Anomalias Dentárias Genéticas — Abordagem

Agenesia dentária, defeitos hereditários do esmalte e da dentina, falha primária de erupção e radiculomegalia: classificação, genes, diagnóstico diferencial com as formas sindrómicas, gestão dentária ao longo da vida e aconselhamento genético.

Atualização da literatura e da informação regulamentar: 29 de outubro de 2026.

0. Tabela de Referência Inicial

As anomalias dentárias de origem genética organizam-se pela fase do desenvolvimento dentário que é perturbada: a iniciação determina o número de dentes (agenesia ou supranumerários), a morfodiferenciação determina o tamanho e a forma (microdontia, taurodontismo, radiculomegalia, dentes cónicos), e a histodiferenciação, a aposição e a mineralização determinam a estrutura do esmalte e da dentina; a erupção depende de um mecanismo próprio, regulado pelo folículo dentário e pelo osso alveolar [1, 2]. A tabela seguinte resume as entidades tratadas neste artigo.

Fontes da tabela: GeneReviews [3], protocolo nacional francês da oligodontia e anodontia [4], meta-análise de prevalência [5], AI [6–8], DGI e DD [1, 9], PFE [2, 10–13], OFCD [14, 15], localizações citogenéticas e fenótipos OMIM dos genes [16–24], Orphanet [25–35].

Entidades relacionadas: oligodontia e cancro colorretal por AXIN2, displasias ectodérmicas, doenças de TP63, OFCD, incontinência pigmentar, síndrome de Axenfeld-Rieger por PITX2, osteogénese imperfeita e amelogénese imperfeita; outras doenças com manifestações dentárias são a displasia cleidocraniana, a hipofosfatasia e o raquitismo hipofosfatémico ligado ao X.

1. Introdução

1.1. Os dentes como registo do desenvolvimento

Cabelo, dentes, unhas e epiderme têm origem ectodérmica, e os dentes, tal como os folículos pilosos e as glândulas sudoríparas, resultam de uma interação recíproca entre o epitélio oral e o ectomesênquima derivado da crista neural; por isso, uma anomalia num anexo ectodérmico obriga a examinar os restantes [36, 37]. O esmalte é um tecido acelular que não se remodela depois da erupção, de modo que tanto as doenças genéticas como as perturbações metabólicas transitórias ficam gravadas no aspeto dos dentes; esta propriedade é a base do raciocínio diagnóstico, porque um defeito que afeta todos os dentes de forma semelhante sugere causa genética, ao passo que um defeito com distribuição cronológica sugere uma agressão limitada no tempo [6]. A dentição decídua completa tem 20 dentes e a permanente 32, e o exame de um doente com suspeita de displasia ectodérmica ou de anomalia dentária inclui a contagem dos dentes, a avaliação da forma (cónica ou não) e, no recém-nascido, a observação das cristas gengivais, cujo apagamento pode indicar ausência de germes dentários [36].

1.2. Marcos históricos e classificações

A amelogénese imperfeita (AI) foi separada da dentinogénese imperfeita (DGI) como entidade própria em 1938 [7]. Seguiu-se uma sucessão de classificações: Weinmann e colaboradores dividiram-na em 1945 em formas hipoplásica e hipocalcificada, só pelo fenótipo; Darling descreveu cinco fenótipos em 1956; Witkop e Rao introduziram em 1971 a tripartição hipoplásica, hipocalcificada e hipomaturação; Winter e Brook (1975) e Sundell e Koch (1985) propuseram outras variantes [6]. A classificação de Witkop de 1988, a mais aceite, define quatro categorias por fenótipo — hipoplásica, hipomaturação, hipocalcificada e hipomaturação-hipoplásica com taurodontismo — subdivididas em 15 subtipos pelo fenótipo e, secundariamente, pela herança [1, 6, 38]. Aldred e colaboradores propuseram em 2003 que a herança fosse o discriminante primário e o fenótipo o secundário, e a identificação dos genes permitiu desde então uma classificação que tende a ser molecular, embora o reconhecimento de fenótipos característicos mantenha utilidade clínica [6, 7].

Nas doenças da dentina, Shields e colaboradores propuseram em 1973 a classificação em três tipos de DGI e dois de displasia dentinária (DD), que coexiste com a nomenclatura de Witkop: a DGI de Shields tipo I é a que acompanha a osteogénese imperfeita; o tipo II corresponde à «dentina opalescente hereditária» e o tipo III ao isolado de Brandywine [1]. A demonstração de que a DGI tipo II, a DGI tipo III e a DD tipo II resultam de variantes do mesmo gene, DSPP, levou à proposta de 2015 de as considerar graus de gravidade de uma única doença e de rever a classificação das formas isoladas [39]. De La Dure-Molla, Fournier e Berdal analisaram todos os doentes publicados com variantes de DSPP segundo os critérios de Witkop e de Shields e propuseram que todas as formas causadas por DSPP se chamem exclusivamente «dentinogénese imperfeita», graduada em ligeira, moderada e grave, e que a DD tipo I passe a ser a única displasia, designada «displasia dentinária radicular», de causa então desconhecida; a DGI de Shields tipo I, sindrómica, fica fora desta classificação por pertencer à osteogénese imperfeita [39]. A correspondência entre as duas classificações é a seguinte [39].

A DGI de Shields tipo I não consta da tabela por ser sindrómica (osteogénese imperfeita); o OMIM 125400 corresponde hoje à forma recessiva por SMOC2, e a heterogeneidade genética da DD tipo I é posterior à proposta [39, 40].

A falha primária de erupção (PFE, de primary failure of eruption) foi descrita por Proffit e Vig em 1981 como causa de mordida aberta posterior em dentes não anquilosados [41]. Em 2008, Decker e colaboradores identificaram variantes truncantes heterozigóticas em PTH1R (então designado PTHR1) em 15 afetados de quatro famílias, o que estabeleceu a haploinsuficiência do recetor da hormona paratiroideia como causa da forma familiar não sindrómica [10]. A radiculomegalia dos caninos associada a catarata congénita foi reconhecida como síndrome por Marashi e Gorlin em 1992, hoje designada síndrome oculofaciocardiodental (OFCD) e causada por variantes de perda de função em BCOR [14]. O primeiro gene de agenesia não sindrómica foi MSX1, numa família com agenesia de segundos pré-molares e terceiros molares (Vastardis 1996), e uma família com fenda orofacial e agenesia causadas pela mesma variante de MSX1 foi descrita por van den Boogaard em 2000 [42].

Antes da definição de 1981, Shokeir tinha descrito em 1974 uma família com herança autossómica dominante de falha de erupção dos dentes permanentes, e Bosker e colaboradores tinham publicado em 1978 a «reinclusão familiar de molares permanentes» (OMIM 157950), cujas radiografias Proffit e Vig reconheceram como idênticas às dos seus doentes [24]. Em 2006, Ahmad e colaboradores reviram 40 casos e admitiram que a PFE pudesse englobar uma forma de falha completa e outra de retenção secundária após erupção inicial, ou uma única doença de gravidade variável; em 2007, Frazier-Bowers e colaboradores propuseram a divisão em tipos I, II e III, ainda em uso [24]. A identificação de PTH1R em 2008 transformou a PFE numa entidade com confirmação molecular possível, e a confirmação em famílias alemãs, norte-americanas, dinamarquesas, italianas e francesas estabeleceu o teste genético como passo prévio à ortodontia [10, 11, 43, 44].

1.3. Definições usadas

A agenesia dentária é a ausência de um ou mais dentes permanentes, excluindo os terceiros molares, por falha nas fases precoces da odontogénese; a agenesia não sindrómica (NSTA, de nonsyndromic tooth agenesis) é aquela em que a agenesia é o único achado clínico [3]. Hipodontia designa a ausência de até cinco dentes, oligodontia a de seis ou mais e anodontia a ausência de todos, esta quase exclusiva das formas sindrómicas; a expressão «dentes congenitamente ausentes» é imprópria porque os germes permanentes continuam a formar-se depois do nascimento e o diagnóstico só é possível por volta dos seis anos [3]. O protocolo nacional francês de diagnóstico e cuidados (PNDS) da Haute Autorité de Santé (HAS) para a oligodontia e a anodontia, de novembro de 2021, usa as mesmas três categorias e acrescenta que a agenesia é «múltipla» acima de dois dentes, que o número e o tipo dos dentes ausentes devem ser registados com a numeração da Fédération Dentaire Internationale (FDI) e que um dente clinicamente ausente por perturbação da erupção se designa «dente ausente da arcada» e não agenesia [4]. O texto do PNDS não é homogéneo no limiar: a introdução define oligodontia como seis ou mais dentes ausentes, ao passo que a síntese e a secção de definições escrevem «mais de seis»; o critério de comparticipação francês e o GeneReviews usam seis ou mais, que é o limiar adotado neste artigo [3, 4]. Segundo o PNDS, a oligodontia associa-se mais frequentemente a uma síndrome do que se apresenta isolada, mesmo quando a expressão extradentária é discreta, e a anodontia é sempre sindrómica; a forma associada a uma síndrome sistémica designa-se oligodontia sindrómica [4]. A AI é um grupo de condições de origem genómica que alteram a estrutura e o aspeto do esmalte de todos ou quase todos os dentes de modo semelhante, podendo associar-se a alterações morfológicas ou bioquímicas noutros órgãos; o grupo europeu da rede ERN CRANIO estima que inclua mais de 100 entidades distintas [6, 8]. A DGI é uma perturbação hereditária da dentina com origem na histodiferenciação, isolada ou integrada na osteogénese imperfeita, e a DD é um grupo de doenças hereditárias da dentina com alterações características da raiz e da câmara pulpar [1]. Radiculomegalia é o aumento do comprimento das raízes, típico dos caninos na OFCD [14]. A hipomineralização incisivo-molar (MIH, de molar-incisor hypomineralisation), que afeta primeiros molares e incisivos permanentes de etiologia desconhecida, não é classificada como AI [6].

2. Genética Molecular e Fisiopatologia

2.1. Fases do desenvolvimento dentário e tipo de anomalia

O tipo de anomalia reflete a fase do desenvolvimento em que ocorre a perturbação: alterações da iniciação produzem hipodontia ou dentes supranumerários; alterações da morfodiferenciação produzem anomalias de tamanho e forma, como macrodontia, microdontia, taurodontismo e dente invaginado; alterações da histodiferenciação, da aposição e da mineralização produzem hipoplasia ou hipomineralização do esmalte e as doenças da dentina [1]. No estádio de botão, o espessamento do epitélio oral invagina no mesênquima e forma-se o nó de esmalte primário, um centro de sinalização; as vias WNT/β-catenina, BMP (proteínas morfogenéticas do osso), FGF (fatores de crescimento de fibroblastos) e EDA/NF-κB coordenam estas etapas, o que explica que o mesmo gene possa causar agenesia isolada e displasia ectodérmica [37, 45]. A proteína USAG-1, antagonista de BMP e do correcetor WNT LRP5/6, limita o número de germes dentários; a sua inativação no ratinho produz dentes supranumerários e reverte a agenesia de vários modelos genéticos, o que fundamenta a investigação terapêutica descrita na secção 7 [46].

2.2. Agenesia dentária não sindrómica

Cerca de 80% da agenesia não sindrómica é atribuída a variantes em genes do desenvolvimento craniofacial e dentário, e os restantes 20% a fatores exógenos que atuam durante a formação dos germes permanentes — quimioterapia, radioterapia, rubéola materna e fármacos como a talidomida e os antineoplásicos [3]. O PNDS francês acrescenta os traumatismos craniofaciais ocorridos durante a formação dos germes permanentes, refere mais de 50 genes responsáveis por formas isoladas ou sindrómicas de hipodontia, oligodontia ou anodontia e mais de 60 síndromes do OMIM com oligodontia no espetro fenotípico, e considera WNT10A o gene mais frequentemente implicado, com os mesmos genes (EDA, EDAR, EDARADD, MSX1, PAX9, IRF6, GREM2, AXIN2, LRP6, SMOC2, LTBP3, PITX2, WNT10A, WNT10B) envolvidos nas formas isoladas e sindrómicas [4]. A agenesia foi considerada monogénica, mas há evidência de herança multilocus ou oligogénica, com variantes de WNT10A a cossegregar com variantes de GREM2, LAMA3 ou BCOR na mesma família [3]. Penetrância reduzida e variabilidade intra e interfamiliar são frequentes, e muitos genes de agenesia têm doenças alélicas sindrómicas, pelo que se admite um espetro contínuo entre a forma aparentemente isolada e a sindrómica; após identificar uma variante, recomenda-se procurar ativamente traços sindrómicos [3].

Fonte: GeneReviews, Tabela 1, que inclui apenas genes com pelo menos duas famílias com agenesia não sindrómica após fenotipagem cuidadosa [3]. HED, displasia ectodérmica hipoidrótica.

WNT10A é a causa genética isolada mais frequente. Num estudo caso-controlo chinês com 505 doentes e 451 controlos, variantes de WNT10A estavam presentes em 15,8% dos doentes sem um a três dentes, em 51,6% dos doentes sem quatro ou mais e em 3,1% dos indivíduos com dentição completa; estimativas de diferentes coortes atribuem a WNT10A 35–50% da agenesia seletiva [47]. A variante mais frequente na agenesia é NM_025216.3:c.682T>A, p.(Phe228Ile), presente em cerca de 3,43% da população geral e com penetrância reduzida em heterozigotia; o alelo nulo recorrente c.321C>A, p.(Cys107Ter), surge sobretudo em homozigotia nas formas graves, incluindo a displasia odonto-onico-dérmica [3, 47, 48]. Os portadores bialélicos têm agenesia grave, enquanto os heterozigóticos são não afetados ou ligeiramente afetados: um único alelo funciona como fator de predisposição de baixa penetrância [47]. No extremo grave do espetro, a displasia odonto-onico-dérmica associa hipodontia grave, língua lisa com redução das papilas fungiformes e filiformes, displasia ungueal e queratodermia palmoplantar com hiperidrose, e a síndrome de Schöpf-Schulz-Passarge acrescenta hidrocistomas apócrinos das margens palpebrais, de aparecimento na idade adulta, e tumores anexiais como o siringofibroadenoma écrino [47].

PAX9 produz um padrão reconhecível. Numa revisão sistemática de 178 doentes com 61 variantes, a agenesia afetava sobretudo os molares, mais o segundo molar, e o primeiro pré-molar inferior era o dente menos afetado; faltavam mais dentes na maxila do que na mandíbula; as variantes nulas causavam mais agenesias, e entre as variantes em fase as do domínio paired, sobretudo do péptido de ligação, associavam-se a ausência do segundo molar em todos os casos, ao passo que as do extremo C-terminal causavam menos agenesias, raramente de segundos molares ou dentes anteriores [49]. PAX9 situa-se em 14q13.3, contíguo a NKX2-1; uma deleção que inclua os dois genes associa agenesia ao fenótipo cérebro-pulmão-tiroide, pelo que coreia, hipotiroidismo congénito ou dificuldade respiratória neonatal num doente com oligodontia justificam o estudo do tamanho da deleção [49]. Num estudo caso-controlo de 306 indivíduos portugueses não aparentados, polimorfismos de nucleótido único de PAX9 associaram-se a maior risco de agenesia dos incisivos laterais superiores, segundo a revisão de Al-Ani e colaboradores [37].

