Anemias Hemolíticas Hereditárias — Abordagem Geral

Grupo de doenças constitucionais não imunes em que a sobrevida do eritrócito está encurtada por defeitos da membrana, do metabolismo energético e redox ou da eritropoiese; o défice de piruvato-cinase serve de protótipo das enzimopatias, a xerocitose PIEZO1/KCNN4 das estomatocitoses e as anemias diseritropoiéticas congénitas do diferencial com eritropoiese ineficaz. A esferocitose hereditária, o défice de glicose-6-fosfato desidrogenase e as hemoglobinopatias surgem apenas no diagnóstico diferencial.

Atualização da literatura e da informação regulamentar: 10 de outubro de 2026.

0. Tabela de Referência Inicial

Fontes da tabela: fichas GeneGuidance dos genes, GeneReviews da CDA I, diretriz de 2015 do International Council for Standardization in Haematology (ICSH) e Orphanet [2, 4, 8, 9].

1. Introdução

1.1. Conceito e classificação

As anemias hemolíticas hereditárias formam um grupo de doenças constitucionais em que o eritrócito é removido da circulação antes do termo da sua vida normal por um defeito intrínseco. O consenso do Grupo de Trabalho sobre Eritrócitos e Ferro da European Hematology Association (EHA) agrupa-as em defeitos da membrana eritrocitária, enzimopatias eritrocitárias, anemias diseritropoiéticas congénitas, síndromes talassémicas e hemoglobinopatias, e lembra que o baço, através da polpa vermelha e dos seus macrófagos, é o principal local de remoção dos eritrócitos lesados [3]. Esta arquitetura funcional explica porque a esplenectomia foi historicamente a intervenção comum a quase todo o grupo e porque a sua eficácia, bem documentada na esferocitose, permanece incerta ou é mesmo prejudicial noutras entidades [3].

A classificação por mecanismo tem consequências diagnósticas imediatas. Os defeitos da membrana alteram a forma, a deformabilidade ou o conteúdo em catiões e água do eritrócito, e deixam por isso marcas no esfregaço, nos índices eritrocitários e nos testes físicos como a fragilidade osmótica e a ectacitometria [4]. As enzimopatias reduzem a produção de energia ou a defesa contra o stresse oxidativo sem alterar de forma característica a morfologia, pelo que se apresentam como anemia hemolítica crónica não esferocítica (CNSHA, chronic nonspherocytic hemolytic anemia) e exigem a medição de atividades enzimáticas ou a análise molecular [5, 10]. As CDA são primariamente doenças da eritropoiese, com eritropoiese ineficaz e citopatologia característica dos eritroblastos medulares, mas incluem um componente hemolítico e sobrepõem-se clinicamente às duas categorias anteriores [3, 23]. O Saudubray acrescenta uma perspetiva metabólica: a glicólise é a fonte de energia mais importante do eritrócito, conhecem-se dez erros inatos da via glicolítica, todos de transmissão autossómica recessiva exceto os défices de fosfoglicerato-cinase e de glicerol-cinase (ligados ao X), e as manifestações dividem-se entre anemia hemolítica, miopatia metabólica ou ambas [6].

Dentro das enzimopatias distinguem-se três grupos funcionais. As da via glicolítica (piruvato-cinase, glicose-6-fosfato isomerase, hexocinase, fosfofrutocinase, aldolase A, triosefosfato isomerase e fosfoglicerato-cinase) comprometem a produção de trifosfato de adenosina (ATP); as da via das pentoses-fosfato e do metabolismo da glutationa (G6PD, γ-glutamilcisteína sintetase, glutationa sintetase e glutationa redutase) comprometem a defesa antioxidante; as do metabolismo nucleotídico (pirimidina 5′-nucleotidase e adenilato-cinase) comprometem a renovação e a eliminação de nucleótidos [6, 16, 24]. A revisão de Luzzatto na ASH Education Program identifica pelo menos 16 enzimopatias eritrocitárias geneticamente determinadas, de ultrarraras a raras, com a exceção do défice de G6PD, que é muito comum [5]. Entre as causas de CNSHA, o défice de PK é a mais frequente das glicolíticas e o défice de pirimidina 5′-nucleotidase é a terceira enzimopatia mais frequente, depois de G6PD e PK [15, 24].

1.2. Marcos históricos e descoberta molecular

A história do grupo começa com a observação de anemias hemolíticas congénitas sem esferócitos. Selwyn e Dacie descreveram anemias hemolíticas não esferocíticas cuja hemólise in vitro era corrigida por ATP mas não por glicose; o consenso diagnóstico internacional de 2019 data esse trabalho de 1956 e a revisão do grupo PKD Burden of Disease de 1954, uma divergência entre fontes secundárias que não se resolveu nas fontes consultadas [11, 17]. Em 1961, Valentine, Tanaka e Miwa identificaram um defeito específico da piruvato-cinase eritrocitária em três doentes com anemia hemolítica congénita não esferocítica, o que fez do défice de PK a primeira enzimopatia glicolítica reconhecida [17, 25]. Nas décadas seguintes foram descritas as restantes enzimopatias glicolíticas e redox, e em 2019 estavam publicadas mais de 600 famílias com défice de PK e mais de 300 variantes de PKLR [17].

