduos de ascendência polinésia e considerada uma das mais graves e não responsivas à biotina —, tiveram em ambos os casos hemorragia cerebral e quistos subependimários na imagem perinatal e descompensação metabólica nas primeiras 24 horas de vida, com acidose metabólica, acidose láctica e trombocitopenia [50]. O perfil bioquímico era compatível com défice de HCS e a genética confirmou a homozigotia [50]. Após a crise neonatal, a dose de biotina foi titulada em ambulatório sobretudo pelo controlo da dermatite, e a irmã mais velha recebia 1,2 g/dia por via oral, dose superior a qualquer outra publicada para esta doença [50]. Nenhum dos irmãos voltou a ser internado por descompensação aguda, e aos 7 anos a irmã mais velha, a doente homozigota para p.Leu216Arg mais velha descrita até então, tinha défice intelectual ligeiro [50]. O caso contrasta com a série de sete lactentes samoanos com restrição do crescimento fetal, quistos subependimários, resposta parcial à biotina e mau prognóstico, e mostra que, com cuidados neonatais diferenciados e biotina em dose muito elevada, o prognóstico desta variante pode ser menos grave do que o descrito inicialmente [39, 50].

10.3 Défice de biotinidase com recaída por má adesão

Uma menina saudita de 27 meses com défice de biotinidase perdeu todo o cabelo e as sobrancelhas aos 20 dias de vida; o cabelo voltou a crescer, mas desapareceu de novo aos oito meses, sinal de falta de adesão à biotina [2]. Tinha dermatite avermelhada periocular e perioral, com fissuras nas comissuras labiais, dermatite perineal extensa e tetraparésia espástica [2]. Após seis meses de biotina, a tetraparésia desapareceu — exceção à regra de que a espasticidade instalada persiste —, a dermatite regrediu e o cabelo cresceu; seis meses depois, nova suspensão do tratamento fez reaparecer a alopecia, que voltou a responder à biotina, mas a criança tinha perda auditiva praticamente total [2]. O caso resume a dissociação entre as manifestações reversíveis (pele, cabelo, tónus) e as irreversíveis (audição), e a importância da adesão diária [1, 2].

11. Prognóstico e Seguimento a Longo Prazo

11.1 Défice de biotinidase

As crianças diagnosticadas antes dos sintomas, sobretudo por rastreio neonatal, e tratadas com biotina têm desenvolvimento normal [1]. Em Michigan, 142 crianças identificadas por rastreio ao longo de 25 anos (22 com défice profundo e 120 com défice parcial), tratadas pouco depois do nascimento e com boa adesão, tiveram desenvolvimento físico e cognitivo aparentemente normal; os autores recomendam que, perante sintomas num doente tratado, excluídas a adesão e a dose, se procurem outras causas [68]. Um inquérito a 44 indivíduos com défice profundo identificados por rastreio, com idade média de 23,1 anos, mostrou que todos concluíram o ensino secundário e muitos o ensino superior; vários tiveram sintomas quando suspenderam a biotina durante dias ou semanas, que regrediram ao retomá-la, e cinco mulheres tratadas tiveram nove gestações e partos sem intercorrências [26]. Na Áustria, todos os doentes com atividade inferior a 10% e biotina nas primeiras semanas tiveram desenvolvimento neuropsicológico normal, enquanto três de cinco tratados depois dos 3,5 anos tinham quociente intelectual alterado [49]. Na revisão de 2023, a biotina levou a estabilidade ou melhoria clínica em 89,2% dos indivíduos [27].