Em MSX1, a mesma variante pode causar agenesia isolada, fenda orofacial isolada ou ambas na mesma família, o que se reflete no nome OMIM «agenesia dentária seletiva 1, com ou sem fenda orofacial»; a agenesia envolve tipicamente pré-molares e segundos molares [42]. As variantes de MSX1 estão presentes em cerca de 2% das fendas lábio-palatinas não sindrómicas e devem ser procuradas quando a fenda se transmite de forma dominante ou cossegrega com anomalias dentárias [50]. MSX1 fica em 4p16.2, na região perdida nas deleções 4p maiores, e as deleções que o incluem contribuem com hipodontia para o quadro da síndrome de Wolf-Hirschhorn [3, 42]. A síndrome de Witkop (síndrome dente-unha, displasia ectodérmica 3) é uma displasia ectodérmica hidrótica autossómica dominante de dentes e unhas, com sudação e cabelo poupados; a sua atribuição a MSX1 é contestada pela ClinGen [36, 42].

WNT10B causa agenesia seletiva 8 (OMIM 617073), com uma variante p.(Arg211Gln) (designação proteica publicada, NP_003385.2, transcrito MANE NM_003394.4) numa família chinesa e mais três variantes encontradas em 145 indivíduos com oligodontia, com envolvimento preferencial dos incisivos laterais; em homozigotia, outra variante causa malformação mão-pé fendida 6 [51]. LRP6 causa agenesia seletiva 7 (OMIM 616724) por variantes de perda de função: Massink e colaboradores identificaram três variantes truncantes e uma missense do péptido-sinal em probandos com história familiar, e numa série de 14 doentes de oito famílias havia agenesia em 5, exostoses orais em 7, defeitos radiculares em 6, além de microdontia, fusão dentária, odontomas e mesiodens [52]. Em sentido oposto, variantes ativadoras de LRP6 no primeiro domínio β-propeller causam osteosclerose autossómica dominante com dentes envolvidos em osso, e a associação a doença coronária assenta numa única família, devendo ser tratada como suscetibilidade e não como diagnóstico monogénico [52]. GREM2 (agenesia seletiva 9, OMIM 617275) foi descrito em sete doentes com agenesia, microdontia, raízes curtas e taurodontismo; numa série polaca, a variante p.(Gln76Glu) (designação proteica publicada, NP_071914.3, transcrito MANE NM_022469.4) estava em 2 de 95 doentes e em nenhum controlo; a ClinGen classifica a relação gene-doença como limitada (janeiro de 2025) [53].

Na displasia ectodérmica hipoidrótica, EDA (ligado ao X) explica 50–60% dos casos, EDAR 10–15%, WNT10A 15–20%, EDARADD 2–3%, e cerca de 10% permanecem sem causa identificada; EDA causa também agenesia seletiva ligada ao X (OMIM 313500) sem o quadro completo [54, 55]. Na forma clássica a dentição varia entre hipodontia e anodontia, com uma média de nove dentes permanentes, dentes anteriores cónicos e erupção atrasada; 60–80% das portadoras de EDA podem ser identificadas pelo exame dentário (dentes cónicos) [45]. Uma variante codificante comum de EDAR no Leste Asiático corresponde a um traço normal de espessura do cabelo e não deve ser relatada como doença [54]. O termo «displasias ectodérmicas» abrange mais de 170 entidades com alteração do desenvolvimento de pelo menos dois derivados ectodérmicos (cabelo, pelos, pestanas, sobrancelhas, unhas, dentes, glândulas sudoríparas, salivares e mamárias), com uma frequência conjunta de cerca de 7 por 10 000 nascimentos citada pelo PNDS; as formas hidróticas e hipoidróticas distinguem-se sobretudo pelo atingimento das glândulas sudoríparas, mais grave na forma anidrótica [4].

2.3. Amelogénese imperfeita: genes, proteínas e vias

O esmalte maduro tem mais de 95% do volume ocupado por cristais de hidroxiapatite de grandes dimensões e organização rigorosa, cuja formação é controlada pelos ameloblastos através de proteínas da matriz (amelogenina, enamelina, ameloblastina), proteases que as degradam (MMP20 e calicreína 4) e proteínas de adesão e transporte [6, 7]. As proteínas implicadas na AI agrupam-se em proteínas da matriz (AMELX, ENAM, AMBN), proteases da matriz (MMP20, KLK4), proteínas de adesão célula-célula e célula-matriz (ITGB6, LAMB3, LAMA3, COL17A1, AMTN, FAM83H), transportadores (WDR72, SLC24A4), controladores da amelogénese (FAM20A, DLX3) e um grupo de funções diversas (C4orf26/ODAPH na nucleação de cristais, GPR68 como sensor de protões, ACP4 de função desconhecida) [7]. Algumas variantes de Amelx e Enam ativam no modelo animal a resposta a proteínas mal enroladas e a apoptose dos ameloblastos, o que mostra que nem sempre a ausência da proteína é o mecanismo e abre a hipótese, ainda pré-clínica, de chaperonas químicas como o 4-fenilbutirato [7].

Em maio de 2017, a base de variantes AI LOVD reunia 192 variantes publicadas em 270 famílias com AI não sindrómica; quatro genes explicavam 60,4% das famílias — FAM83H (19,3%), FAM20A (15,2%), ENAM (14,4%) e AMELX (11,5%) — e a herança era autossómica dominante em 48,9%, autossómica recessiva em 40,4% e ligada ao X em 11,5% [7]. Estes números descrevem famílias publicadas com variante identificada, não a frequência populacional dos subtipos.

Fonte: AI LOVD, maio de 2017 [7]; notas clínicas complementares [56–59].

Em AMELX (Xp22.2), cuja AI o OMIM classifica como ligada ao X dominante (AI tipo 1E, OMIM 301200) — o Oxford Desk Reference descreve-a como recessiva ligada ao X, com portadoras de sulcos verticais, o que traduz a mesma realidade de mulheres afetadas de forma mais ligeira [19, 36] —, as variantes de perda de função — grandes deleções e truncagens 5' — produzem esmalte hipoplásico e de hipomaturação com aspeto de «cobertura de neve», enquanto os defeitos do péptido-sinal e as truncagens 3' produzem hipoplasia grave ou esmalte quase ausente, atribuída ao efeito tóxico de proteína não secretada [60]. Nas mulheres heterozigóticas a inativação aleatória do X produz bandas verticais de esmalte normal e anómalo, e a proporção acompanha o desvio da inativação [6, 60]. Numa coorte norte-americana, AMELX explicava 6 de 26 famílias com AI resolvidas (23%); deleções do gene inteiro estão descritas, pelo que a pesquisa de variação no número de cópias é necessária quando a sequenciação é negativa [60]. O gametólogo AMELY, no cromossoma Y, é usado na determinação forense do sexo e não é gene de doença do esmalte [60].

Em ENAM a dose alélica determina o fenótipo: a forma dominante (AI1B, OMIM 104500) produz hipoplasia localizada, com filas horizontais de fossetas ou uma banda de esmalte fino nas faces vestibulares, ou hipoplasia lisa generalizada com dentes pequenos e afastados; a forma recessiva (AI1C, OMIM 204650) produz esmalte generalizadamente fino ou ausente com mordida aberta anterior. Em famílias turcas consanguíneas, os homozigotos para uma inserção de duas bases tinham AI generalizada com mordida aberta e os heterozigotos apenas fossetas localizadas [6, 61]. Em AMBN, a perda bialélica produz AI hipoplásica amarela e as variantes monoalélicas produzem AI de hipomaturação com fossetas ou AI hipoplásica branca; uma família autossómica dominante tinha também envolvimento da dentina [58]. LAMB3 tem duas relações distintas: a perda bialélica causa epidermólise bolhosa juncional (LAMB3 explica cerca de 70% das formas juncionais), com displasia do esmalte, e variantes truncantes heterozigóticas do último exão, que escapam ao NMD, causam AI tipo IA (OMIM 104530) sem fragilidade cutânea [59].

Os genes de hipomaturação (KLK4, MMP20, WDR72, SLC24A4, GPR68, ODAPH) produzem esmalte de espessura quase normal mas mole, de aspeto baço ou de «gelatina de ágar», com pigmento castanho nas camadas médias, que lasca e se desgasta depois da erupção e tem contraste radiográfico reduzido em relação à dentina [57, 62–65]. WDR72 merece atenção porque um subconjunto dos doentes tem acidose tubular renal distal hereditária, com acidose metabólica hiperclorémica de hiato aniónico normal, hipocaliemia, urina inapropriadamente alcalina (pH acima de 5,3), hipercalciúria, hipocitratúria e nefrocalcinose quase constante [57]. RELT causa AI hipomineralizada (AI3C, OMIM 618386), com uma variante fundadora na população paquistanesa do Reino Unido; a baixa estatura e as infeções graves descritas em dois probandos do relato original não foram confirmadas em séries posteriores [66]. ITGB6 (AI1H, OMIM 616221) produz um fenótipo misto, pelo que o diagnóstico não deve ser excluído por o esmalte não se enquadrar num único tipo de Witkop; até 2023 estavam publicadas seis famílias [67].

2.4. Formas sindrómicas de defeito do esmalte

A síndrome esmalte-renal (OMIM 204690), por variantes bialélicas de FAM20A, associa AI hipoplásica generalizada com esmalte fino ou ausente nas duas dentições, atraso ou falha de erupção com múltiplos dentes inclusos, calcificações intrapulpares, folículos dentários hiperplásicos visíveis como radiolucências pericoronárias, hipodontia em alguns doentes e hiperplasia gengival que pode conter nódulos calcificados; o componente renal é a nefrocalcinose ou a nefrolitíase bilateral, assintomática na infância e detetada apenas quando procurada, com cálcio plasmático habitualmente normal [56]. A entidade antes designada AI com fibromatose gengival corresponde à mesma doença em doentes sem avaliação renal. Uma revisão sistemática de 2021 reuniu 69 doentes de 1 a 64 anos, sem predomínio de sexo, com consanguinidade em cerca de um quarto e variante de FAM20A em todos os testados; uma série de quatro crianças homozigóticas publicada em 2026 descreveu hipofosfatemia, FGF-23 elevado, hipocalciúria e reabsorção tubular de fosfato baixa com taxa de filtração preservada [56].

A síndrome tricodento-óssea (TDO, OMIM 190320), autossómica dominante e causada por DLX3 (17q21), associa cabelo crespo desde o nascimento, taurodontismo (câmaras pulpares alargadas e raízes curtas), hipoplasia do esmalte e aumento da espessura e densidade dos ossos do crânio, sem pneumatização da mastoide, com ângulo mandibular obtuso, ramo curto e unhas frágeis em cerca de metade dos doentes [68, 69]. Foi definida por Lichtenstein e colaboradores em 1972 em 107 indivíduos de uma única família [68]. A deleção de 4 pb NM_005220.3:c.571_574del, p.(Gly191ArgfsTer66), é a variante clássica; a deleção de 2 pb c.561_562del, p.(Tyr188GlnfsTer13), produz um fenótipo atenuado que corresponde à AI de hipomaturação-hipoplásica com taurodontismo (OMIM 104510), de modo que as duas designações formam um espetro de gravidade dependente da variante [48, 70]. A notação proteica p.(Y166Qfs*13) da base AI LOVD para esta última variante não coincide com a validação no transcrito MANE e não deve ser usada [7, 48]. Numa revisão sistemática de 2025 com 297 indivíduos, os achados mais frequentes eram taurodontismo (70,5%), aumento da densidade ou espessura óssea (43,8%), hipoplasia do esmalte (34,5%), infeções dentárias (28,7%) e cabelo escasso (27,2%) [70].

A síndrome de Jalili (OMIM 217080), por CNNM4, autossómica recessiva, associa distrofia de cones e bastonetes progressiva a AI das duas dentições; numa série de sete doentes de seis famílias, a idade média de apresentação foi de 6,7 anos (3–16), todos tinham nistagmo e seis fotofobia, e a progressão estrutural e funcional foi documentada em todos [71]. A síndrome de dentes anómalos e baixa estatura (OMIM 601216), por variantes bialélicas de LTBP3, associa AI hipoplásica com esmalte muito reduzido, oligodontia, taurodontismo e falha de erupção mandibular a baixa estatura com platispondilia; as variantes heterozigóticas de LTBP3 causam displasia geleofísica, sem agenesia [3, 72]. A síndrome de Kohlschütter-Tönz (OMIM 226750), que o Orphanet regista como síndrome amelocerebro-hipoidrótica e também como síndrome epilepsia-demência-AI, integra a AI num quadro neurológico [6, 73]. Na epidermólise bolhosa juncional por LAMB3 ou COL17A1, a displasia do esmalte com fossetas persiste mesmo nas formas compatíveis com a vida adulta [3, 59].

2.5. Dentina: DSPP, displasia dentinária e osteogénese imperfeita

A matriz extracelular da dentina é composta por 90% de colagénio tipo I e 10% de proteínas não colagénicas, entre as quais a sialoproteína, a glicoproteína e a fosfoproteína da dentina, codificadas por um único gene, DSPP, e processadas por clivagem, glicosilação e fosforilação [39]. O gene, em 4q22.1, tem cinco exões, o primeiro não codificante; os exões 2 a 4 codificam a maior parte da sialoproteína e o exão 5 codifica o extremo C-terminal desta e toda a fosfoproteína [16]. As variantes de DSPP causam DGI tipos II (OMIM 125490) e III (OMIM 125500) e DD tipo II (OMIM 125420), que a genética mostrou serem graus de gravidade da mesma doença [9, 39]. Na revisão de 2015, as 38 variantes patogénicas então descritas situavam-se no péptido-sinal, na região da sialoproteína e na da fosfoproteína, nenhuma na região da glicoproteína; 28 associavam-se a DGI tipo II, oito a DD tipo II e duas a DGI tipo III, e a mesma variante podia dar fenótipo moderado ou grave na mesma família [39]. A fosfoproteína liga-se às fibrilas de colagénio nas zonas de nucleação da hidroxiapatite e, in vitro, inicia a formação do cristal em concentração baixa e inibe o seu crescimento em concentração alta; a relação molar sialoproteína:fosfoproteína de cerca de 1:10 e a existência de três proteínas a partir de um gene dificultam a correlação genótipo-fenótipo [39]. O mecanismo não é a haploinsuficiência (a ClinGen atribui pontuação 0 de haploinsuficiência): a maioria das variantes situa-se no exão 5 e causa um desvio de leitura −1 que produz uma extensão C-terminal hidrofóbica, um mecanismo de ganho de propriedade tóxica; uma deleção do gene não equivale, por isso, a um frameshift patogénico [9]. O exão 5 contém mais de 200 repetições em tandem de 9 pb (domínio DSS), o que dificulta a sequenciação; num estudo de 2026 com 112 indivíduos (42 casos-índice e 70 familiares) com sinais de DGI ou DD, foram identificadas variantes patogénicas ou provavelmente patogénicas em 41 famílias, 22 variantes no total (14 novas), e a reação em cadeia da polimerase (PCR) de longo alcance com sequenciação de leituras longas resolveu casos em que os métodos de leituras curtas tinham falhado [9]. A expressividade variável dentro das famílias implica que o rótulo de Shields atribuído clinicamente não corresponde de forma estrita ao genótipo [9]. A hipoacusia neurossensorial progressiva de altas frequências (DFNA39, OMIM 605594) assenta num único relato de 2001 de três famílias chinesas com DGI, duas com hipoacusia e variantes missense na região do péptido-sinal/segmento transmembranar; a evidência é fraca e a ClinGen valida apenas a relação com a DGI [9].

A DGI de Shields tipo I faz parte da osteogénese imperfeita e é causada por COL1A1 ou COL1A2, não por DSPP; um doente com dentes frágeis e fraturas precisa do estudo dos genes do colagénio [1, 9]. A DD tipo I é geneticamente heterogénea: SMOC2 causa uma forma autossómica recessiva (OMIM 125400) em famílias consanguíneas, com microdontia acentuada, oligodontia e forma dentária anómala; VPS4B foi proposto como causa de uma forma dominante (OMIM 621440) com base numa única família chinesa de dez afetados com uma variante intrónica que cria um novo local dador de splicing, e o ratinho heterozigótico não reproduz o fenótipo; SSUH2 (OMIM 621559) completa a lista, e pelo menos uma família com DD tipo I foi negativa para os três genes [40, 74]. A odontocondrodisplasia (OMIM 184260), autossómica recessiva e causada sobretudo por TRIP11, associa DGI mais acentuada na dentição decídua a nanismo de membros curtos, mesomelia, laxidez articular e platispondilia com fendas coronais [75].