A era molecular das CDA começou com o mapeamento de CDAN1 em 15q15 a partir de um aglomerado de 45 beduínos israelitas altamente consanguíneos, publicado por Dgany e colaboradores em 2002, que identificaram 12 variantes em nove famílias num gene de 28 exões que codifica a codanina-1, com 1226 aminoácidos [26]. Em 2009, dois grupos independentes associaram a CDA II ao gene SEC23B, componente do revestimento COPII da via secretora: Schwarz e colaboradores recapitularam o defeito com ARN de interferência e em peixe-zebra, e Bianchi e colaboradores, partindo de uma abordagem proteómica e genómica do locus CDAN2 no cromossoma 20, encontraram 12 variantes em 13 doentes de 10 famílias [27, 28]. Em 2010, Arnaud e colaboradores descreveram uma CDA causada por uma variante missense dominante no fator de transcrição eritroide KLF1, com abolição da expressão de aquaporina 1 e CD44, e o consenso de 2016 alargou o espectro das variantes de KLF1 a doenças eritrocitárias antes não relacionadas [29, 30].

Nas estomatocitoses, Zarychanski e colaboradores identificaram em 2012 variantes em PIEZO1 (então FAM38A) em duas famílias multigeracionais com xerocitose, a primeira doença genética atribuída a um canal de mecanotransdução de mamífero [31]. Em 2013, Albuisson e colaboradores confirmaram PIEZO1 como gene principal da estomatocitose desidratada e demonstraram que as variantes, todas na metade C-terminal, retardam a inativação do canal, isto é, têm efeito de ganho de função [32]. As variantes de ganho de função de KCNN4, que codifica o canal de potássio ativado por cálcio de Gardos, foram descritas em 2015 e definiram um subgrupo menos frequente e mais anémico [8, 13].

1.3. Nomenclatura e reclassificações

Várias designações coexistem na literatura e convém fixá-las. Xerocitose hereditária e estomatocitose hereditária desidratada (DHSt, dehydrated hereditary stomatocytosis) são sinónimos; a forma associada a KCNN4 é designada canalopatia de Gardos, termo preferido pela série francesa porque muitos destes doentes não mostram sinais laboratoriais de desidratação [13]. A estomatocitose hiper-hidratada (OHSt, overhydrated hereditary stomatocytosis) corresponde ao fenótipo dominante associado a RHAG, distinto do fenótipo recessivo Rh-nulo de tipo regulador causado pelo mesmo gene [8]. A CDA I divide-se em Ia (CDAN1) e Ib (CDIN1, antes C15orf41), sem diferença fenotípica entre ambas [9]. A CDA II é conhecida pelo acrónimo histórico HEMPAS, hereditary erythroblastic multinuclearity with positive acidified serum lysis test, alusivo à lise dos eritrócitos por soro acidificado de 40–60% dos adultos saudáveis [9]. A CDA IV subdivide-se hoje em IVa, dominante, associada a p.(Glu325Lys) de KLF1, e IVb, recessiva [8].

Algumas designações históricas podem induzir em erro. A entrada Orphanet «anemia hemolítica por défice de DPGM» (ORPHA:714) corresponde ao défice de bisfosfoglicerato mutase, cujo fenótipo estabelecido é eritrocitose e não anemia [8]. A variante mais comum do défice de TPI é citada como Glu104Asp na nomenclatura histórica, que não conta a metionina inicial (numeração histórica, = NM_000365.6:c.315G>C p.(Glu105Asp)), designação usada nos relatos recentes [6, 8, 33]. A anemia megaloblástica atribuída ao défice de adenilato-cinase na introdução do capítulo 32 do Saudubray contradiz a secção 32.3.4 do mesmo livro e a literatura primária, que descrevem anemia hemolítica não esferocítica; esta última é a descrição correta [8, 24]. O gene HK1 associa-se a cinco entidades distintas que não devem ser fundidas: anemia hemolítica recessiva, retinite pigmentosa dominante, neuropatia hereditária de tipo Russe, uma doença do neurodesenvolvimento e hiperinsulinismo congénito [8].

1.4. Âmbito do artigo

Este artigo trata a abordagem geral do grupo. O défice de PK é desenvolvido com maior detalhe, por ser a enzimopatia glicolítica mais frequente, por dispor de consenso diagnóstico e de diretrizes de gestão e por ser a única entidade do grupo com terapêutica farmacológica dirigida aprovada [12, 17, 18]. As restantes enzimopatias, as estomatocitoses, as eliptocitoses e as CDA recebem subsecções próprias sempre que diferem. A esferocitose hereditária, o défice de G6PD e as talassemias, a drepanocitose e as hemoglobinas instáveis entram aqui apenas como diagnósticos diferenciais ou como termo de comparação, por exemplo nas recomendações transversais de esplenectomia.

2. Genética Molecular e Fisiopatologia

2.1. O eritrócito como sistema de baixa reserva

O eritrócito maduro não tem núcleo nem mitocôndrias e depende inteiramente da glicólise anaeróbia para produzir ATP, que alimenta as bombas catiónicas e a manutenção da membrana [8, 17]. A glicólise organiza-se em dez passos, uma fase preparatória que consome ATP e uma fase de rendimento que produz ATP e NADH; a via das pentoses-fosfato tem uma parte oxidativa irreversível, que gera NADPH, e uma parte não oxidativa reversível [6]. O equilíbrio iónico assenta numa concentração intracelular alta de potássio e baixa de sódio, mantida pela bomba Na+/K+ dependente de ATP; quando a fuga passiva excede a capacidade da bomba, o eritrócito desidrata ou hiper-hidrata [4]. A face citoplasmática da membrana é revestida em cerca de 65% por uma rede de espectrina e actina com a proteína 4.1R, ligada verticalmente à bicamada pelo complexo banda 3–anquirina–proteína 4.2 e pelo eixo glicoforina C–p55–4.1R [4]. Cada um destes níveis tem uma família de doenças: as ligações verticais falham sobretudo na esferocitose, as horizontais na eliptocitose e na piropoiquilocitose, o transporte catiónico nas estomatocitoses e o metabolismo nas enzimopatias [4, 8].