Nos doentes sintomáticos, as alterações bioquímicas e as crises cessam rapidamente após o início da biotina, segue-se a melhoria das lesões cutâneas, e o cabelo volta a crescer em semanas a meses [1, 6]. A atrofia ótica e a surdez podem resistir ao tratamento, sobretudo se decorreu muito tempo entre o início e o tratamento; algumas crianças recuperam rapidamente os marcos do desenvolvimento e outras mantêm atraso, e as sequelas tendem a tornar-se estáticas sem regressão completa [1]. Nos diagnosticados tardiamente foram observados défice intelectual e ataxia como complicações a longo prazo [8]. A esperança de vida é normal, tanto nos inicialmente sintomáticos como nos identificados por rastreio, desde que mantenham a biotina por toda a vida [1].

O seguimento recomendado pelo GeneReviews é o seguinte [1]:

O capítulo brasileiro acrescenta a avaliação neuropsicológica objetiva entre os 6 e os 7 anos [6]. A ClinGen classifica a acionabilidade como definitiva no contexto pediátrico e limitada no adulto, reflexo de o benefício se concentrar no tratamento desde o nascimento, sem que isso justifique negar biotina a um adulto com neuropatia ótica ou mielopatia, que podem responder [1, 15].

O PNDS francês propõe um calendário mais frequente no primeiro ano, comum às duas doenças e a adaptar à situação clínica de doentes com tratamento já ajustado [13]:

Os dois calendários divergem: o GeneReviews propõe consulta anual no défice profundo e bienal no parcial e reserva os ácidos orgânicos para o reaparecimento de sintomas, ao passo que o PNDS propõe vigilância bioquímica regular nas duas formas (secção 7.7) [1, 13].

11.2 Défice de holocarboxilase sintetase

O prognóstico da maioria dos doentes sobreviventes e bem tratados parece bom, com exceção dos que têm resposta parcial ou ausente à biotina; não foram descritos défices neurossensoriais auditivos ou visuais irreversíveis como no défice de biotinidase, e são necessários estudos de seguimento a longo prazo [8]. Uma revisão de 2026 refere que o diagnóstico precoce por rastreio neonatal, associado a suplementação padronizada com biotina, permite normalização bioquímica e resolução dos sintomas em mais de 85% dos doentes [20]. Os doentes homozigotos para c.1519+5G>A (IVS10+5G>A, numeração histórica) têm resposta lenta e, nalguns, apenas parcial, e os homozigotos para p.Leu216Arg mantêm em regra resposta incompleta, embora com evolução favorável descrita sob doses muito elevadas [8, 50]. Nas Ilhas Faroé, todos os doentes sintomáticos responderam à biotina, mas apenas quando tratados cedo [12]. O seguimento deve incluir a monitorização dos ácidos orgânicos urinários (sobretudo 3-hidroxi-isovalerato), das atividades de carboxilases em linfócitos quando disponíveis, do neurodesenvolvimento e da pele, e, eventualmente, das concentrações plasmáticas de biotina para ajuste da dose [3, 8]. O PNDS francês sublinha que o défice de HCS não tratado pode causar acidose metabólica grave, edema cerebral, coma e morte, que o tratamento precoce permite a resolução completa das convulsões e dos restantes sintomas e que o atraso terapêutico pode deixar lesão neurológica irreversível [13].

11.3 Redes de referência e associações de doentes

Na União Europeia, as duas doenças são acompanhadas pelos centros da MetabERN (European Reference Network for Hereditary Metabolic Disorders), a rede europeia de referência para as doenças hereditárias do metabolismo [73]. Entre as associações de doentes que abrangem estas doenças contam-se a Metabolic Support UK, no Reino Unido, a APOFEN (Associação Portuguesa de Fenilcetonúria e outras Doenças Metabólicas), em Portugal, e, no Brasil, o Instituto Vidas Raras, associação de doenças raras de âmbito nacional; o capítulo brasileiro recomenda o encaminhamento das famílias para associações de doentes [6, 74].