2.6. Erupção: PTH1R

O recetor tipo 1 da hormona paratiroideia (PTH1R) é um recetor acoplado à proteína G que responde à hormona paratiroideia (PTH) e à proteína relacionada com a PTH (PTHrP), ativando as vias cAMP/proteína cinase A e fosfolipase C/proteína cinase C; a sinalização PTHrP–PTH1R nas células do folículo dentário, nos osteoblastos e nos osteoclastos (via RANKL) cria o microambiente que permite a erupção [2, 76]. A direção do efeito determina o fenótipo: variantes ativadoras causam a condrodisplasia metafisária de Jansen, com erupção atrasada e impactação; a perda bialélica causa a condrodisplasia de Blomstrand, letal; variantes bialélicas hipomórficas causam a síndrome de Eiken; e a perda de função heterozigótica causa a PFE, de penetrância elevada e expressividade variável [10, 77]. Um relatório de PTH1R tem, por isso, de especificar se a variante ativa ou inativa o recetor e a zigosidade [77].

Uma revisão de 2026 reuniu 77 variantes de PTH1R associadas à PFE entre 2010 e 2025 (transcrito NM_000316.3): 45 missense, 13 nonsense, 7 frameshift, 9 de splicing e 3 em fase ou sinónimas, a maioria heterozigóticas, de novo ou familiares, distribuídas por todos os domínios sem correlação genótipo-fenótipo clara; as truncantes tendem a envolver mais quadrantes, e muitas missense carecem de estudo funcional [2]. A transmissão é habitualmente autossómica dominante e, menos frequentemente, autossómica recessiva; a revisão descreve o mecanismo das missense também como dominante negativo, mas o artigo fundador e a maioria dos dados sustentam a haploinsuficiência [2, 10]. Outros genes candidatos na PFE não sindrómica (TMEM119, KMT2C, POSTN) não têm evidência consolidada [2].

As variantes da descrição original, em quatro famílias alemãs com 15 afetados, foram duas variantes de splicing e uma variante sem sentido, que no transcrito MANE se escrevem NM_000316.3:c.543+1G>A, NM_000316.3:c.1050-3C>G (em duas famílias) e NM_000316.3:c.463G>T, p.(Glu155Ter); estavam ausentes nos familiares não afetados e em 178 controlos alemães, e a previsão de degradação prematura do precursor ou de recetor sem função sustentou o modelo de haploinsuficiência [10, 24, 43, 48]. A variante c.463G>T foi depois encontrada em doentes dinamarqueses e italianos, sem estudo de haplótipo que permita distinguir uma origem comum de eventos recorrentes [2, 11]. Numa família norte-americana de 12 pessoas, uma variante de splicing publicada como c.1353-1G>A, com salto do exão 15, segregou com a PFE nos cinco afetados; a notação original não é válida no transcrito MANE, porque a posição indicada cai em sequência exónica, e a variante corresponde a NM_000316.3:c.1354-1G>A, a notação adotada nas revisões posteriores [44, 48, 78].

Num estudo de 10 famílias (54 pessoas) e 7 casos isolados com PFE clínica, só duas famílias tinham variantes truncantes, NM_000316.3:c.996dup, p.(Ala333ArgfsTer66) (publicada como c.996_997insC), e NM_000316.3:c.572del, p.(Tyr191SerfsTer14) (publicada como c.572delA); oito famílias não tinham variante codificante não sinónima, uma família mostrou penetrância incompleta, e cinco portadores de duas famílias tinham osteoartrose, o que levou os autores a propor um modelo dependente da dose para a PFE isolada e a osteoartrose [48, 79]. A revisão de 2023 do centro de referência de Estrasburgo considera que as formas não sindrómicas não têm manifestações esqueléticas associadas, salvo estes casos raros de osteoartrose [78]. A penetrância incompleta foi também documentada numa família italiana: a variante sem sentido NM_000316.3:c.505G>T, p.(Glu169Ter), no exão 7, ausente da gnomAD, foi identificada num homem de 26 anos com mordida aberta bilateral e na mãe, clinicamente não afetada [12, 48]. Este dado contrasta com a descrição de penetrância elevada na curadoria do gene e altera o aconselhamento (secção 8) [12, 77].

As formas recessivas são excecionais. A variante NM_000316.3:c.611T>A, p.(Val204Glu) foi descrita em homozigotia numa família com PFE e hipodontia em quatro mulheres de 12 a 21 anos, e a variante NM_000316.3:c.103G>A, p.(Glu35Lys), também em homozigotia, num doente com displasia de Eiken, pseudoepífises das mãos e PFE, o que documenta a continuidade entre a forma dentária e a forma esquelética recessiva [11, 48, 78]. Os modelos murinos apoiam o papel do folículo dentário: a deleção condicional bialélica de Pth1r nos progenitores foliculares Osx+ provoca falha de erupção, raízes incompletas, anquilose e ausência de inserção do ligamento periodontal, a deleção heterozigótica produz um ligamento periodontal mais fino e desorganizado, e, noutro modelo (Pthrp-CreER), os progenitores foliculares diferenciam-se prematuramente em cementoblastos e osteoblastos imaturos, com falha de erupção molar semelhante à PFE humana [2]. KMT2C foi proposto como segunda causa de PFE familiar não sindrómica, com evidência limitada a poucas famílias [2, 78].

2.7. Radiculomegalia: BCOR

Na OFCD, as variantes de perda de função de BCOR (correpressor de BCL6, Xp11.4) — deleções, truncagens e frameshifts — causam uma doença ligada ao X dominante com letalidade presumida nos fetos masculinos, pelo que quase todas as doentes são mulheres e a transmissão é de mãe para filha [14, 15]. A radiculomegalia dos caninos é considerada quase patognomónica; variantes missense de BCOR em homens causam uma forma alélica da síndrome de microftalmia de Lenz, ligada ao X recessiva [14, 15]. Uma variante de BCOR foi também descrita em cossegregação com variantes de WNT10A em agenesia aparentemente isolada [3].

2.8. Catálogo OMIM das entidades da classe

A tabela reúne as entradas fenotípicas do Online Mendelian Inheritance in Man (OMIM) correspondentes às entidades tratadas, com o locus, o gene e a herança que o OMIM regista e o traço que cada entrada destaca; as entidades marcadas com «?» têm relação gene-fenótipo provisória no OMIM.

O OMIM regista também, para DSPP, que o gene pertence à família SIBLING de fosfoproteínas secretadas envolvidas na mineralização, e que a proteína nascente é clivada em sialoproteína e fosfoproteína, presentes na dentina madura numa razão molar de cerca de 1:10 [16]. Para ENAM, o OMIM descreve o esmalte com 85% do volume ocupado por cristais de hidroxiapatite, valor diferente dos mais de 95% citados por Crawford e colaboradores, o que reflete diferenças de métrica entre fontes [6, 23].

3. Espectro Clínico e Manifestações por Sistema

3.1. Agenesia dentária

A agenesia não sindrómica tende a ser unilateral e afeta maxila e mandíbula com frequência semelhante; os dentes mais frequentemente ausentes, excluindo os terceiros molares, são o segundo pré-molar inferior, seguido do incisivo lateral superior e do segundo pré-molar superior, e a agenesia bilateral dos incisivos laterais superiores é mais comum do que a unilateral [3, 5]. A meta-análise de Polder agrupou os dentes em ausências comuns (segundo pré-molar inferior, incisivo lateral superior, segundo pré-molar superior), menos comuns (incisivo central inferior, incisivo lateral inferior, primeiro pré-molar superior, canino superior e segundo molar inferior) e raras (segundo e primeiro molares superiores, canino inferior, primeiro molar inferior e incisivo central superior), e mostrou que 83% dos afetados têm apenas um ou dois dentes ausentes [5]. A agenesia dos incisivos inferiores é mais frequente em populações asiáticas [3].

Na dentição decídua a agenesia é rara, com prevalência abaixo de 1% em populações caucasianas e mais elevada em japonesas; os incisivos laterais superiores e centrais inferiores decíduos representam 50–90% dos decíduos ausentes, e um decíduo ausente prediz habitualmente a agenesia do sucessor permanente [3, 37]. Os achados associados incluem microdontia (incisivos laterais conoides), retenção prolongada de decíduos — que pode durar até aos 40–50 anos —, raízes curtas noutros dentes permanentes (cerca de 46%), taurodontismo (29% dos primeiros molares inferiores em doentes neerlandeses com oligodontia, contra 10% dos controlos), posicionamento ectópico e transposição, infraoclusão de molares decíduos, caninos superiores palatinos ou inclusos, sobremordida profunda e uma tendência a ângulo mandibular baixo, altura facial inferior reduzida e classe III esquelética [3, 37]. As consequências são estéticas, funcionais (mastigação, fala, oclusão e desenvolvimento do osso alveolar), psicossociais e financeiras [37, 42]. A agenesia é frequente na fenda lábio-palatina não sindrómica, sobretudo do incisivo lateral superior e quanto mais grave a fenda [3, 37].

Os padrões por gene orientam a hipótese: PAX9 e MSX1 afetam sobretudo os dentes posteriores (segundos molares e pré-molares); AXIN2, IRF6 e WNT10A afetam dentes anteriores e posteriores; WNT10A e EDA associam microdontia e dentes de forma anómala; WNT10B afeta incisivos laterais; GREM2 e WNT10A associam taurodontismo; LRP6 associa exostoses orais e defeitos radiculares [3, 49, 52, 53].

O PNDS francês descreve, a partir da análise de padrões de agenesia por gene de Fournier e colaboradores (2018), assinaturas topográficas complementares. Na dentição decídua, a ordem decrescente de frequência é incisivos inferiores, incisivos laterais superiores, incisivos centrais superiores, molares inferiores e primeiro molar superior. Na displasia ectodérmica ligada ao X, a média é de 8 agenesias decíduas, mais na mandíbula (5,3) do que na maxila (3,5), e de 13,5 agenesias permanentes, um fenótipo de oligodontia grave; na dentição permanente, as agenesias por EDA seguem a ordem incisivos inferiores, incisivos laterais superiores, segundo pré-molar inferior, segundo pré-molar superior e segundo molar. WNT10A, a causa mais prevalente, produz agenesias de incisivos e pré-molares com sinais ectodérmicos menores, e PAX9 agenesias dos setores posteriores [4]. Para MSX1, o PNDS descreve também um padrão incisivo-pré-molar, ao passo que o GeneReviews e a curadoria de MSX1 descrevem um padrão posterior (pré-molares e segundos molares) [3, 4, 42]. O trabalho de Fournier e colaboradores, que o PNDS cita, é uma revisão sistemática com meta-análise dos fenótipos dentários de 522 doentes descritos em 101 artigos (MEDLINE, 1986 a junho de 2016), com inclusão dos terceiros molares; não é uma coorte e os seus valores não equivalem a frequências populacionais [126]. Nos 80 doentes com variantes de MSX1 (21 artigos, 24 variantes), a média foi de 11,54 dentes ausentes (1 a 28), com oligodontia em 88,75%; faltavam com maior frequência os segundos pré-molares superiores (86,71% dos dentes descritos) e inferiores (83,75%), os terceiros molares superiores (83,85%) e inferiores (86,03%) e os primeiros pré-molares superiores (57,59%), enquanto os incisivos laterais superiores só faltavam em 30,38% (36,71% dos doentes) e os segundos molares em 18,35% (superiores) e 27,50% (inferiores) [126]. Os autores concluem que MSX1, tal como PITX2, se associa à agenesia de terceiros molares e pré-molares, e PAX9 à de todos os molares e dos incisivos centrais inferiores; os dados primários sustentam assim o padrão posterior pré-molar e de terceiros molares e não o padrão incisivo-pré-molar do PNDS (secção 7.1) [126].

A repercussão craniofacial da oligodontia é descrita em séries clínicas pequenas e com viés de seleção. As alterações esqueléticas mais referidas são a redução da altura facial anterior e uma posição mais retrusa da maxila (redução dos ângulos SNA e ANB), com tendência a classe III por hipomaxilia, em que o pseudoprognatismo resulta da perda de dimensão vertical ou do desfasamento anteroposterior; estes achados não são constantes e variam com a idade e a origem dos doentes [4]. Os tecidos moles mostram redução do andar inferior da face, abertura do ângulo nasolabial, perfil reto ou birretrusivo, sulco labiomentoniano marcado e eversão do lábio inferior, tanto mais acentuados quanto mais grave a oligodontia [4]. Num estudo por CBCT de nove doentes com displasia ectodérmica, o volume das vias aerodigestivas superiores estava ligeiramente reduzido, sem diferença significativa em relação aos controlos, e os autores admitem maior propensão para apneia obstrutiva do sono pelo défice de desenvolvimento maxilomandibular [4]. Num estudo de 60 doentes da Macedónia, os incisivos estavam palatovertidos com abertura do ângulo interincisivo, e numa série de 900 doentes com agenesia (De Stefani, 2021) a maloclusão mais prevalente foi a classe II divisão 2, sobretudo com agenesia de pré-molares, sendo a classe III frequente na agenesia de incisivos laterais superiores; a sobremordida profunda é comum, o palato tende a ser plano e a maioria dos casos publicados tem défice ósseo alveolar em altura e espessura que exige cirurgia pré-implantar [4]. A erupção dos dentes presentes atrasa-se em média cerca de dois anos; a anquilose dos molares decíduos sem sucessor causa infraoclusão tanto mais grave quanto mais precoce, e são comuns a inclusão e a transposição dos caninos superiores e a distoversão do segundo pré-molar inferior [4]. O PNDS classifica a infraoclusão em ligeira (face oclusal 1 mm abaixo do plano oclusal), moderada (ao nível do ponto de contacto do dente adjacente) e grave (abaixo do ponto de contacto, ao nível da gengiva), e lista como complicações a inclinação dos dentes adjacentes, a extrusão dos antagonistas, a redução do comprimento da arcada, a perturbação da oclusão posterior e a interposição lateral da língua [4]. A agenesia de pré-molares associa-se com frequência a microdontia dos incisivos laterais superiores, inclusão palatina dos caninos e infraoclusão dos molares decíduos, um «padrão de anomalia dentária» que Peck atribuiu a uma origem genética comum [4]. Os doentes com displasia ectodérmica têm anomalias do desenvolvimento dentário mais numerosas ou mais graves do que os doentes com oligodontia isolada, e a interposição lingual em repouso e na deglutição, os defeitos de fonação e de mastigação são motivos frequentes de consulta [4]. Quanto mais tardio o diagnóstico, mais graves as maloclusões por migração secundária dos dentes que limitam os espaços edêntulos, como a mesioversão do segundo molar inferior [4].

3.2. Amelogénese imperfeita

A AI afeta todos ou quase todos os dentes de ambas as dentições de modo semelhante, sem distribuição cronológica; o esmalte pode ser hipoplásico (quantidade reduzida, com esmalte fino, diastemas ou fossetas, mas duro e translúcido), hipomineralizado (espessura normal, mas mole, rugoso e descolorado, perdido facilmente depois da erupção) ou ambos, e os dentes são frequentemente sensíveis a estímulos térmicos e osmóticos [6]. Na forma hipocalcificada o esmalte tem espessura normal, superfície lisa e dureza reduzida; na hipoplásica com fossetas tem espessura e dureza normais; na hipoplásica generalizada tem espessura reduzida; na hipomaturação tem espessura normal, superfície lascada, dureza reduzida e coloração branca opaca, que pode ser confundida com fluorose [1, 6]. Os homens com AI ligada ao X manifestam o fenótipo completo e as mulheres heterozigóticas têm sulcos ou bandas verticais [6].