2.2. Défice de piruvato-cinase

A piruvato-cinase (EC 2.7.1.40) catalisa o último passo da glicólise, a conversão irreversível de fosfoenolpiruvato em piruvato com produção de uma molécula de ATP, e requer potássio e magnésio ou manganês [17]. A reação gera cerca de 50% do ATP eritrocitário [3]. Existem quatro isoenzimas: L (fígado, córtex renal, intestino) e R (eritrócito), produzidas pelo gene PKLR a partir de dois promotores tecido-específicos, e M1 (músculo, coração, cérebro) e M2 (leucócitos, plaquetas, pulmão, baço, rim, tecido adiposo), produzidas por splicing alternativo do gene PKM; durante a diferenciação eritroide a isoforma M2 é substituída pela R [17]. A enzima é um homotetrâmero com domínios A, B, C (onde se liga o ativador alostérico frutose-1,6-bisfosfato) e N-terminal [17].

O défice bialélico provoca depleção de ATP e acumulação de intermediários a montante, incluindo o 2,3-difosfoglicerato (2,3-DPG), que pode triplicar [17]. O eritrócito sem energia torna-se rígido e é destruído precocemente, sobretudo por hemólise extravascular [8, 11]. O aumento de 2,3-DPG desvia a curva de dissociação da oxi-hemoglobina para a direita, o que melhora a libertação de oxigénio nos tecidos e explica porque muitos doentes toleram a anemia melhor do que a hemoglobina faria prever [8, 17]. Um segundo mecanismo é peculiar: os reticulócitos ainda dependem da fosforilação oxidativa, mas no ambiente hipóxico do baço os reticulócitos com défice de PK ficam dependentes da glicólise e são destruídos; após esplenectomia sobrevivem mais tempo e a contagem de reticulócitos sobe tipicamente para 50% ou mais [11, 17]. Existe ainda um componente de eritropoiese ineficaz, com hepcidina baixa e eritroferrona elevada, em grau intermédio entre a esferocitose e as CDA, o que explica a sobrecarga de ferro em doentes não transfundidos [7, 34].

O gene PKLR situa-se em 1q22, tem 12 exões e cerca de 9,5 kb; o exão 1 é exclusivo da isoforma eritroide (transcrito NM_000298, ENST00000342741) e o exão 2 da hepática (NM_181871), e a proteína PK-R tem 574 aminoácidos [17]. A transmissão é autossómica recessiva e os sintomas só ocorrem em homozigóticos ou heterozigóticos compostos [17]. A maioria das variantes é missense; as mais frequentes são NM_000298.6:c.1529G>A p.(Arg510Gln), cerca de 16% dos alelos no Norte da Europa e nos EUA, e c.1456C>T p.(Arg486Trp), cerca de 12% no Sul da Europa [17, 33]. Um alelo PKLR de ganho de função causa um traço dominante de ATP eritrocitário elevado (OMIM 102900) [8].

A correlação genótipo-fenótipo é real mas imperfeita. Dois alelos não missense (nonsense, frameshift, splicing ou grandes deleções) associam-se a doença mais grave, a pior qualidade de vida e a pior resposta à esplenectomia, e predizem também ausência de resposta ao mitapivat [11, 15, 35]. No entanto, a gravidade varia entre doentes com o mesmo genótipo, e complicações como sobrecarga de ferro, litíase e crises aplásicas ocorrem mesmo com dois alelos missense e anemia ligeira [11]. Entre os modificadores propostos contam-se polimorfismos de outras enzimas, fatores epigenéticos, o grau de eritropoiese ineficaz, a função esplénica e a expressão compensatória de PK-M2 [11].

2.3. Outras enzimopatias glicolíticas

A glicose-6-fosfato isomerase (GPI) é um dímero que interconverte glicose-6-fosfato e frutose-6-fosfato; a forma secretada atua também como citocina (fator de motilidade autócrino, neuroleucina), e o gene não deve ser confundido com os genes de biossíntese da âncora de glicosilfosfatidilinositol, como PIGA [8]. As enzimas mutantes são instáveis e a atividade residual situa-se tipicamente em 10–40% [8, 36]. A hexocinase 1 tem promotores tecido-específicos para eritrócito, retina e células de Schwann, o que explica a coexistência no mesmo gene de doenças hematológicas, retinianas e neurológicas sem sobreposição clínica [8].