Em França, o PNDS foi elaborado pelos centros de referência de epilepsias raras de Lille e de Marseille e envolve os centros de referência e de competência de epilepsias raras (CRéER, fileira DéfiScience) e os centros de doenças hereditárias do metabolismo (fileira G2M), com seguimento preferencialmente em consulta conjunta [13]. Não existe em França associação de doentes específica destas doenças; o PNDS sugere o fórum da Maladies Rares Info Services, a Epilepsie France e a associação Feux Follets, de doenças metabólicas hereditárias com tratamento dietético [13]. A transição para a idade adulta inclui nova informação ao doente sobre a doença, uma consulta dedicada à transferência (conjunta, com carta detalhada ao médico de família ou após reunião multidisciplinar), a revisão das sequelas, educação terapêutica sobre adesão e efeitos dos tratamentos, e temas como contraceção, gravidez, conselho genético e inserção profissional; no adulto, o seguimento passa para o neurologista, o médico de doenças metabólicas de adultos e o geneticista [13]. Nas viagens, o PNDS recomenda certificado médico para urgências e para o transporte da medicação na cabine, stock para toda a estadia, as receitas e o abandono temporário das caixas organizadoras de comprimidos que não identificam os fármacos; as medidas médico-sociais incluem o regime de doença de longa duração, os direitos junto da casa departamental das pessoas com deficiência (MDPH) e planos individualizados de acolhimento escolar [13].

12. Resumo e Considerações Finais

O défice de biotinidase e o défice de holocarboxilase sintetase são as duas causas hereditárias do défice múltiplo de carboxilases, ambas autossómicas recessivas e ambas tratáveis com biotina oral. No défice de biotinidase, a incapacidade de reciclar a biotina conduz a uma depleção progressiva que atinge primeiro o sistema nervoso central; a doença manifesta-se habitualmente depois dos três meses, com crises, hipotonia, ataxia, dermatite periorificial, alopecia, queratoconjuntivite, infeções e alterações respiratórias, e, na adolescência ou na idade adulta, com neuropatia ótica e mielopatia que simulam esclerose múltipla ou NMOSD. A acidúria orgânica e a acidose podem faltar, pelo que o diagnóstico depende da medição da biotinidase sérica, com controlos adequados, e a classificação em défice profundo (<10%) ou parcial (10–30%) orienta o tratamento; a variante p.Asp444His, em trans com um alelo grave, explica quase todo o défice parcial. O rastreio neonatal e a biotina desde o nascimento (5–10 mg/dia no défice profundo e 2,5–10 mg/dia no parcial, segundo o GeneReviews) produzem desenvolvimento normal, enquanto a surdez neurossensorial, a atrofia ótica e o atraso do desenvolvimento instalados antes do tratamento não regridem de forma completa.

O défice de holocarboxilase sintetase apresenta-se, em regra, como acidúria orgânica neonatal grave com dermatite generalizada, não é detetado pelo ensaio de biotinidase do rastreio, mas sim pelas acilcarnitinas (C5-OH), e responde a doses de biotina geralmente entre 10 e 20 mg/dia, com doentes que exigem 40–200 mg/dia ou mais e um subgrupo, associado sobretudo a p.Leu216Arg e a variantes N-terminais, com resposta parcial. A correlação entre o Km para a biotina, a atividade residual e a gravidade fundamenta o ajuste individual da dose, apoiado pela farmacocinética. Em ambas as doenças, a biotina em dose farmacológica interfere com imunoensaios baseados em biotina-estreptavidina, e os laboratórios devem ser informados da dose. Nos Estados Unidos e na União Europeia, a biotina não tem rótulo de medicamento para estas indicações, e o tratamento assenta em estudos de história natural e séries, sem ensaios aleatorizados; no Brasil, está registada e incorporada no SUS com PCDT próprio. As principais lacunas são a ausência de diretrizes clínicas internacionais formais (existem orientações nacionais, como o PCDT brasileiro e o PNDS francês de 2022, que divergem nas doses e na vigilância), de ensaios comparativos de dose e de dados epidemiológicos para países sem rastreio, entre os quais Portugal.

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