A mordida aberta anterior esquelética ocorre em cerca de metade dos doentes com AI, ligada ao X ou autossómica; segundo a Academia Americana de Odontopediatria (AAPD), a sua frequência é de 50% na AI hipoplásica, 31% na de hipomaturação e 60% na hipocalcificada [1, 6]. Outros achados incluem erupção acelerada ou tardia, baixa suscetibilidade à cárie, atrição rápida, depósito excessivo de cálculo, hiperplasia gengival, folículos aumentados, dentes inclusos, erupção ectópica, agenesia (incluindo de segundos molares), reabsorção coronária ou radicular, calcificações pulpares e, raramente, reabsorção do esmalte e anquilose [1]. O impacto psicossocial é grande: doentes que tapam os dentes com papel ou pastilha elástica, adolescentes que se isolam e pedem a extração dos dentes, e, num estudo citado pela AAPD, adultos com AI com menos relações de longa duração e menos filhos do que não afetados [1, 6]. A carga sobre a qualidade de vida é maior do que se reconhecia [61].

3.3. Doenças da dentina

Em todos os tipos de DGI os dentes têm coloração variável entre o azul-acinzentado e o amarelo-acastanhado, opalescente, porque a dentina anómala transparece através do esmalte; o esmalte, sem suporte, fratura e a dentina desgasta-se rapidamente, podendo a dentição ser desgastada até à gengiva se não for tratada; a gravidade varia mesmo dentro da família [1]. Na DGI tipo I (osteogénese imperfeita) a dentição decídua é a mais afetada, seguida dos incisivos e primeiros molares permanentes, sendo os segundos e terceiros molares os menos alterados; radiograficamente há coroas bolbosas, constrição cervical, raízes finas, obliteração precoce das câmaras e canais, radiolucências periapicais e fraturas radiculares [1]. No tipo II as duas dentições são igualmente afetadas e a obliteração pulpar pode começar antes da erupção; as câmaras pulpares são inicialmente maiores do que o normal e fecham-se progressivamente [1, 9]. O tipo III, raro, tem coroas em sino e «dentes em concha» com esmalte de espessura normal, dentina muito fina, polpas muito aumentadas e exposições pulpares múltiplas [1]. Apesar do desgaste, os dentes com DGI não parecem ser mais suscetíveis à cárie [36]. Na classificação de 2015, os critérios clínicos e radiográficos formam um contínuo de gravidade, resumido na tabela seguinte [39].

Em todos os casos revistos, os decíduos eram mais afetados do que os permanentes: os decíduos tinham sobretudo alterações moderadas a graves e as formas ligeiras só se descreveram em dentes permanentes [39]. Nos cinco casos de DGI tipo III com polpa alargada em decíduos, as crianças tinham 2 a 4 anos; como a obliteração pode progredir, os autores recomendam esperar pela dentição permanente para o diagnóstico definitivo de forma grave [39].

Na DD tipo I («dentes sem raiz») as coroas têm cor e forma quase normais, mas as raízes são curtas, cónicas ou ausentes; a variabilidade depende do momento da desorganização da dentina radicular, desde raízes ausentes sem polpa detetável até raízes encurtadas com câmara em crescente ou raízes de comprimento normal com nódulos pulpares; os decíduos têm polpas obliteradas antes da erupção, e as radiolucências periapicais múltiplas em dentes sem cárie são o sinal mais discriminante; os dentes são móveis e esfoliam precocemente [1, 40]. Na DD tipo II as raízes têm comprimento normal, os decíduos são âmbar como na DGI e os permanentes têm cor normal, com câmaras pulpares em forma de «tubo de cardo» (thistle-tube) e múltiplos nódulos pulpares, sem radiolucências periapicais [1]. Na forma SMOC2 a microdontia, a forma anómala e a agenesia acompanham o defeito radicular [40]. Na revisão de 2015, a DD tipo I é transmitida como traço autossómico dominante de penetrância completa, a cor da coroa nem sempre é normal (há relatos de descoloração castanho-azulada, amarelo-acinzentada ou opacidade castanha incisal), e quanto mais curta a raiz, mais completa a obliteração pulpar e maior a frequência de doença periodontal [39].

3.4. Falha primária de erupção

A PFE afeta sobretudo dentes posteriores, em um a quatro quadrantes, causando mordida aberta posterior com défice de crescimento vertical do processo alveolar; a distribuição é tipicamente unilateral e assimétrica, e o envolvimento tende a estender-se a todos os molares distais ao dente afetado mais mesial; pode envolver dentes decíduos [2, 76]. Os dentes não estão inicialmente anquilosados, mas não respondem às forças ortodônticas, que promovem a anquilose [2]. A falha mecânica de erupção, por contraste, resulta de obstáculo identificável (decíduo retido, odontoma, quisto, dente supranumerário), é esporádica, envolve geralmente um só molar e, quando há anquilose, produz som metálico à percussão [2, 76]. A falha de erupção também faz parte de quadros sindrómicos: síndrome esmalte-renal (FAM20A), síndrome GAPO (ANTXR1), síndrome oculodentária (FGFR3), síndrome de Nance-Horan (NHS) e displasia osteoglofónica (FGFR1) [2].

A classificação de Frazier-Bowers e colaboradores (2007) partiu de 97 casos de falha de erupção posterior, dos quais 38 foram classificados como PFE e 19 como falha mecânica por anquilose, ficando 32 sem diagnóstico definitivo por falta de dados longitudinais: no tipo I (17 dos 38), todos os dentes afetados têm uma falta de potencial eruptivo semelhante, com mordida aberta progressiva de anterior para posterior; no tipo II (11), um dente distal ao mais mesial afetado tem potencial eruptivo maior, mas insuficiente; no tipo III (10), os dois padrões coexistem em quadrantes diferentes; a distribuição dos tipos não diferia entre casos com e sem história familiar [24]. O tipo II é o que mais facilmente se confunde com a anquilose, porque o segundo molar erupciona mais do que o primeiro [127].

A revisão sistemática de Hanisch e colaboradores (2018) reuniu 17 publicações de 2006 a 2017, com 314 doentes de PFE não sindrómica; o sexo e a idade estavam mal descritos (8 a 58 anos nos 27 doentes com dados) e a idade de diagnóstico era geralmente incerta [11]. Os molares estavam afetados em todos os casos, molares e pré-molares em 81 dos 118 com dados (68,6%), os decíduos em 38 de 156 (24,3%); o envolvimento era bilateral em 95 de 148 (64,1%), havia história familiar em 143 de 170 (84,1%), e os tipos I, II e III representavam 41,7%, 31,5% e 26,8% dos 127 classificados; dos 34 doentes com classe esquelética registada, 27 tinham classe III, 5 classe II e 2 classe I [11]. Foram descritas anomalias dentárias adicionais em 39 doentes, sobretudo alterações da morfologia radicular (11), dentes inclusos (10), erupção atrasada de outros dentes (6) e hipodontia (5); na revisão anterior de Ahmad e colaboradores (2006), com 40 casos, a hipodontia afetava 13% e a história familiar de problemas de erupção 40% [11, 24]. Estes números provêm de relatos e séries com dados incompletos, selecionados por critérios que exigem o envolvimento distal, e não descrevem a história natural de uma coorte não selecionada.

O envolvimento de dentes anteriores é uma questão em aberto. A descrição de 2007 e a revisão de 2018 consideram que a PFE afeta só dentes posteriores, mas na série alemã de 2014 todos os portadores de variante de PTH1R cumpriam um critério que inclui a perturbação da erupção de um dente anterior associada a envolvimento posterior, e o caso da secção 10 teve incisivos e canino afetados [11, 24, 76, 128]. Na dentição decídua, a retenção primária atinge sobretudo segundos molares, que ficam profundamente inclusos e se afastam do plano oclusal com a idade, por vezes com uma «chaminé» aberta até à crista alveolar; houve também um caso de retenção generalizada de toda a dentição permanente numa menina de seis anos, descrito em 1999 sem estudo molecular [24]. Numa família francesa com a variante NM_000316.3:c.899T>C, p.(Leu300Pro), o pai, de 39 anos e sem tratamento ortodôntico prévio, tinha mordida aberta posterior bilateral grave com classe III, cáries e focos infeciosos em dentes parcialmente erupcionados, reabsorções internas ou externas em nove dentes e áreas de anquilose secundária na tomografia, enquanto as filhas, de 12 e 7 anos, tinham envolvimento de decíduos e de um só quadrante na mais velha, o que ilustra a variabilidade intrafamiliar e a acumulação de complicações no adulto [48, 78].

3.5. Radiculomegalia e OFCD

Na OFCD, descrita em mais de 60 casos até à edição consultada, há défice intelectual ligeiro em 15–20%, face longa e estreita, ponte nasal alta, ponta nasal bífida com cartilagens septadas, fenda palatina, catarata congénita, microftalmia, microcórnea e glaucoma secundário, defeitos septais cardíacos (sobretudo comunicação interauricular) e anomalias esqueléticas (dedos em martelo, sinostose radioulnar, sindactilia 2–3 dos pés, escoliose) [14]. Os achados dentários são atraso e persistência da dentição decídua com múltiplos dentes inclusos, radiculomegalia da dentição definitiva, dentes ausentes, duplicados ou fundidos, hipodontia dos incisivos superiores e, ocasionalmente, incisivo central único; a dentição definitiva é afetada em todos os casos e exige ortodontia, e há hipoacusia condutiva ou neurossensorial em cerca de 15% [14].

3.6. Anomalias dentárias em síndromes frequentes

Na displasia ectodérmica hipoidrótica ligada ao X há hipodontia a anodontia (média de nove dentes permanentes), dentes anteriores cónicos, crista alveolar deficiente e erupção atrasada [45]. Na incontinência pigmentar, 80% das doentes têm anomalias dentárias (dentes ausentes, pequenos, cónicos, com cúspides acessórias, erupção atrasada) [36]. Nas doenças de TP63 há hipodontia, microdontia, cáries extensas, hipoplasia do esmalte e incisivos centrais em barril [3, 36]. Na síndrome de Van der Woude alguns portadores têm dentes ausentes [50]. Na TDO os dentes desgastam-se, descoloram, desenvolvem abcessos periapicais e perdem-se entre a segunda e a terceira décadas [68]. Na síndrome de Witkop, a hipodontia afeta a dentição permanente em grau variável, com dentes cónicos e espaçados, e os sinais ungueais e capilares atenuam-se na idade adulta [36].

4. Reconhecimento Clínico e Sinais de Alerta

4.1. Quando suspeitar

Um espaçamento invulgar na dentição de uma criança deve levar o pediatra e o dentista a suspeitar de agenesia, confirmada por ortopantomografia depois dos seis anos, quando todos os germes permanentes (excluindo terceiros molares) devem ser visíveis [3]. A ausência de um decíduo é um sinal precoce de agenesia do permanente correspondente [3]. No adulto, a consulta de registos dentários anteriores e a avaliação dos espaços edêntulos permitem distinguir a agenesia de extrações ou de perdas por doença periodontal [3]. A AI pode ser reconhecida à erupção do primeiro dente decíduo, por volta dos seis meses, e a avaliação deve começar nesse momento [8]. A PFE é muitas vezes reconhecida apenas durante a tentativa de tratamento ortodôntico, quando os dentes não respondem à força aplicada [2]. O PNDS francês descreve quatro circunstâncias de descoberta da agenesia múltipla: a ausência de dentes notada pelos pais durante a erupção decídua ou permanente; o achado fortuito numa ortopantomografia de estudo ortodôntico; a identificação da agenesia dentro de um quadro sindrómico já conhecido ou em investigação; e a consulta precoce de famílias com antecedentes de agenesia [4]. O sinal de chamada mais frequente é o atraso da erupção dos dentes permanentes entre os 6 e os 12 anos, e o diagnóstico de agenesia dos permanentes é possível, com relativa segurança, a partir dos 6–8 anos [4].

A história deve incluir a idade de erupção das duas dentições, o número, forma, tamanho e espaçamento dos dentes, e uma árvore de três gerações com perguntas dirigidas a cabelo, dentes, unhas, pele, sudação, fendas e mortes na infância; nas mulheres, procura-se assimetria em mosaico da pele, do cabelo ou da sudação [36]. Quatro perguntas orientam o diagnóstico dos defeitos do esmalte: há outros familiares com alteração semelhante; todos os dentes estão afetados de forma semelhante; existe distribuição cronológica; há antecedentes médicos capazes de perturbar a formação do esmalte [6].

A infraoclusão de um molar decíduo ou de um primeiro molar permanente que deixou de erupcionar depois de atingir posição supracrestal, sobretudo quando há familiares com mordida aberta posterior ou com tratamento ortodôntico falhado, deve levar a considerar a PFE antes de qualquer tração ortodôntica, porque o diagnóstico precoce evita anos de tratamento ineficaz [11, 43, 129].

4.2. Sinais de alerta de doença sistémica

Fontes da tabela: [3, 4, 9, 15, 45, 49, 50, 56, 57, 70, 71, 77].

Uma criança com fotofobia, nistagmo e baixa visão cujos dentes são anómalos tem síndrome de Jalili até prova em contrário, e um fundo ocular quase normal não exclui o diagnóstico [71]. A displasia ectodérmica hipoidrótica é frequentemente reconhecida só quando os dentes não erupcionam aos 6–9 meses ou erupcionam com forma cónica, mas o recém-nascido pode apresentar pele descamativa e hiperpigmentação periorbitária, e a hipertermia é a ameaça vital [45, 55]. Uma criança com fraturas inexplicadas deve ser avaliada para DGI como indicador de osteogénese imperfeita não diagnosticada, o que ajuda a distinguir esta doença de maus-tratos [1]. A catarata congénita numa mulher, incluindo unilateral, deve fazer considerar BCOR [15]. Não existe rastreio neonatal para estas anomalias.

Na criança com oligodontia e suspeita de displasia ectodérmica, o PNDS francês orienta a procura de atingimento extraectodérmico por grupos, cada um com referenciação própria: imunitário e neurológico (imunodeficiência com osteopetrose, incontinência pigmentar, displasia ectodérmica com défice intelectual); esquelético major (doenças de TP63 como EEC, ADULT e síndrome lábio-membro-mamária, displasia cranioectodérmica, síndrome tricodento-óssea, displasia ectodérmica com fenda); córnea e surdez; endocrinopatias e degenerescência retiniana; e terreno atópico [4]. A imunodeficiência tem a maior consequência prática: as variantes hipomórficas de NEMO e as variantes hipermórficas do inibidor IκBα causam displasia ectodérmica com imunodeficiência por alteração da via NF-κB, que pode associar osteopetrose e linfedema e manifestar-se por hipogamaglobulinemia, síndrome de hiper-IgM, defeito da citotoxicidade das células NK ou autoimunidade, por vezes revelada por uma pneumonia grave; os antecedentes de infeções de repetição, oportunistas ou por micobactérias devem ser procurados, porque a imunodeficiência pode contraindicar implantes ou enxertos pré-implantares e obriga a planear a antibioprofilaxia [4]. A suspeita de défice visual (córnea, retina) exige observação oftalmológica completa, a surdez ou a endocrinopatia investigação otorrinolaringológica e biológica, e a oligodontia por AXIN2 a procura ativa de cancro colorretal familiar [4].