A fosfofrutocinase é um tetrâmero de subunidades M (músculo), L (fígado) e P (plaquetas); o eritrócito contém L e M, que tetramerizam ao acaso, pelo que o défice de M produz défice parcial no eritrócito, com hemólise compensada, e total no músculo [6]. A aldolase A é a única isoenzima presente no eritrócito e no músculo, e as variantes p.Cys338Tyr e p.Ala279Val, associadas a fenótipo miopático, são termolábeis, o que explica a febre como desencadeante de rabdomiólise [6]. A triosefosfato isomerase interconverte di-hidroxiacetona-fosfato (DHAP) e gliceraldeído-3-fosfato, num equilíbrio de 20:1 a favor da DHAP; no défice, a DHAP eritrocitária aumenta 20 a 60 vezes e converte-se espontaneamente em metilglioxal, tóxico por stresse oxidativo, dano do ADN e apoptose [6]. A variante mais comum desestabiliza o dímero e gera monómeros inativos com tendência a agregar, o que faz do défice de TPI uma doença conformacional; doentes com alelos nulos têm anemia hemolítica muito grave sem sinais neurológicos, e o défice compromete também o ciclo das vesículas sinápticas [6]. A fosfoglicerato-cinase 1 é ubíqua (PGK2 é exclusiva do testículo); as variantes instáveis com catálise pouco afetada dão hemólise com disfunção neurológica, enquanto as que alteram muito a catálise e a estabilidade dão miopatia sem hemólise e agrupam-se no domínio C-terminal [6]. A atividade residual modula o fenótipo: cerca de 4–10% na miopatia pura e cerca de 2,6% nas formas multissistémicas [8, 37].

A bisfosfoglicerato mutase produz 2,3-bisfosfoglicerato; o seu défice baixa este metabolito, aumenta a afinidade da hemoglobina para o oxigénio (P50 baixa) e provoca eritrocitose compensatória, não anemia. No homozigótico índice, a hemoglobina era 19,2 g/dL, o hematócrito 58,9%, a P50 19 mmHg (normal 25–32), o 2,3-BPG 0,3 µmol/g Hb (normal 11,4–19,4) e a atividade enzimática 0,16 UI/g Hb (normal 4,13–5,43) [8].

2.4. Metabolismo da glutationa e dos nucleótidos

A glutationa reduzida protege o eritrócito contra oxidantes. O défice de γ-glutamilcisteína sintetase afeta a subunidade catalítica GCLC (6p), que não deve ser confundida com a subunidade reguladora GCLM; os portadores têm cerca de 50% de atividade com glutationa normal [8, 16]. O gene GSS (20q11.2) tem 13 exões em 32 kb e mais de 30 variantes descritas, das quais cerca de 40% afetam o splicing, o que leva o Saudubray a recomendar completar a análise genómica com estudo de transcritos de ARN; as variantes de splicing, frameshift e nonsense associam-se às formas moderadas e graves, e os portadores saudáveis têm cerca de 55% de atividade [16]. A glutationa redutase tem uma reserva funcional enorme: a regeneração de glutationa só fica comprometida com perdas de atividade superiores a 80%, e uma equivalência funcional ao défice de G6PD de tipo A− exige perdas superiores a 90%, pelo que reduções parciais raramente explicam hemólise [8, 38]. A atividade depende do dinucleótido de flavina e adenina e, portanto, da riboflavina; o coeficiente de ativação com e sem este cofator distingue o défice genético do nutricional [8, 16].

A pirimidina 5′-nucleotidase citosólica 3A, restrita aos eritrócitos, elimina nucleótidos pirimídicos durante a maturação do reticulócito; o défice acumula estes nucleótidos e produz ponteado basófilo grosseiro e anemia hemolítica crónica por um mecanismo ainda desconhecido [24]. O chumbo liga-se ao centro ativo da mesma enzima e produz uma fenocópia adquirida indistinguível no esfregaço e no ensaio enzimático [8, 24]. A adenilato-cinase 1 é citosólica e expressa no músculo, no cérebro e nos eritrócitos; o défice associa-se a anemia hemolítica não esferocítica e, numa minoria, a atraso psicomotor, mas há relato de um irmão com défice eritrocitário igualmente profundo sem hemólise, o que mostra que défice enzimático e doença não são equivalentes [8, 24].

2.5. Membrana: esqueleto e transporte

Na eliptocitose hereditária (HE), os defeitos atingem as ligações horizontais do esqueleto (α-espectrina, β-espectrina, proteína 4.1R), o que reduz a estabilidade e a deformabilidade; a proporção por gene é de cerca de 65% para SPTA1, 30% para SPTB e 5% para EPB41 [8]. A eliptocitose é habitualmente monoalélica e a piropoiquilocitose hereditária (HPP) tipicamente bialélica, situada no extremo grave do espectro [4, 8]. O alelo de baixa expressão αLELY de SPTA1, presente em 20–31% dos cromossomas em populações caucasianas, africanas, japonesas e chinesas, é um modificador e não uma variante patogénica: quando está em trans com um alelo de eliptocitose, agrava o fenótipo e explica probandos mais graves do que os familiares [4, 8, 39]. O alelo αLEPRA, com frequência populacional de 3,6%, desempenha um papel semelhante na esferocitose [4].

A banda 3, codificada por SLC4A1, é simultaneamente proteína estrutural e permutador aniónico; o mesmo gene causa acidose tubular renal distal dominante (geralmente com morfologia eritrocitária normal), acidose tubular distal recessiva com anemia hemolítica, frequente no Sudeste Asiático, esferocitose dominante, ovalocitose do Sudeste Asiático e crio-hidrocitose [8]. A ovalocitose do Sudeste Asiático (SAO) resulta de uma deleção heterozigótica de 27 pb que remove nove aminoácidos da banda 3 e produz ovalócitos rígidos [4, 8]. O estado nulo completo da banda 3 causa anemia hemolítica grave dependente de transfusões, diseritropoiese e acidose tubular completa [8].

O gene PIEZO1 (16q24.3, cerca de 69,9 kb, 51 exões codificantes) codifica um canal catiónico mecanossensível, não seletivo, com estrutura trimérica [40]. As variantes de ganho de função retardam a inativação do canal; a entrada prolongada de cálcio ativa o canal de Gardos, com saída de potássio e água e desidratação do eritrócito [13, 32]. A perda de função bialélica causa uma doença oposta, a displasia linfática generalizada com hidropisia fetal não imune [8, 40]. As variantes de ganho de função de KCNN4 atuam diretamente sobre o canal de Gardos e incluem a recorrente p.(Arg352His), por vezes de novo [8, 13]. Na OHSt, as variantes p.Ile61Arg e p.Phe65Ser de RHAG abrem um poro catiónico na glicoproteína associada ao Rh, com fuga cerca de seis vezes superior ao tipo selvagem em oócitos, sódio intracelular elevado, potássio baixo e sobrecarga de água [8]. A crio-hidrocitose associada a SLC2A1 combina fuga catiónica induzida pelo frio com a doença neurológica do espectro do défice de GLUT1 [4, 8]. Na pseudo-hipercaliemia familiar por ABCB6, a fuga passiva de potássio só se manifesta em amostras guardadas à temperatura ambiente ou abaixo dela [8]. ATP11C codifica uma flipase (não uma escramblase) de fosfatidilserina; no doente índice a internalização de fosfatidilserina estava reduzida cerca de 10 vezes [8].

2.6. Anemias diseritropoiéticas congénitas

As CDA resultam de defeitos da diferenciação e proliferação eritroides e pertencem às condições de eritropoiese ineficaz com citopenia sobretudo monolinear [23]. Na CDA I, a perda de função de CDAN1 explica cerca de 80–85% dos casos e a de CDIN1 cerca de 5–10%; os restantes 10% sugerem variantes reguladoras ou outro locus [7, 9]. A codanina-1 liga-se ao ASF1, regulador negativo da montagem da cromatina, e é estabilizada pela proteína CDIN1, uma nuclease; o murganho Cdan1-nulo morre no dia embrionário 6,5 [7, 9]. Na CDA II, a perda de função de SEC23B altera a via secretora COPII e causa hipoglicosilação de proteínas como a banda 3 e a banda 4.5 (GLUT1), retenção de retículo endoplasmático sob a membrana e falha da citocinese, com eritroblastos binucleados de núcleos iguais [7, 27, 28]. A CDA III dominante resulta de variantes em KIF23 (MKLP1, componente do complexo centralspindlin da citocinese), com a variante fundadora sueca c.2747C>G p.(Pro916Arg); uma forma recessiva associa-se a RACGAP1 [7, 8]. Na CDA IVa, a variante p.(Glu325Lys) de KLF1 (NM_006563.5:c.973G>A) liga-se mal ao motivo canónico e ectopicamente a outros locais, desregulando os genes-alvo [7, 33]. A citopenia relacionada com GATA1 combina macroplaquetas com anemia de diseritropoiese mínima a grave [8].

2.7. Ferro, eritroferrona e hepcidina

A sobrecarga de ferro sem transfusões é um traço transversal do grupo. A eritroferrona, produzida pelos eritroblastos em expansão, inibe a transcrição hepática de hepcidina e aumenta a absorção intestinal de ferro; o mecanismo está documentado nas talassemias não dependentes de transfusões, no défice de PK, nas anemias sideroblásticas e nas CDA [23, 41, 42]. Na CDA II, a perda de função de SEC23B suprime também a hepcidina por alteração da glicosilação em células hepáticas, o que fundamenta a quelação de doentes nunca transfundidos [8, 43]. Na xerocitose, a sobrecarga hepática é independente do grau de anemia e do regime transfusional, porque PIEZO1 atua também em hepatócitos e macrófagos: em modelos celulares e em murganhos com ganho de função, as variantes suprimem a hepcidina através da via RAS (RRAS) e das cinases MAPK, e a inibição farmacológica de PIEZO1, da RAS-GTPase ou de MEK1/2 restaura a expressão de HAMP em modelo pré-clínico [44, 45]. Na série francesa, as hipóteses incluíam ainda hipoxia crónica, proliferação eritroblástica e entrada intestinal de ferro pelos canais mutados [13].

2.8. Variantes, nomenclatura e efeitos fundadores

A tabela seguinte reúne as variantes citadas neste artigo que foram normalizadas segundo a nomenclatura da Human Genome Variation Society (HGVS) no VariantValidator, sobre o genoma GRCh38 e os transcritos MANE Select (Matched Annotation from NCBI and EMBL-EBI).

Fonte da normalização: [33].

Outras variantes relevantes são citadas na nomenclatura das fontes porque não foram normalizadas na recolha: a fundadora beduína da CDA I, descrita no GeneReviews como NM_138477.4:c.3124C>T p.(Arg1042Trp) de CDAN1 [9]; a fundadora sueca KIF23 c.2747C>G p.(Pro916Arg) [8]; as variantes de RHAG p.Ile61Arg e p.Phe65Ser [8]; a variante recorrente de PGK1 c.491A>T p.(Asp164Val), associada a hemólise, encefalopatia e parkinsonismo [8]; a GPI p.Arg347His, recorrente em doentes indianos [8]; e a TPI1 Glu104Asp na nomenclatura histórica (numeração histórica, = NM_000365.6:c.315G>C p.(Glu105Asp)), presente em cerca de 80% dos alelos mutantes, com fenótipo grave e haplótipo comum em todas as famílias portadoras, sinal de um ancestral único [6, 8, 48]. Nas variantes de PIEZO1 da série francesa, a nomenclatura proteica foi publicada sem transcrito; as recorrentes do exão 51 foram normalizadas na tabela [13, 33].