5. Diagnóstico: Critérios, Testes e Algoritmos

5.1. Avaliação clínica e radiográfica

Não existem critérios diagnósticos formais publicados para estas anomalias; o diagnóstico é clínico e radiográfico, e o teste genético identifica a causa e o subtipo [3, 9]. Na agenesia, a avaliação inclui história médica e dentária, exame físico completo à procura de traços sindrómicos, exame oral detalhado com revisão das radiografias atuais e anteriores para identificar quantos e quais dentes permanentes faltam e que outras anomalias existem, e história familiar de três gerações que inclua defeitos do esmalte e da forma dentária; pode ser necessário que um profissional com experiência examine diretamente os familiares, dada a dificuldade em distinguir agenesia de perda dentária no adulto [3]. O exame clínico e radiográfico serve também para excluir dentes inclusos e ausências por cárie ou traumatismo [3]. A ortopantomografia é o exame de base; bitewings, periapicais individualizadas, telerradiografia cefalométrica e tomografia computorizada de feixe cónico (CBCT) completam a avaliação conforme a idade e o problema [3].

O PNDS francês sublinha que o diagnóstico de agenesia só pode ser feito quando se confirma que o dente nunca existiu: a anamnese e a imagem excluem avulsões, perdas precoces por cárie ou traumatismo e exposições a tóxicos, fármacos ou teratogéneos durante a odontogénese, e a história familiar averigua a transmissão [4]. O exame procura sinais extraorais (fâneros, sudação, sobretudo palmar e plantar, pele seca, ausência da cauda das sobrancelhas, distrofia ungueal) e, de face e de perfil, hipoplasia do andar médio, redução do andar inferior, dismorfose de classe II ou III e bossa frontal; na boca, compara-se o odontograma com o esperado para a idade cronológica e registam-se infraoclusões, dentes de forma ou tamanho anómalo (com impacto na retenção de próteses e na colagem de dispositivos ortodônticos), decíduos persistentes, diastemas, atrofia vertical e sagital da crista alveolar, secura oral, freios curtos ou hipertróficos, perda de dimensão vertical e alterações da oclusão [4]. Completam a documentação inicial modelos (por impressão convencional ou ótica) montados em articulador, físico ou digital, com registo reprodutível da oclusão e um set-up ortodôntico-protético-cirúrgico, e fotografias extraorais (sorriso e repouso, face e perfis) e intraorais (intercuspidação máxima, relação cêntrica e boca entreaberta na sobremordida grave) [4]. A reeducação das disfunções orofaciais deve preceder qualquer reabilitação [4].

Na prescrição radiográfica, o PNDS aplica a justificação e a otimização reforçadas em idade pediátrica e o princípio ALADAIP (as low as diagnostically acceptable), que substituiu o ALARA por evitar exposições tão baixas que tornam as imagens inúteis, e segue o documento de 2020 da Academia Europeia de Odontopediatria (EAPD) sobre radiografias na criança [4]. As recomendações concretas são: periapicais isoladas em primeira intenção nas ausências localizadas; ortopantomografia em primeira intenção nas anomalias de número generalizadas, com programas que restrinjam o campo às arcadas; evitar o status de 21 películas intraorais; primeira ortopantomografia indicada a partir dos 4–6 anos quando se suspeita da ausência de germes permanentes; seguimento por periapicais isoladas; CBCT nunca em primeira intenção, reservada à fase pré-implantar e realizada perto do tempo cirúrgico, com protocolos pediátricos de baixa dose (kV, mA e tempo adaptados), campo de visão pequeno ou médio e sem protocolos de alta resolução para avaliações morfológicas [4].

Nos defeitos do esmalte, o diagnóstico de AI exige excluir causas extrínsecas, estabelecer o padrão de herança, reconhecer o fenótipo e correlacioná-lo com a cronologia da formação dentária para excluir uma perturbação limitada no tempo; as radiografias extraorais revelam dentes inclusos e eventualmente em reabsorção, e as intraorais mostram o contraste entre esmalte e dentina (reduzido quando a mineralização está afetada) e o grau de hipoplasia [6]. A microscopia eletrónica de varrimento de dentes esfoliados ou extraídos é um complemento descrito [60]. Na DGI, coroas bolbosas, raízes curtas e finas e obliteração pulpar progressiva em dentes opalescentes são quase patognomónicas do fenótipo, mas não identificam o gene nem o subtipo [9].

Na suspeita de PFE, o algoritmo publicado em 2026 parte do atraso ou da erupção incompleta de dentes posteriores, avalia a mordida aberta posterior, o envolvimento de vários quadrantes e o padrão de envolvimento dos molares distais, e usa a ortopantomografia e a CBCT de alta resolução para excluir obstrução mecânica e anquilose primária; quando a clínica e a imagem são compatíveis, o estudo molecular de PTH1R apoia o diagnóstico, que deve preceder qualquer tentativa de tração ortodôntica [2]. Os seis elementos clínicos descritos para a PFE são o envolvimento posterior (sobretudo do primeiro molar), o envolvimento obrigatório dos dentes distais a um molar afetado, a via de erupção livre, o processo alveolar vertical do dente afetado abaixo do dos vizinhos, a mordida aberta e o possível envolvimento de decíduos na dentição mista [76].

A relação entre os critérios clínicos e o resultado molecular foi estudada em coortes europeias e norte-americanas, cujos resultados medem a proporção de portadores numa população selecionada por suspeita clínica, e não a sensibilidade clínica do teste.

Fontes: [43, 79, 127, 128].

Os seis critérios da série alemã de 2014 eram o envolvimento predominante de dentes posteriores, a perturbação da erupção de um dente anterior associada a envolvimento posterior, a reabsorção do osso alveolar coronal ao dente afetado, o envolvimento de decíduos e permanentes, o crescimento vertical alveolar deficiente e a mordida aberta posterior grave; todos os portadores podiam ser incluídos num dos três padrões de extensão, enquanto 4 dos 13 não portadores não correspondiam a nenhum [128]. A sequenciação de Sanger dos exões codificantes e das junções exão-intrão, usada na maioria destas séries, não deteta deleções ou duplicações de exões inteiros nem variantes intrónicas profundas; os painéis de nova geração dirigidos às doenças orodentárias, como o GenoDENT, permitem estudar em simultâneo os diagnósticos diferenciais genéticos [78]. Um resultado negativo não exclui a PFE, e a maioria das variantes missense publicadas permanece de significado incerto por falta de estudos funcionais, pelo que a segregação familiar tem peso na classificação [2, 127].

5.2. Estratégia genética

Na agenesia, o teste sequencial de genes isolados pode ser considerado quando o padrão aponta para um gene: agenesia posterior → MSX1 e/ou PAX9; hipodontia ou oligodontia anterior e posterior → AXIN2, IRF6 e/ou WNT10A; microdontia (laterais conoides) ou dentes de forma anómala → WNT10A e/ou EDA [3]. Um painel multigénico com os genes de agenesia e das displasias ectodérmicas é a abordagem com maior probabilidade de identificar a causa limitando as variantes de significado incerto (VUS); os genes incluídos, a sensibilidade e os métodos (sequenciação, deleções e duplicações) variam entre laboratórios, e alguns painéis não incluem os genes raros [3]. O exoma, e eventualmente o genoma, são alternativas que não exigem hipótese prévia [3]. Quando a agenesia se associa a dismorfia, défice intelectual ou malformações, o array cromossómico ou o exoma/genoma são indicados; o cariótipo é raramente útil se o desenvolvimento for normal, mas pode justificar-se numa mulher isolada com displasia ectodérmica hipoidrótica grave [36, 49].

Em França, o PNDS determina que o teste genético da oligodontia seja prescrito em meio hospitalar por um geneticista clínico ou por um especialista de um centro de referência ou competência de doenças raras, capaz de explicar as consequências ao doente e à família, sobre amostra de sangue ou saliva [4]. A primeira intenção é um painel de sequenciação de nova geração, como o GenoDENT (painel com 63 entradas de genes de doenças com expressão orodentária, que inclui, além dos genes de agenesia, ANTXR1, BCOR, EVC/EVC2, FGF10, FGFR2, GRHL2, IKBKG, KREMEN1, OFD1, PITX2, POLR3A/POLR3B, TP63, TSPEAR, UBR1 e TBX3) ou o painel do Hospital Cochin (31 genes, com CDH3, GJB6, IFT122, IFT43, WDR19, WDR35, NECTIN4, PKP1 e KCTD1); o exoma ou o genoma usam-se em segunda intenção quando o painel é negativo, ou de início quando o quadro clínico é amplo e não sugere um diagnóstico preciso, por decisão partilhada com a família e com a rede de referência [4]. O acesso ao genoma faz-se no Plano França Medicina Genómica 2025 pela pré-indicação «formas sindrómicas de doenças raras com expressão bucodentária» ou pelas pré-indicações das síndromes associadas (genodermatoses, doenças ósseas constitucionais) [4]. A análise faz-se, em regra, em trio (probando e pais) para estudar a segregação; seguem-se o estudo dos familiares sintomáticos e dos familiares adultos em risco, e as variantes de significado incerto são relatadas como tais e podem ser reinterpretadas à medida que os conhecimentos evoluem [4]. Quando a anamnese ou o exame sugerem uma forma sindrómica, o doente é orientado para os centros O-Rares, que organizam o percurso regional de diagnóstico clínico e molecular com o geneticista e encaminham, se necessário, para os centros da síndrome associada [4].

Na AI, o rendimento diagnóstico é limitado: um exoma clínico focado identificou a causa em 18 de 65 casos sindrómicos e não sindrómicos (27,7%), e a sequenciação de Sanger de genes candidatos em 36,6–48,7% das famílias, o que indica genes por descobrir e variantes não detetadas, como as intrónicas, as reguladoras e as variações do número de cópias maiores do que um exão [7]. Deleções completas de AMELX exigem análise de CNV quando a sequenciação é negativa, e o genoma deteta variantes que o exoma não deteta [7, 60]. O grupo europeu recomenda confirmar o diagnóstico com especialista de doenças raras e/ou geneticista a partir dos dois anos e considerar o teste genético sobretudo quando se suspeita de forma sindrómica; o diagnóstico genético pode confirmar ou excluir uma síndrome esmalte-renal ou de Jalili [8]. No Reino Unido, o conhecimento da genética da AI levou à criação de um teste genético dirigido no Serviço Nacional de Saúde [7].

Na DGI e na DD, o principal limite técnico é o exão 5 de DSPP: os painéis e exomas de leituras curtas podem falhar variantes nas repetições de 9 pb, pelo que um resultado negativo num doente com fenótipo dentinário convincente não exclui DSPP e a sequenciação de leituras longas deve ser considerada antes de abandonar o diagnóstico [9]. A exclusão da osteogénese imperfeita (história de fraturas, escleróticas azuis, densidade mineral óssea) e, se pertinente, o estudo de COL1A1/COL1A2 fazem parte da avaliação [9]. A audiometria é uma precaução razoável em portadores de variantes da região do péptido-sinal de DSPP, sem constituir vigilância estabelecida [9]. Não existe doseamento clínico das proteínas da dentina [9].

5.3. Limites dos testes e conteúdo do relatório

Um teste negativo não exclui causa genética: os painéis variam em conteúdo e cobertura, as variações do número de cópias e as variantes intrónicas profundas podem não ser detetadas, o mosaicismo somático pode escapar à análise de leucócitos, e a penetrância reduzida (sobretudo de WNT10A, GREM2 e PTH1R) faz com que um progenitor portador possa parecer não afetado [2, 3, 7]. Uma variante comum de baixa penetrância, como WNT10A p.(Phe228Ile), presente em cerca de 3,4% da população, não deve ser interpretada isoladamente como explicação completa de um fenótipo grave [3]. O relatório deve indicar o gene, o transcrito de referência com versão (por exemplo, NM_025216.3 para WNT10A, NM_000316.3 para PTH1R, NM_005220.3 para DLX3), a nomenclatura da Human Genome Variation Society (HGVS) ao nível c. e p., a zigosidade e a classificação segundo os critérios do American College of Medical Genetics and Genomics e da Association for Molecular Pathology (ACMG/AMP) [2, 48]. Nos genes com efeitos opostos, como PTH1R e LRP6, o relatório deve dizer se a variante é ativadora ou inativadora, porque o fenótipo e o risco de recorrência dependem disso [52, 77]. As VUS exigem estudo de segregação familiar; na PFE, a segregação contribui para a classificação ACMG das variantes missense [2].

5.4. Diagnóstico pré-natal e pré-implantação

Uma vez identificada a variante familiar, o diagnóstico pré-natal e o teste genético pré-implantação são tecnicamente possíveis; as perspetivas de profissionais e famílias sobre o seu uso nestas condições podem divergir, e a discussão deve ocorrer antes da gravidez [3]. Na displasia ectodérmica hipoidrótica, a identificação das portadoras tem valor adicional por permitir preparar os cuidados ao recém-nascido masculino [36].

6. Diagnóstico Diferencial

6.1. Agenesia aparentemente isolada versus formas sindrómicas

A tabela reproduz, com adaptações, a tabela de diferencial do GeneReviews, que se limita a doenças sem dismorfia característica e/ou défice cognitivo [3].

Fontes: [3, 14, 36, 37]. XL, ligada ao X.

Na criança com fenda labial que envolve o alvéolo, a ausência de dentes é frequente e não implica por si uma síndrome [50]. O PNDS francês acrescenta à lista das síndromes com oligodontia a trissomia 21, a síndrome blefaro-queilo-dôntica, a síndrome de Zlotogora-Ogur (fenda lábio-palatina com displasia ectodérmica, a mesma entidade da linha NECTIN1), a síndrome de Williams-Beuren, as craniossinostoses, as síndromes oro-facio-digitais e as anomalias cromossómicas em geral, e considera a displasia ectodérmica, a incontinência pigmentar, a síndrome de Axenfeld-Rieger e a predisposição ao cancro colorretal as associações sindrómicas mais frequentes da oligodontia [4]. A sobreposição fenotípica entre formas isoladas e sindrómicas, por exemplo nas variantes de WNT10A, torna o diferencial difícil e justifica a anamnese médica sistemática (infeções crónicas, atingimento neurológico, cardíaco, oftalmológico ou esquelético) [4]. A talidomida associou-se a hipodontia em 7,7% das crianças com embriopatia, contra 0,4% das restantes [37].

6.2. Defeitos do esmalte

Fontes: [1, 6].

A AI de hipomaturação-hipoplásica com taurodontismo tem achados dentários semelhantes aos da TDO, mas cabelo e osso normais; na TDO, o diferencial ósseo inclui as osteopetroses (esclerose mais marcada, sem alterações dentárias ou do cabelo), a picnodisostose (fontanela anterior persistente e osteólise das falanges distais) e a tricotiodistrofia (cabelo quebradiço, ictiose, fotossensibilidade, défice cognitivo e de crescimento) [69].

6.3. Doenças da dentina

A DD tipo II e a DGI formam um contínuo: ambas têm dentes âmbar e câmaras obliteradas, mas na DD tipo II as câmaras não se fecham antes da erupção, os permanentes têm cor normal, a câmara em «tubo de cardo» num dente unirradicular favorece a DD, as coroas têm tamanho e forma normais (na DGI são em sino com constrição cervical) e as raízes são normais (na DGI são curtas e estreitas) [1]. A DD tipo I distingue-se pelas raízes curtas ou ausentes e pelas radiolucências periapicais em dentes não cariados [1]. Perante perda dentária precoce, as alterações do comprimento radicular orientam para a DD tipo I e afastam a hipofosfatasia [39]. Nos doentes classificados como DD tipo II, o exame dos familiares revela com frequência DGI tipo II noutros membros ou descoloração dos permanentes no próprio doente, argumento a favor da sua inclusão na DGI ligeira [39]. A displasia pulpar, não relacionada, produz câmaras em «tubo de cardo» e nódulos pulpares em dentes clinicamente normais das duas dentições [1]. A osteogénese imperfeita, outras doenças do colagénio, a odontocondrodisplasia e várias síndromes têm fenótipos semelhantes à DGI [1, 75].

6.4. Falhas de erupção

A PFE distingue-se da falha mecânica de erupção pela ausência de obstáculo, pela agregação familiar, pelo envolvimento dos dentes distais e pela associação frequente a classe III esquelética, e da anquilose primária pela ausência de som metálico à percussão e de sinais de anquilose na CBCT; nos casos duvidosos, o teste de PTH1R esclarece [2, 76]. Falhas de erupção múltiplas no contexto sindrómico apontam para síndrome esmalte-renal, GAPO, síndrome oculodentária, Nance-Horan, displasia osteoglofónica ou condrodisplasia de Jansen [2, 56, 77].

Fontes: [2, 11, 24, 56, 78, 80, 82, 127, 134–138].

A lista de doenças raras com falha de erupção compilada na revisão de 2018 inclui ainda o querubismo (OMIM 118400), a síndrome de hipodontia com displasia ungueal (189500), a síndrome de McCune-Albright (174800), a síndrome de Nance-Horan (302350), a síndrome oculodentária de Rutherfurd (180900), a odontodisplasia regional e o nanismo osteoglofónico (166250), todas identificáveis pelos sinais extradentários ou radiográficos [11]. Na displasia cleidocraniana, a extração dos decíduos não acelera a erupção dos permanentes, e as raízes malformadas dificultam a extração, pelo que a confusão com PFE tem também consequências terapêuticas [136].

7. Tratamentos e Estratégias de Gestão de Risco

7.1. Princípios gerais e diretrizes disponíveis

Não existe tratamento farmacológico dirigido às anomalias dentárias genéticas isoladas; a gestão é preventiva, restauradora, ortodôntica, protética e cirúrgica, multidisciplinar e prolongada desde a primeira infância até à idade adulta [1, 3, 8]. As diretrizes disponíveis são de três tipos: o capítulo do GeneReviews sobre agenesia não sindrómica (2021), que declara não existir padrão de cuidados nem diretriz de prática clínica e propõe avaliações, tratamentos e vigilância por consenso dos autores; a diretriz da AAPD sobre anomalias dentárias hereditárias (AI, DGI e DD), revista em 2013 e baseada em 39 artigos analisados e em opinião de peritos quando a evidência era insuficiente, que o Conselho de Assuntos Clínicos da AAPD considerou em 2018 já não ser necessária e propôs retirar; e o roteiro de cuidados da AI elaborado pelo grupo orodentário da ERN CRANIO em 2025 [1, 3, 8, 139]. A AAPD remete os cuidados orais na displasia ectodérmica para os parâmetros da National Foundation for Ectodermal Dysplasias (NFED) [1]. Nenhum destes documentos assenta em ensaios aleatorizados; as recomendações são de consenso. O PNDS francês declara expressamente que poucos estudos têm nível de evidência elevado e que o ritmo de vigilância resulta do consenso dos centros O-Rares [4].

O PNDS e as outras fontes divergem em vários pontos, que a tabela seguinte explicita; nas decisões práticas, o PNDS é o documento mais recente e o único específico da oligodontia e anodontia, enquanto o GeneReviews cobre toda a agenesia não sindrómica, incluindo a hipodontia, cujo tratamento é mais simples.

Fontes: [3–5, 8, 36, 42, 140].

7.2. Agenesia dentária

As avaliações iniciais recomendadas pelo GeneReviews são a observação por odontopediatra na criança, com exame clínico incluindo tecidos duros e radiografias (bitewings, periapicais individualizadas, ortopantomografia), referenciação a ortodontia e prostodontia, avaliação da alimentação e da mastigação na criança com oligodontia (com referenciação a especialista de alimentação quando necessário), avaliação por ortodontia ou medicina dentária geral nos adolescentes e adultos (ortopantomografia, telerradiografia cefalométrica, CBCT), aconselhamento genético e avaliação das necessidades de apoio familiar e social [3].

Fonte: GeneReviews, Tabela 4 [3].

A decisão entre fechar e abrir o espaço de um segundo pré-molar inferior ausente depende da idade, do apinhamento, do estado do decíduo, da maloclusão e das circunstâncias do doente; a extração de molares decíduos na dentição mista precoce pode permitir movimentos favoráveis, mas o encerramento do espaço é frequentemente incompleto (num estudo, restava um espaço de 2 mm na mandíbula), e a extração próxima do pico de crescimento pubertário associou-se, num estudo de apenas 11 doentes, a encerramento espontâneo; o momento preferido para a ortodontia na agenesia de segundos pré-molares inferiores é a adolescência precoce [37]. No adulto, a cárie, a doença periodontal e a ausência de crescimento complicam o tratamento [37]. Na displasia ectodérmica, as próteses podem começar aos dois anos, com substituições sucessivas durante o crescimento e implantes depois, sob orientação de ortodontista com experiência, a par da prevenção da hipertermia [36]. Na fenda com envolvimento alveolar, a ortodontia não começa habitualmente antes da dentição mista precoce, aos 7–8 anos [50].

O PNDS francês organiza a reabilitação da oligodontia e da anodontia por faixas etárias, com o objetivo de conservar os dentes e o osso presentes, restabelecer a mastigação, a fonação e a estética, favorecer o crescimento harmonioso das bases ósseas e o bem-estar psicológico, e de preparar a reabilitação definitiva do adulto [4]. A coordenação cabe a um dos médicos dentistas do centro de referência ou competência com um geneticista, e envolve odontopediatria, ortodontia (com papel central desde as primeiras fases, por meio de tratamentos intercetivos e ortopédicos sempre que um desfasamento esquelético transversal ou sagital comprometa a prótese), cirurgia oral e maxilofacial, prótese, implantologia, periodontologia, dentisteria restauradora, radiologia, pediatria e as especialidades dos órgãos afetados, bem como conselheiro genético, terapeuta da fala, fisioterapeuta, psicólogo e assistente social [4]. A avaliação inicial avalia também o motivo da consulta, a motivação e a maturidade neuropsíquica da criança e dos pais e eventuais perturbações da oralidade, porque o tratamento se estende por muitos anos [4].

Fonte: PNDS HAS, Tabela 3 e secção 5.3 [4].

Na anodontia do adulto, a solução preferida é fixa, com 6–8 implantes maxilares e 4–6 mandibulares após aumento ósseo nas duas arcadas e próteses fixas depois dos 18 anos; as alternativas incluem a reabilitação removível «barra contra barra» sobre 8 implantes maxilares e 6 mandibulares (que exige ausência de défice neuromuscular que impeça manipular a prótese), dois implantes zigomáticos com quatro maxilares e quatro mandibulares sob prótese fixa, ou prótese total superior com sobredentadura inferior sobre dois implantes [4]. Cerca de 20% dos doentes descritos na literatura receberam implantes antes dos 18 anos [4]. Os custos residuais destas reabilitações são elevados e a renúncia aos cuidados por razões financeiras é um obstáculo frequente (→ secção 9.4) [4].

Implantes sinfisários antes do fim do crescimento. A HAS avaliou favoravelmente em 2004 a colocação de implantes pré-protéticos nas agenesias múltiplas ligadas às displasias ectodérmicas ou a outras doenças raras e, em 2006, o tratamento da criança com oligodontia com 2 implantes (no máximo 4) apenas na região anterior da mandíbula, a partir dos 6 anos e até ao fim do crescimento, depois de falha ou intolerância da prótese convencional [4]. Os casos publicados não descrevem complicações locais, sistémicas ou craniofaciais major, pelo que o PNDS considera a relação benefício-risco favorável quando os critérios são respeitados; a evidência é de séries e casos clínicos, sem ensaios comparativos [4].

Fonte: PNDS HAS, secção 5.3.3 [4].

Ortodontia. Na dentição decídua e mista, as próteses precoces e as reabilitações coronárias evitam migrações secundárias, mantêm a dimensão vertical e estimulam a mastigação; o encerramento de diastemas anteriores a pedido da criança ou dos pais exige contenção muito prolongada, e a reeducação funcional e a cirurgia de freios patológicos podem ser necessárias [4]. O seguimento de uma doente japonesa com anodontia e displasia ectodérmica hipoidrótica dos 6 aos 18 anos sugere que a reabilitação precoce com próteses totais renovadas regularmente reduz o défice de desenvolvimento esquelético e alveolar [4]. Vigia-se a dimensão transversal e sagital da maxila pela tendência a hipomaxilia e pseudoprognatismo, e a intervenção ortopédica precoce deve ser o mais simples possível, porque o tratamento consome a cooperação ao longo de muitos anos; nas dismorfoses graves podem usar-se dispositivos de ancoragem óssea (disjunção maxilar com apoio ósseo e placas de ancoragem para ortopedia de classe III no pico pubertário) [4]. Na adolescência, a equipa decide em conjunto fechar, abrir ou redistribuir os espaços; pode deixar-se o canino superior migrar para mesial na agenesia do incisivo lateral, extraindo o lateral e o canino decíduos, para formar osso alveolar útil a um futuro implante; os reforços de ancoragem (forças extraorais, aparelhos funcionais, mini-parafusos) compensam a falta de dentes e as raízes curtas; o autotransplante de terceiros molares ou pré-molares está descrito sem dados de sucesso a médio e longo prazo; um decíduo sem infraoclusão grave, sem cárie e com boa morfologia, frequentemente o segundo molar inferior, pode manter-se muitos anos; e o espaço para um incisivo lateral superior deve ter 6 mm mesiodistais, tanto ao nível oclusal como radicular [4]. A contenção mantém os espaços para os implantes até à idade adequada, com onlays em decíduos em infraoclusão, mantenedores de espaço com dentes protéticos ou implantes provisórios, estes com pouco seguimento [4]. No adulto, o tratamento ortodôntico-cirúrgico compreende descompensação ortodôntica, cirurgia do desfasamento esquelético e definição conjunta, com o protesista, dos espaços mesiodistais e verticais, do trespasse e da dimensão vertical de oclusão [4]. Um tratamento ortodôntico iniciado depois dos 16 anos não é comparticipado em França (→ secção 9.4) [4].

7.3. Amelogénese imperfeita

O objetivo é tratar cada problema à medida que surge, dentro de um plano global que antecipe as necessidades futuras, com intervenção atempada para evitar as consequências psicossociais [1]. O grupo da ERN CRANIO recomenda a primeira observação à erupção do primeiro dente decíduo (cerca dos seis meses), avaliação do risco de cárie, educação em higiene e alimentação e aplicação de verniz de flúor de alta concentração mesmo sem necessidade restauradora, para prevenção da cárie, remineralização e dessensibilização [8]. A AAPD acrescenta higiene meticulosa, remoção de cálculo, colutórios e agentes dessensibilizantes [1]. Escovar pode ser difícil pela hipersensibilidade, e a dessensibilização é um objetivo de longo prazo [8].

Entre os dois anos e a dentição mista, perante cárie grave, ausência de esmalte ou risco de perda da dimensão vertical de oclusão (DVO), estão indicadas coroas pediátricas pré-formadas: metálicas (níquel-crómio) nos molares decíduos quando não há exigência estética e de zircónia em todos os decíduos quando os defeitos são graves e há queixa estética; um mantenedor de espaço ou prótese pediátrica compensa os decíduos ausentes; estes tratamentos são frequentemente feitos sob anestesia geral ou sedação consciente [6, 8]. O ionómero de vidro serve de restauração provisória em crianças muito pequenas ou pouco colaborantes, e a resina composta é preferida quando o tratamento definitivo é possível [8]. A AAPD indica coroas anteriores de compósito ou facetadas e coroas posteriores de aço ou facetadas na dentição decídua, para função e manutenção da arcada [1].

Nas dentições mista (6–8 anos), adolescente e permanente jovem, a vigilância é multidisciplinar e centra-se na prevenção, na preservação da DVO, na redução da sensibilidade e na estética; as preparações coronárias têm risco aumentado de exposição pulpar pelo volume da polpa [8]. A escolha restauradora depende do tipo de AI: esmalte íntegro mas descolorado pode beneficiar de branqueamento e/ou microabrasão; esmalte hipocalcificado pode reter facetas de compósito ou porcelana se a adesão for possível; se não houver adesão, são necessárias restaurações de cobertura total; a terapêutica periodontal precede facetas ou coroas quando há gengivite ou hiperplasia gengival [1]. Os compósitos diretos duram menos na AI de hipomaturação ou hipomineralizada do que na hipoplásica e são considerados provisórios até ao fim do crescimento [8]. As coroas cerâmicas em adolescentes e jovens adultos com AI grave têm taxas de sobrevida e de sucesso elevadas, poucos eventos adversos e reduzem custos, o que justifica intervenção mais precoce; facetas ou coroas definitivas são recomendadas desde o início da adolescência [8, 60]. Muitos adultos com AI relatam que teriam preferido restaurações estéticas definitivas mais cedo na adolescência, quando a aparência tem maior peso social [6].

A ortodontia na AI visa facilitar a higiene, alinhar os dentes, manter a função mastigatória e prevenir mordidas abertas ou cruzadas; enfrenta falhas de colagem dos brackets, tratamentos mais longos, mais complicações e mais dor; um exame entre os 6 e os 8 anos permite identificar anomalias precocemente; o tratamento faz-se por fases (inclusões, problemas de erupção, gestão do espaço, extrações seriadas, aparelhos funcionais ou máscara facial, expansão maxilar), seguidas de contenção com fios colados e goteiras noturnas; os alinhadores são uma alternativa bem tolerada por doentes com hipersensibilidade, mas a retenção é limitada pelas coroas curtas; as discrepâncias esqueléticas são reavaliadas no adulto para eventual cirurgia [8]. A mordida aberta anterior pode exigir tratamento cirúrgico além do restaurador [6]. Na dentição permanente o plano pode incluir periodontia, endodontia, ortodontia, cirurgia ortognática, facetas, coroas, implantes e próteses fixas ou removíveis, e uma goteira oclusal para restabelecer a dimensão vertical antes da reabilitação completa [1]. O apoio psicológico, sobretudo na puberdade, faz parte do tratamento [1, 8].

Na síndrome esmalte-renal, além do tratamento dentário especializado dos dentes hipoplásicos, dos dentes inclusos e da hiperplasia gengival, são necessárias imagem renal e seguimento nefrológico prolongado; na única série renal publicada (quatro crianças), a gestão consistiu em hiper-hidratação e suplementação cautelosa de vitamina D, sem dose descrita nas fontes consultadas [7, 56].

7.4. Dentinogénese imperfeita e displasia dentinária

Na DGI os objetivos são prevenir a atrição associada à perda do esmalte e ao desgaste da dentina mal mineralizada, reabilitar dentições desgastadas, otimizar a estética e prevenir cárie e doença periodontal [1]. Nas formas ligeiras a moderadas, as técnicas restauradoras habituais são eficazes, sobretudo nos permanentes, menos afetados do que os decíduos; nas formas graves, com fratura do esmalte e desgaste rápido, o tratamento de eleição são as coroas de cobertura total nas duas dentições, com melhor resultado quando coroa e raiz têm forma e tamanho próximos do normal, o que reduz o risco de fratura cervical [1]. A estabilização deve ocorrer antes do desgaste excessivo e da perda de dimensão vertical; nos casos com perda grave, as sobredentaduras sobre dentes cobertos com ionómero de vidro libertador de flúor foram usadas com sucesso [1]. O branqueamento tem efeito limitado porque a cor provém da dentina; as facetas mascaram a opalescência [1]. Os abcessos periapicais múltiplos, por estrangulamento pulpar secundário à obliteração ou por exposição devida ao desgaste, justificam radiografias periódicas; a instrumentação de canais obliterados arrisca perfuração lateral, e a cirurgia apical pode ser necessária [1]. Na osteogénese imperfeita, os procedimentos que transmitam força aos maxilares exigem cautela pelo risco de fratura, e algumas formas de estabilização protetora estão contraindicadas [1].