Os efeitos fundadores documentados incluem: PKLR p.(Arg479His) nos Amish da Pensilvânia, com frequência de portadores de 1/151 nos Amish de Mifflin (Pensilvânia) e Geauga (Ohio); uma deleção de 1149 pb com perda do exão 11 de PKLR nas comunidades ciganas (Roma); CDAN1 c.3124C>T nos beduínos de Israel; múltiplos alelos fundadores de SEC23B em diferentes regiões; KIF23 p.(Pro916Arg) em Västerbotten, na Suécia; TPI1 p.(Glu105Asp) (Glu104Asp na numeração histórica) com haplótipo comum; uma variante de HK1 num exão alternativo não traduzido nos Roma, causadora de neuropatia e não de hemólise; e as três variantes comuns de SPTB na Tailândia [8, 9, 17, 49, 50].

2.9. Doenças alélicas e modificadores

Várias doenças alélicas atravessam o grupo. PIEZO1 causa xerocitose dominante por ganho de função e displasia linfática recessiva por perda de função; na série francesa, uma família com p.Gly782Ser e p.Arg808Gln em cis apresentava edema perinatal grave e um membro com linfedema persistente, o que ilustra a sobreposição [13]. Variantes missense no domínio extracelular de PIEZO1 definem ainda os antigénios do sistema de grupo sanguíneo Er, e os anticorpos anti-Er4 e anti-Er5 foram implicados em doença hemolítica grave do feto e do recém-nascido [8]. SEC23B associa-se também à síndrome de Cowden de tipo 7, dominante [8]. Em KLF1, a perda de função heterozigótica causa traços sem doença, como o fenótipo In(Lu) e a persistência hereditária de hemoglobina fetal, e atua como modificador que atenua a β-talassemia [8, 30]. KCNN4 é modificador da fibrose quística [8].

Entre os modificadores da hemólise, o genótipo de Gilbert de UGT1A1 tem particular relevância clínica. A síndrome de Gilbert afeta 4–7% da população geral e resulta da homozigotia para a inserção promotora A(TA)7TAA de UGT1A1; cerca de 50% da população europeia e norte-americana é heterozigótica e 9% homozigótica [51]. A icterícia neonatal prolongada ocorre sobretudo em bebés com genótipo de Gilbert que tenham também défice de G6PD, doença ABO com Coombs negativo, esferocitose ou amamentação prolongada [51]. No laboratório de referência ARUP, 10% de 456 doentes com hemólise inexplicada eram homozigóticos para UGT1A1*28, oito deles com uma variante patogénica adicional [52]. No défice de PK, o polimorfismo TA de UGT1A1 contribui para a litíase [17]. As variantes de HFE foram estudadas como modificadoras do ferro na xerocitose, sem diferença de ferritina entre portadores e não portadores em 45 doentes [13]. A coerança de defeitos é outro modificador: a heterozigotia para PKLR pode coexistir com CDA, esferocitose ou xerocitose; a coerança de PIEZO1 e SEC23B associou-se a sobrecarga de ferro marcada; e, na coorte napolitana de PIEZO1, cinco de nove doentes de um grupo microcítico tinham também variantes globínicas [17, 40, 53].

3. Espectro Clínico e Manifestações por Sistema

3.1. Manifestações comuns ao grupo

A hemólise crónica produz um quadro clínico partilhado, cuja intensidade depende do equilíbrio entre destruição e capacidade de compensação medular. Os marcadores são a reticulocitose, a hiperbilirrubinemia não conjugada, a elevação da desidrogenase láctica (LDH) e a haptoglobina baixa ou indetetável [8, 17]. A icterícia crónica tem peso psicossocial, e o grupo PKD Burden of Disease descreve-a como estigma e motivo de bullying [11]. A esplenomegália, a litíase biliar pigmentar, as crises aplásicas por parvovírus B19, a hematopoiese extramedular, a osteopenia, a hipertensão pulmonar e as úlceras de perna completam o quadro, e a sobrecarga de ferro, mesmo sem transfusões, é a complicação que mais diferencia estas doenças da esferocitose [11, 13, 15]. As crises hemolíticas surgem com infeções, gravidez e cirurgia, e a crise aplásica reconhece-se pela queda de hemoglobina com reticulocitose inapropriadamente baixa [11].