Na DD o objetivo é conservar os dentes o mais tempo possível, mas na DD tipo I o prognóstico de retenção prolongada é mau, a perda precoce por periodontite é frequente e a relação coroa-raiz desfavorável deixa as próteses (dentaduras, sobredentaduras, próteses parciais e/ou implantes) como única via prática de reabilitação [1]. Na DD tipo II, os dentes de forma, tamanho e suporte normais podem receber coroas totais, e os anteriores descolorados podem ser tratados com resina, facetas ou coroas estéticas; mesmo restaurações oclusais superficiais podem causar necrose pulpar, porque canais vasculares da polpa se estendem até perto da junção amelodentinária; perante lesões periapicais, o plano é guiado pelo comprimento radicular [1].

7.5. Falha primária de erupção

Os dentes com PFE não respondem às forças ortodônticas, que promovem a anquilose; a extrusão ortodôntica é ineficaz e potencialmente prejudicial e deve ser evitada, e o diagnóstico, apoiado pelo teste de PTH1R quando a clínica é duvidosa, deve preceder a ortodontia para evitar intervenções inadequadas [2]. O diagnóstico na infância permite evitar erros terapêuticos com consequências na oclusão e no desenvolvimento dos maxilares [2]. As fontes consultadas não descrevem um protocolo de reabilitação baseado em evidência; o algoritmo de 2026 sublinha o planeamento multidisciplinar e o risco de falha da tração e de anquilose secundária [2].

Nenhuma sociedade científica publicou uma diretriz para a PFE, e o centro de referência de Estrasburgo descreve o tratamento como complexo e difícil de sistematizar, sem recomendações baseadas em evidência [78]. Na revisão sistemática de 2018, o tratamento estava descrito em apenas 22 dos 314 doentes: extração dos dentes afetados (7), ortodontia sem sucesso (6), nenhum tratamento (5) e, num doente cada, alinhamento dos segmentos labiais, extrusão ortodôntica dos dentes não afetados, sobredentadura e osteotomia segmentar [11]. A família norte-americana de 2010 levou os autores a recomendar que dentes com PFE e dentes anquilosados sejam tratados com a mesma cautela, sem arco ortodôntico contínuo que os inclua, porque este intrui os dentes vizinhos e inclina o plano oclusal [44, 127].

Não há fármaco com indicação ou em ensaio na PFE; a medida farmacológica aplicável é o flúor tópico para prevenção da cárie dos dentes parcialmente erupcionados, de difícil higiene, com as doses da secção 7.6 [78, 140]. A pesquisa no ClinicalTrials.gov identificou um estudo observacional do Hospital Universitário de Estrasburgo sobre critérios clínicos, radiológicos e genéticos da PFE e as suas consequências terapêuticas (NCT03580785), iniciado em outubro de 2018, com 50 participantes previstos, conclusão estimada para outubro de 2025 e estado «a recrutar» na última atualização, de agosto de 2025 [141]. Depois de terminado o crescimento, várias estratégias multidisciplinares podem resolver parcialmente a mordida aberta posterior, e o tratamento deve ser planeado com equipas habituadas à PFE, como os centros de referência de doenças orais raras da ERN CRANIO [78, 129, 142].

7.6. Flúor tópico: única medida farmacológica de rotina

O flúor tópico é a única medida farmacológica recomendada de forma consistente nestas condições, como prevenção da cárie e da sensibilidade [1, 3, 8]. A dose provém da diretriz pediátrica da AAPD, que se aplica à prevenção da cárie em geral e é extrapolada para as anomalias dentárias, sem dose específica publicada para estas condições.

Fonte: AAPD, Fluoride Therapy (revisão 2023) [140]. A suplementação sistémica de flúor só se considera com cautela em crianças em risco que bebem água com flúor abaixo do ótimo (por exemplo, 0,25 mg/dia dos 6 meses aos 3 anos se a água tiver menos de 0,3 ppm), porque pode exceder a ingestão recomendada e causar fluorose [140].

Antibioprofilaxia na cirurgia implantar. O PNDS francês exige antibioprofilaxia na colocação de implantes sinfisários na criança, sem indicar fármaco nem dose [4]. Na falta de dose específica, usa-se por extrapolação o esquema de dose única da AAPD (2026) e da American Heart Association (2021) para procedimentos dentários invasivos, cuja indicação original é a prevenção da endocardite e de infeções à distância em doentes de risco, incluindo imunodeficiências primárias; a revisão Cochrane de 2026 sustenta, no adulto sem enxerto ósseo, a amoxicilina pré-operatória, habitualmente 2 g uma hora antes, que provavelmente reduz a falha precoce dos implantes (risco relativo 0,33; IC 95% 0,16–0,67; número necessário tratar 25 com falha basal de 6%), sem regime ótimo definido nem dados pediátricos [143–145].

Fontes: [143, 144, 146]. A clindamicina deixou de ser recomendada por causar mais reações graves, incluindo colite por Clostridioides difficile [143, 144]. A dose pediátrica não deve ultrapassar a do adulto [146]. Na displasia ectodérmica com imunodeficiência, a AAPD recomenda decidir a profilaxia com o médico assistente e admite doses adicionais ou um curso pré e pós-operatório quando a resposta do hospedeiro está comprometida [143].

7.7. Situação regulamentar

Fontes: [140, 147, 148].

7.8. Ensaios e novidades dos últimos 12 meses

Fontes: [147, 148].

O fundamento pré-clínico é a demonstração, em ratinhos com agenesia de várias causas genéticas, de que o bloqueio de USAG-1 por inativação génica ou por anticorpo recupera a formação de dentes através do aumento da sinalização BMP [46]. O ensaio de fase I não avaliou eficácia, nenhuma regeneração dentária em humanos foi demonstrada, e a notificação da fase IIa à PMDA não é uma autorização; as informações sobre estes ensaios provêm de comunicados da empresa relatados pela imprensa especializada, sem publicação científica dos resultados nem consulta direta do registo japonês [148]. A meta de disponibilidade em 2030 anunciada pelos investigadores é uma projeção dependente do sucesso das fases seguintes [148]. Outras abordagens permanecem pré-clínicas: oligonucleótidos antisense que corrigem defeitos de splicing de AMELX num sistema experimental (2026) e chaperonas químicas para as formas de AI com stress do retículo endoplasmático [7, 60]. Uma consulta do ClinicalTrials.gov em outubro de 2026 (condições amelogénese imperfeita, dentinogénese imperfeita, agenesia dentária, hipodontia e falha primária de erupção) não identificou ensaios de fármacos dirigidos; os estudos registados são de materiais restauradores, implantologia, qualidade de vida e genética, entre eles um estudo de caracterização renal e vascular da síndrome esmalte-renal por FAM20A (NCT07285421, ainda sem recrutamento, início previsto em janeiro de 2026) e um estudo da qualidade de vida oral de crianças com AI tratadas com facetas (NCT07250906, em recrutamento desde novembro de 2025); os estudos terminados ou retirados encontrados referem-se a recolha de amostras e a técnicas de implantologia, sem motivo de segurança declarado [149]. Uma pesquisa negativa não prova a inexistência de outros ensaios.

7.9. Populações e situações especiais

Na criança pequena, os tratamentos extensos exigem frequentemente sedação ou anestesia geral, uma decisão difícil para os pais, mas que o atraso pode tornar inevitável para extrair dentes cariados e dolorosos [1, 6]. A transição dos cuidados pediátricos para os de adultos ocorre por volta dos 14 anos na agenesia, e o odontopediatra deve entregar ao dentista restaurador de adultos um doente motivado, com boa higiene e sem opções terapêuticas comprometidas por intervenções anteriores [3, 6]. Os implantes só se colocam depois de completada a maior parte do crescimento esquelético [3]. As fontes consultadas não descrevem recomendações específicas para gravidez ou lactação nestas condições, além da cautela com forças sobre os maxilares na osteogénese imperfeita [1]. Na cirurgia implantar da criança, o PNDS francês indica anestesia geral em primeira intenção, e a identificação prévia de uma imunodeficiência pode contraindicar implantes e enxertos ósseos pré-implantares ou exigir antibioprofilaxia adaptada (→ secção 7.6) [4].

O PNDS situa a transição para os cuidados de adultos entre os 15 e os 20 anos, adaptada a cada doente, com relatórios detalhados entre especialistas e transmissão das imagens para evitar repetições; na primeira consulta de adulto, revê-se a história, repete-se o exame, explica-se de novo o modo de transmissão e o risco de recorrência numa gravidez, verifica-se a compreensão da doença, informa-se sobre os apoios sociais e adapta-se o plano de tratamento [4]. A qualidade de vida oral é afetada pela estética, pela limitação funcional e pelo desconforto social, pelo que o PNDS recomenda complementar os índices dentários normativos com medidas subjetivas e, segundo a AAPD, uma avaliação psicológica em cada etapa do tratamento, com apoio psicológico e médico-social oferecido a toda a família desde o anúncio do diagnóstico [4]. A educação terapêutica, centrada no doente e aberta aos pais, abrange o conhecimento da doença, a higiene oral e a alimentação, o percurso de cuidados, a conduta perante situações de risco (inflamação gengival, fratura ou descolamento de uma restauração ou de um bracket) e os aspetos psicológicos; em França, o programa DentO-RarEduc do centro de referência de Estrasburgo destina-se às doenças raras dos dentes e da cavidade oral [4]. Não existe cartão de urgência para a oligodontia isolada, mas existem para algumas formas sindrómicas, como a displasia ectodérmica e a incontinência pigmentar; o boletim de saúde deve informar os serviços de urgência do diagnóstico, das malformações associadas e dos tratamentos em curso [4].

8. Opções Reprodutivas e Aconselhamento Familiar

8.1. Riscos por modo de herança

Na agenesia não sindrómica, AXIN2, EDAR, FGFR1, GREM2, IRF6, LRP6, MSX1, PAX9 e WNT10B transmitem-se de forma autossómica dominante, EDA de forma ligada ao X, e WNT10A de forma dominante ou recessiva, com penetrância reduzida e expressividade variável mesmo dentro da família e com herança complexa proposta; quando a agenesia integra uma síndrome conhecida, o aconselhamento segue o dessa síndrome [3].

Fontes: [2, 3, 6, 9, 10, 12, 14, 78].

A história familiar aparentemente negativa não pode ser aceite sem examinar os pais, porque a doença pode não ter sido reconhecida, a penetrância é reduzida e a expressão variável; na agenesia, a proporção de casos de novo é desconhecida [3]. Nos casos esporádicos de AI, as hipóteses são herança recessiva, variante nova ou expressão variável de um gene dominante, o que obriga a examinar os familiares e a não classificar como AI defeitos de causa não genética, como a fluorose ou a coloração por tetraciclinas [6]. Na oligodontia, o PNDS francês recomenda estudar em trio o probando e os pais, para confirmar a segregação, propor depois o teste aos familiares sintomáticos e aos familiares adultos em risco, e repetir ao jovem adulto a informação sobre a transmissão e o risco de recorrência dada inicialmente aos pais [4]. Na PFE do caso descrito na secção 10, a variante foi herdada do pai, afetado com outra distribuição de dentes, e a mãe não era portadora [76].

Na PFE, a penetrância incompleta obriga a estudar a variante nos dois progenitores mesmo quando nenhum tem sinais, porque um progenitor portador assintomático eleva o risco dos irmãos para 50%; nas séries com dados, cerca de 16% dos doentes não tinham familiares afetados, o que pode refletir variantes de novo, penetrância incompleta ou exame insuficiente dos familiares [11, 12]. O exame clínico e radiográfico dos familiares de primeiro grau e o teste da variante familiar nas crianças em risco têm utilidade clínica direta, porque a confirmação na infância evita tratamentos ortodônticos ineficazes e permite planear a dentição permanente [43, 78, 129].

8.2. Familiares em risco e portadoras

É apropriado esclarecer o estado clínico e, quando a variante familiar é conhecida, o estado genético dos familiares em risco, mais novos e mais velhos, para iniciar cedo o tratamento dentário; a avaliação inclui exame intraoral e extraoral completo e radiografias [3]. Na displasia ectodérmica hipoidrótica ligada ao X, as possíveis portadoras devem ser examinadas e testadas mesmo sem homem afetado na família; o teste de sudação com amido e iodo, que mostra um padrão em mosaico ao longo das linhas de Blaschko, deteta mais de 90% das portadoras, e o exame dentário identifica 60–80% pela presença de dentes cónicos [36, 45]. A identificação das portadoras permite preparar os cuidados ao recém-nascido masculino antes de o diagnóstico ser suspeitado [36].

8.3. Diagnóstico pré-natal e pré-implantação

Depois de identificada a variante familiar, o diagnóstico pré-natal e o teste genético pré-implantação são possíveis; o momento ideal para discutir o risco e as opções é antes da gravidez, e o aconselhamento deve ser oferecido aos jovens adultos afetados [3]. A utilização destes testes em condições que afetam sobretudo a dentição levanta perspetivas diferentes entre profissionais e famílias, e a decisão é considerada pessoal [3]. Muitas famílias com AI preocupam-se com os dentes dos filhos, e uma estimativa de risco baseada na herança é valorizada mesmo quando o gene não está identificado [6].

9. Considerações Especiais: Diversidade Populacional e Epidemiologia

9.1. Agenesia dentária

A prevalência de agenesia varia entre 1,6% e 36,5% conforme a população e a inclusão ou não dos terceiros molares; excluindo-os, a maioria dos estudos descreve 3–10% para a hipodontia e 0,1–0,5% para a oligodontia [3]. Pelo menos uma em cada cinco pessoas não tem um terceiro molar [37]. A meta-análise de Polder, com dados de populações caucasianas da América do Norte, Austrália e Europa, estimou prevalências de 4,6% nos homens e 6,3% nas mulheres na Europa, 5,5% e 7,6% na Austrália e 3,2% e 4,6% nos caucasianos norte-americanos, com prevalência 1,37 vezes superior nas mulheres; para afro-americanos, chineses e árabes os dados eram apenas indicativos [5]. O GeneReviews descreve uma frequência maior em asiáticos, seguidos de populações do norte da Europa e de afro-americanos, cita uma prevalência de 8,5% no Japão e uma relação mulher:homem de 3:2, e atribui a uma meta-análise de 33 estudos valores de 5,5% na Europa e 6,3% na Austrália; estes valores correspondem aos que Al-Ani e colaboradores retiram da meta-análise de Polder, e a prevalência norte-americana de 1% que o GeneReviews lhe associa não coincide com o resumo original [3, 5, 37]. A prevalência na Nova Zelândia é consistente com a europeia, e a prevalência poderá estar a aumentar, sem evidência de que não se trate apenas de melhor diagnóstico [37]. O PNDS francês cita para a agenesia uma prevalência de 1,6–9,6% conforme os estudos e um valor agregado de 4,34% para hipodontia, oligodontia e anodontia, sem diferença entre sexos; para a hipodontia, cerca de 5% na dentição permanente (Polder) e 0,4–0,9% na decídua; para os terceiros molares cerca de 20%, para os segundos pré-molares 2,91–3,22% e para os incisivos laterais superiores 1,55–1,78%; e para a oligodontia e a anodontia 0,14% da população, valor retirado de uma revisão francesa sobre centros de referência (Boy-Lefèvre e colaboradores, 2014) [4]. A ausência de diferença entre sexos contrasta com o excesso feminino da meta-análise de Polder [5]. Estes números são de amostras clínicas e escolares, e não equivalem a estimativas nacionais.

9.2. Amelogénese imperfeita, doenças da dentina e PFE

A prevalência da AI é descrita entre 1:700 e 1:14 000, valor mais baixo nos EUA, consoante a população estudada; o grupo da ERN CRANIO considera que estes números não refletem a diversidade da AI nem a sua etiologia genética e que não há dados por país europeu, pelo que propõe um registo europeu [1, 6, 8]. A AI autossómica recessiva é mais frequente em populações com consanguinidade e em algumas comunidades polinésias [6]. A base AI LOVD mostra variantes recorrentes por origem: ENAM NM_031889.3:c.157A>T em sete famílias suecas e NM_031889.3:c.92T>G em cinco britânicas, DLX3 c.571_574del em sete famílias norte-americanas, AMELX NM_182680.1:c.208C>A p.(Pro70Thr) (= NM_001142.2:c.166C>A p.(Pro56Thr) no transcrito MANE) em seis norte-americanas, KLK4 NM_004917.5:c.632del em cinco paquistanesas e ODAPH NM_178497.5:c.229C>T em quatro omanis; a variante FAM20A NM_017565.4:c.406C>T inclui uma família brasileira [7]. RELT tem uma variante fundadora na população paquistanesa do Reino Unido, as famílias com KLK4 e com AI recessiva por ENAM são sobretudo consanguíneas (paquistanesas e turcas), a DGI tipo III foi descrita no isolado de Brandywine e a síndrome de Jalili em irmãos de Gaza [9, 61, 62, 66, 71].

A AAPD indica uma frequência de DGI de cerca de 1 em 8000 e de DD de 1 em 100 000 [1]. Estes valores derivam dos dados de Witkop de 1975 (DGI entre 1/6000 e 1/8000, DD 1/100 000), obtidos só nos EUA e, segundo a revisão de 2015, os únicos dados epidemiológicos publicados até então; no isolado triracial de Brandywine, no Maryland, a DGI atinge 1 em 15 pessoas [39]. O Orphanet indica para a DGI tipo 2 uma prevalência pontual de 14,6/100 000 na Europa, estimativa de peritos sem intervalo de confiança; para a DD tipo I 1,0/100 000 na Europa e para a DD tipo II uma classe inferior a 1/1 000 000, com 19 famílias publicadas [9]. A síndrome esmalte-renal tem prevalência inferior a 1/1 000 000 no Orphanet, que regista 11 casos; uma revisão de 2021 reuniu 69 doentes [56]. Para a PFE não existe estimativa populacional validada: as revisões de 2018 e 2023 citam uma prevalência de 0,06% e uma razão homem:mulher de 1:2,25 atribuídas a Baccetti (2000), cujo estudo italiano avaliou a associação entre a falha de erupção de primeiros e segundos molares permanentes e outras anomalias dentárias (1520 indivíduos sem síndrome e com arcadas sem apinhamento, comparados com 1000 controlos), sem os critérios atuais de PFE nem estudo molecular; o valor mede a falha de erupção molar numa população ortodôntica e não a PFE confirmada [11, 13, 77, 78]. As séries com estudo molecular provêm sobretudo da Alemanha, da Dinamarca, da Itália, da França, dos EUA e do Japão, e as fontes consultadas não descrevem variantes fundadoras de PTH1R [2, 11, 78]. Para a OFCD também não há estimativas [14].

9.3. Portugal e Brasil

Nas fontes consultadas, os dados portugueses limitam-se a um estudo caso-controlo de 306 indivíduos, no qual polimorfismos de PAX9 se associaram à agenesia dos incisivos laterais superiores [37]. Do Brasil, há uma família com AI por FAM20A NM_017565.4:c.406C>T na base AI LOVD [7]. As fontes consultadas sobre a PFE não incluem doentes portugueses ou brasileiros [2, 11]. Não foram encontradas nas fontes consultadas estimativas de prevalência para nenhum dos dois países, o que não significa que não existam.

9.4. Redes europeias e associações de doentes

Os centros especializados em doenças orais raras integram desde 2017 a rede europeia de referência ERN CRANIO (doenças craniofaciais raras e otorrinolaringológicas, https://www.ern-cranio.eu), que mantém um grupo orodentário, um registo europeu e a plataforma de consulta clínica entre membros CPMS 2.0 [8, 142]. Em França, os centros de referência O-Rares (https://www.o-rares.com), da filière TETECOU (https://www.tete-cou.fr), existem desde 2016; no Reino Unido há uma rede clínica para crianças com AI; nos Países Baixos e na Dinamarca o tratamento destas doenças está centralizado; a associação de doentes Amélogenèse France apoia as famílias [8]. Para a oligodontia e a anodontia, o PNDS francês descreve um centro de referência com sítio coordenador nos Hospitais Universitários de Estrasburgo e sítio constitutivo no Hospital Rothschild (Assistance Publique–Hôpitaux de Paris) e 16 centros de competência (Angoulême, Besançon, Bordéus, Dijon, Lyon, Marselha, Montpellier, Nancy, Nantes, Créteil, Pitié-Salpêtrière, Reims, Rennes, Ruão, Toulouse e Tours), com reuniões de concertação pluridisciplinar regulares na rede O-Rares e na filière TETECOU; as formas sindrómicas são seguidas em articulação com as filières FIMARAD (doenças raras dermatológicas), AnDDI-Rares (anomalias do desenvolvimento) e OSCAR (doenças raras do osso, cálcio e cartilagem) [4]. As associações citadas são a Association Française des Dysplasies Ectodérmiques (AFDE, https://afde.net), que participou na redação do PNDS, e a Association pour la Reconnaissance de l'Agénésie Dentaire (ARAD) [4].

Em França, a oligodontia, isolada ou sindrómica, é reconhecida como afeção de longa duração fora da lista (ALD 31) [4]. O pedido pode ser feito por um médico de um centro de referência ou competência (com o carimbo do centro), ou por um médico dentista ou estomatologista com a assinatura do médico assistente; inclui o formulário de ALD, uma ficha de ajuda ao preenchimento (criança com mais de 6 anos em crescimento ou doente com crescimento terminado) com a fórmula dentária, as agenesias e as outras ausências, os exames de imagem e as etapas terapêuticas, uma ortopantomografia recente de boa qualidade e, para avaliar a idade óssea, uma radiografia da mão e punho nos rapazes a partir dos 17 anos e nas raparigas a partir dos 14; o diagnóstico de doença rara deve ser confirmado por geneticista ou por médico de um centro de doenças raras [4]. Desde 28 de junho de 2007, o Seguro de Doença comparticipa, na criança com mais de 6 anos e até ao fim do crescimento, 2 a 4 implantes na região anterior da mandíbula após falha ou intolerância de prótese convencional, sendo a oligodontia mandibular definida como agenesia de pelo menos 6 dentes permanentes na arcada inferior; desde 9 de janeiro de 2012, no adulto com crescimento terminado, comparticipa até 10 implantes quando faltam pelo menos 6 dentes permanentes (excluindo os do siso) e pelo menos um deles é um dos seguintes: 17, 16, 14, 13, 11, 21, 23, 24, 26, 27, 47, 46, 44, 43, 42, 41, 31, 32, 33, 34, 36 ou 37 [4]. O transporte é comparticipado quando o domicílio fica a mais de 150 km do centro ou o tratamento exige 4 deslocações de pelo menos 50 km em dois meses; a ortodontia iniciada depois dos 16 anos não é comparticipada, e os honorários adicionais das próteses sucessivas e da ortodontia dificultam o acesso, podendo o doente recorrer ao fundo de prestações suplementares da sua caixa [4]. Estas regras são francesas; as fontes consultadas não descrevem regimes equivalentes em Portugal ou no Brasil. Para a agenesia, o GeneReviews indica a National Organization for Rare Disorders (NORD); para as displasias ectodérmicas, a Ectodermal Dysplasia Society (Reino Unido) e a National Foundation for Ectodermal Dysplasias (NFED, https://www.nfed.org) [3, 36].

10. Caso Clínico Ilustrativo

10.1. Falha primária de erupção familiar com variante de PTH1R

Zha e colaboradores descreveram em 2023 uma família chinesa seguida no Primeiro Hospital Afiliado da Universidade de Jinan, em Cantão [76]. O probando era um adolescente de 13 anos, com 180 cm de altura, sem dismorfias craniofaciais ou esqueléticas e sem hábitos de interposição lingual ou de sucção, cujos dentes anteriores superiores direitos (11, 12 e 13) estavam abaixo do plano oclusal, com mordida aberta anterior de 4 mm, e cujo primeiro molar superior esquerdo (26) tinha erupção ligeiramente insuficiente; os dentes inclusos não tinham cárie nem defeitos de esmalte, e a relação molar era mesial bilateralmente (Figura 1 do artigo: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10362615/figure/Fig1/) [76]. A ortopantomografia mostrou raízes bem desenvolvidas, sem tumores, quistos ou outra barreira, e a CBCT não mostrou radiolucências periapicais nem sinais de anquilose, com espaço periodontal íntegro; a percussão era normal [76].

Como o doente estava no pico de crescimento, foi observado durante um ano, período em que a mordida aberta aumentou; seguiu-se tração vertical com botões linguais colados e elásticos intermaxilares durante seis meses, sem redução da mordida aberta, e a sobreposição tridimensional das CBCT mostrou que só os terceiros molares tinham crescido e que os dentes anteriores quase não se tinham movido; um ano depois, a mordida aberta anterior e posterior tinha aumentado [76]. O irmão, de 12 anos, tinha o primeiro molar inferior direito (46) abaixo do plano oclusal com raiz normal, e o dente ficou progressivamente submerso enquanto os vizinhos cresciam; o pai tinha os primeiros molares 16 e 36 inclusos, com mordidas abertas de 3 mm à direita e 6 mm à esquerda, e periodontite crónica [76].

A sequenciação de Sanger dos exões de PTH1R identificou nos três afetados uma deleção de 12 nucleótidos no exão 14, herdada do pai, ausente na mãe e nas bases de dados populacionais consultadas pelos autores, depositada no ClinVar (SCV003915837) (heredograma e eletroferograma na Figura 9: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10362615/figure/Fig9/) [76]. No transcrito MANE, a variante descreve-se como NM_000316.3:c.1325_1336del, p.(His442_Met445del), uma deleção em fase de quatro aminoácidos no sétimo segmento transmembranar, e não como truncagem, termo usado no artigo [48, 76]. A família ilustra três pontos: a expressividade variável dentro da mesma família, com envolvimento anterior atípico no probando e posterior nos restantes; a dificuldade em distinguir a PFE da falha mecânica quando o padrão é atípico; e a ineficácia da tração ortodôntica, que as revisões posteriores desaconselham por poder induzir anquilose — a conduta do relato não deve ser tomada como rotina [2, 76]. As imagens foram identificadas pelas legendas do texto integral; a visualização direta das figuras no sítio do PMC estava sujeita a verificação automática.

10.2. OFCD: radiculomegalia

O atlas de Smith ilustra uma mulher de 26 anos com OFCD, face longa e estreita, ponta nasal bífida, olhos encovados com cataratas e gengivas volumosas («sorriso gengival») que traduzem a radiculomegalia; as radiografias mostram dentes ausentes (primeiro molar superior esquerdo, canino superior direito, incisivo lateral superior esquerdo, primeiro pré-molar superior esquerdo, primeiro molar superior direito e primeiros molares inferiores), radiculomegalia e dilaceração das raízes [14].

11. Prognóstico e Seguimento a Longo Prazo

11.1. Prognóstico

Nas formas isoladas, o prognóstico depende da conservação da dentição, da função mastigatória e fonética, da estética e do impacto psicossocial, e as necessidades de tratamento prolongam-se pela vida adulta [6, 37]. Na agenesia, 83% dos afetados têm apenas um ou dois dentes ausentes, ao passo que a oligodontia exige reabilitação protética e implantes depois do crescimento [3, 5]. Na AI, a intervenção precoce e intensiva melhora a função e a qualidade de vida, e as coroas cerâmicas na adolescência têm sobrevida elevada [6, 8]. Na DGI não tratada, a dentição pode desgastar-se até à gengiva, e na DD tipo I o prognóstico de conservação dos dentes é mau [1]. Na TDO, os dentes perdem-se frequentemente entre a segunda e a terceira décadas por abcessos periapicais, sem aumento de fraturas e com intelecto normal [68, 69]. Na síndrome esmalte-renal, a nefrocalcinose é silenciosa e o prognóstico renal a longo prazo não está estabelecido; a função renal estava preservada na série pediátrica de 2026, e a nefrocalcinose pode só aparecer mais tarde na vida; uma ecografia inicial normal não exclui, por isso, nefrocalcinose futura [56, 101]. Na PFE, a tentativa de tração agrava o resultado por anquilose secundária [2]; no adulto não tratado acumulam-se cáries, focos infeciosos e reabsorções nos dentes parcialmente erupcionados, e o centro de referência de Estrasburgo considera que o diagnóstico na infância e o seguimento regular melhoram o prognóstico [78]. Na síndrome de Jalili, a distrofia retiniana é progressiva [71].

11.2. Vigilância

O intervalo de seis meses para a revisão dentária e para o flúor é coerente entre o GeneReviews, a AAPD e o roteiro europeu da AI [3, 8, 140]. Os intervalos de vigilância renal na síndrome esmalte-renal, radiográfica na DGI e clínica e radiográfica na PFE não estão definidos nas fontes consultadas. Na oligodontia e na anodontia, o PNDS francês propõe revisões pelo menos anuais acima dos 6 anos em fase estável, mais espaçadas do que a revisão semestral do GeneReviews, e não fixa intervalos para as radiografias de seguimento, que devem ser justificadas caso a caso [3, 4].

12. Resumo e Considerações Finais

As anomalias dentárias genéticas formam um grupo heterogéneo que se compreende melhor pela fase do desenvolvimento perturbada: a iniciação (agenesia), a morfodiferenciação (forma e tamanho, incluindo a radiculomegalia), a formação dos tecidos duros (esmalte e dentina) e a erupção. A agenesia, sobretudo a hipodontia de segundos pré-molares e incisivos laterais, é a anomalia mais frequente, com prevalência de cerca de 5–6% na Europa excluindo os terceiros molares; WNT10A, PAX9, MSX1, AXIN2, EDA e LRP6 são os genes principais, e a penetrância reduzida e a herança oligogénica limitam a previsão. A AI e as doenças da dentina, raras e de herança dominante, recessiva ou ligada ao X, exigem diagnóstico diferencial com fluorose, hipoplasias cronológicas e hipomineralização incisivo-molar, e a procura das formas sindrómicas com envolvimento renal (FAM20A, WDR72), retiniano (CNNM4), ósseo e capilar (DLX3) ou ósseo generalizado (osteogénese imperfeita). Os testes genéticos têm rendimento moderado e limites técnicos próprios, como as repetições do exão 5 de DSPP e as deleções de AMELX. A PFE por haploinsuficiência de PTH1R deve ser reconhecida antes da ortodontia, porque a tração dos dentes afetados falha e provoca anquilose; a penetrância incompleta, a expressividade variável e a ausência de variante em parte dos casos clínicos obrigam a estudar a família e a interpretar com prudência um teste negativo, e a reabilitação depende da idade, do grau de infraoclusão e das complicações locais. Na oligodontia e na anodontia, o protocolo nacional francês acrescenta a reabilitação protética desde os 2–3 anos, a exceção dos 2 a 4 implantes sinfisários a partir dos 6 anos na oligodontia mandibular grave após falha da prótese, a radioproteção na escolha das imagens, a procura de imunodeficiência antes da cirurgia e a coordenação por centros de referência com comparticipação específica. O tratamento é dentário, multidisciplinar e contínuo: prevenção com flúor e selantes desde a erupção, coroas pré-formadas na infância, ortodontia planeada, restaurações definitivas na adolescência e implantes após o crescimento, com apoio psicológico. A única terapêutica biológica em ensaio clínico, o anticorpo anti-USAG-1, está numa fase inicial e sem eficácia demonstrada em humanos. O aconselhamento genético esclarece o risco de recorrência e identifica familiares e portadoras que beneficiam de cuidados precoces.

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