3.2. Défice de piruvato-cinase

O espectro do défice de PK vai da hidropisia fetal com morte intrauterina até à hemólise compensada assintomática, passando pela anemia grave dependente de transfusões ao longo de toda a vida [11, 54]. O Estudo de História Natural da PKD (NCT02053480) incluiu 254 doentes com confirmação molecular e é a coorte de referência [15]. As complicações perinatais eram frequentes, com anemia transfundida, hiperbilirrubinemia, hidropisia e prematuridade; 93% dos recém-nascidos fizeram fototerapia e 46% exsanguineotransfusão [15]. As crianças até aos cinco anos eram muitas vezes dependentes de transfusões até à esplenectomia, realizada em 150 dos 254 doentes (59%) [15]. As complicações mais frequentes foram a sobrecarga de ferro (48%) e a litíase biliar (45%), seguidas de crises aplásicas, osteopenia ou fragilidade óssea, hematopoiese extramedular, sépsis pós-esplenectomia, hipertensão pulmonar e úlceras de perna; estas complicações ocorreram em todos os níveis de hemoglobina basal, o que fundamenta a vigilância de ferro e de litíase em todos os doentes e não só nos mais anémicos [15]. Estes números descrevem doentes referenciados a centros especializados, em grande parte já submetidos a esplenectomia e transfusões, e não a história natural de doentes sem tratamento.

O consenso diagnóstico acrescenta pormenores clínicos. A anemia tende a melhorar com a idade, os casos de início precoce têm curso mais grave e a esplenomegália está presente em cerca de 80% [17]. A litíase aumenta depois da primeira década e também após esplenectomia [17]. Entre as complicações raras contam-se o kernicterus, as úlceras de perna, a pancreatite biliar, o abcesso esplénico, a compressão medular por hematopoiese extramedular, a hipertensão pulmonar, o tromboembolismo (sobretudo em esplenectomizados) e casos raros de insuficiência hepática fulminante [17]. A hematopoiese extramedular é sobretudo paravertebral, pode comprimir raízes nervosas ou a medula e ser confundida com tumores malignos [11]. Os doentes transfundidos ou graves são diagnosticados no período neonatal ou na primeira infância, enquanto os que raramente precisam de transfusões são muitas vezes diagnosticados só na idade adulta, depois de rotulados como traço talassémico, ferropenia, esferocitose ou anemia inflamatória, e com complicações atribuídas a síndrome de Gilbert ou a hemocromatose hereditária [11]. A tolerância à anemia diminui com a idade e a independência transfusional pode surgir e desaparecer ao longo da vida [11].

3.3. Enzimopatias raras

As enzimopatias raras diferem sobretudo pelo envolvimento extra-hematológico, resumido na tabela.

Algumas particularidades merecem destaque. Na doença de Tarui, a hemólise compensada, com bilirrubina elevada e reticulocitose, distingue o quadro da doença de McArdle, e dois achados de esforço são discriminantes: a ausência do «segundo fôlego» (nenhum de 5 doentes com défice de PFK o teve, contra os 29 doentes com McArdle) e o agravamento do desempenho com hidratos de carbono, que numa experiência cruzada em quatro doentes reduziram a capacidade máxima de trabalho em 60–70% e o consumo máximo de oxigénio em 30–40% [6, 8]. No défice de GPI, a fragilidade osmótica e o teste de ligação da eosina-5′-maleimida (EMA) são normais e a morfologia pouco alterada, e há doentes que foram erradamente diagnosticados como esferocitose [8]. No défice de PGK1, a série nacional francesa descreveu polineuropatia axonal sensitivomotora semelhante a Charcot-Marie-Tooth, e as heterozigóticas podem ter anemia ou, raramente, doença neurológica: uma mãe heterozigótica com atividade eritrocitária normal desenvolveu parkinsonismo aos 36 anos [6, 8]. No défice de GSS, foi descrita uma primeira gravidez sem intercorrências numa mulher com a forma moderada [16]. No défice de GCLC, uma sulfonamida precipitou psicose e hemólise marcada num doente [8].

3.4. Xerocitose (PIEZO1) e canalopatia de Gardos (KCNN4)

A série retrospetiva do Hospital de Bicêtre (França, 1993–2017) incluiu 126 doentes de 64 famílias e descreve a história natural da xerocitose [13]. A idade média ao diagnóstico dos probandos foi de 32±18 anos, do período perinatal aos mais de 88 anos [13]. A hemólise crónica não esferocítica estava presente em 84%, a hiperferritinemia em 36%, o edema perinatal em 17% e a trombose pós-esplenectomia em 11% do total [13]. A litíase atingia 52% dos 67 doentes avaliados, com aumento por idade (22% antes dos 20 anos, 62% entre 20 e 40 e 80% depois dos 40), e a esplenomegália 56% [13]. A hemoglobina média era 131±20 g/L e 68% não tinham anemia; nenhum doente era dependente de transfusões regulares e oito tiveram transfusões ocasionais; o volume globular médio (VGM) era 97±8 fL, os reticulócitos 294±102×10⁹/L e a concentração de hemoglobina corpuscular média (CHCM) 351±13 g/L, acima de 360 g/L em 38% [13]. Sete adultos com variantes de PIEZO1 tinham hemoglobina superior a 160 g/L, dois deles referenciados por suspeita de policitemia [13]. Dos 19 doentes diagnosticados antes do primeiro ano, sete de 15 tiveram icterícia neonatal (seis com fototerapia, um com exsanguineotransfusão), 48% tinham hemoglobina abaixo de 120 g/L no primeiro mês e cinco foram transfundidos, com melhoria progressiva com a idade [13].

A canalopatia de Gardos é mais anémica. Na mesma série, os doentes com KCNN4 tinham hemoglobina de 102±13 g/L contra 134±19 g/L nos doentes com PIEZO1 (P<0,001), reticulócitos de 178±63 contra 308±106×10⁹/L e CHCM de 332±13 contra 354±24 g/L; os estomatócitos estavam presentes em 65% dos doentes com PIEZO1, em geral raros, e ausentes em 10 de 12 com KCNN4 [13]. A hemoglobina variava também com a variante de PIEZO1: 121±11 g/L com p.(Leu2495_Glu2496dup), 131±15 g/L com p.(Arg2456His) e 144±17 g/L com as restantes [13]. A ficha GeneGuidance refere 13 famílias com canalopatia de Gardos descritas no mundo até 2022 e algumas variantes de KCNN4 que causam anemia com estomatocitose sem desidratação [8].

O edema perinatal foi documentado em 22 doentes de 13 famílias, todos os genotipados com PIEZO1: hidropisia em seis, derrame pleural em cinco, ascite em onze, hidrâmnios em dois e derrame pericárdico em dois, com uma morte in utero às 27 semanas, uma interrupção médica da gravidez às 28 semanas e uma morte aos 15 dias; só três tinham anemia, o que aponta para um mecanismo linfático, e a resolução foi completa em 14 [13]. Em 13 destes doentes não havia história familiar conhecida, e a recorrência ocorreu em todas as famílias informativas [13]. Na canalopatia de Gardos, o edema perinatal não tinha sido observado até um relato de 2022 de perda fetal por hidropisia não imune com uma deleção de KCNN4 [8, 58].

A sobrecarga de ferro aumenta com a idade: a ferritina ao diagnóstico foi de 273±141 ng/mL antes dos 20 anos, 717±441 ng/mL entre 20 e 40 e 1409±653 ng/mL depois dos 40, e nos adultos com KCNN4 chegava a 1702±1048 ng/mL contra 656±428 ng/mL com PIEZO1 [13]. Houve três casos de diabetes, um hepatocarcinoma com transplante hepático, hipogonadismo, hipotiroidismo e três casos de osteoporose [13]. A pseudo-hipercaliemia, por fuga de potássio dos eritrócitos guardados à temperatura ambiente, estava presente em 18 de 35 doentes (51%) e pode levar a tratamentos desnecessários de uma hipercaliemia inexistente [8, 13]. Trombose sem esplenectomia ocorreu em quatro doentes, e a trombose após esplenectomia é tratada na secção 7.2 [13].

A coorte napolitana de 176 doentes de 141 famílias com variantes raras de PIEZO1 (2020–2024) definiu três subtipos [40]. O primeiro corresponde à forma típica, com hemoglobina de 11,65±2,16 g/dL, VGM de 93,4±11,8 fL, reticulócitos de 6,22±4,78%, ferritina de 886±715 ng/mL e diagnóstico aos 42±6,5 anos. O segundo apresenta anemia microcítica (hemoglobina 9,78±1,31 g/dL, VGM 66,9±10,1 fL) com reticulócitos quase normais e ferritina de 115±96 ng/mL, e cinco dos nove doentes tinham também variantes globínicas. O terceiro é ligeiro ou subclínico (hemoglobina 14,56±1,5 g/dL), com ferritina elevada em cerca de 30% [40]. As variantes no domínio C-terminal associaram-se a índices baixos, hemólise ligeira e tendência a sobrecarga de ferro, e as da hélice interna a hiperferritinemia marcada [40]. Metade dos doentes foi referenciada por suspeita genérica de doença eritrocitária e a segunda categoria por suspeita de doença do ferro, como hiperferritinemia primária, hemocromatose ou ferropenia refratária [40]. A xerocitose pode ainda apresentar-se com policitemia, falência medular ou síndrome mielodisplásica, e foi descrita predisposição a polipose adenomatosa colorretal [40].

3.5. Outras estomatocitoses e entidades relacionadas

A OHSt é muito rara (cerca de 20 casos ou famílias no mundo) e mais grave do que a xerocitose: anemia hemolítica macrocítica de gravidade flutuante, com hemoglobina de 80–100 g/L, VGM de 120–140 fL e CHCM de 240–280 g/L, esplenomegália ou hepatoesplenomegália, litíase e forte tendência a sobrecarga de ferro independente das transfusões [3, 4, 8]. No fenótipo Rh-nulo de tipo regulador, a anemia hemolítica crónica é compensada, ligeira a moderada, com estomatócitos, esferócitos e fragilidade osmótica aumentada, mas o problema dominante é transfusional: após transfusão ou gravidez surge aloimunização anti-Rh29, que só permite transfundir sangue Rh-nulo [8]. A crio-hidrocitose dá hemólise ligeira a moderada com pseudo-hipercaliemia; a forma associada a SLC2A1 acrescenta a doença neurológica pediátrica do défice de GLUT1 [4, 8]. A pseudo-hipercaliemia familiar por ABCB6 é um artefacto laboratorial sem doença, com o alelo R276W (NM_005689.4:c.826C>T p.(Arg276Trp)) presente em cerca de 1 de 327 dadores [8, 33]. A sitosterolemia, recessiva, causa hemólise ligeira com estomatocitose marcada sem fuga catiónica e macrotrombocitopenia [4]. O défice de ATP11C, ligado ao X, causa hemólise crónica ligeira, muitas vezes compensada, com morfologia normal e sobrecarga hepática de ferro; numa série de 2026 com 10 indivíduos de 7 famílias, um homem de 53 anos foi inicialmente suspeito de hemocromatose e uma mulher heterozigótica de 68 anos tinha anemia por inativação enviesada do X [8, 59].

3.6. Eliptocitose, piropoiquilocitose e ovalocitose

A eliptocitose hereditária é a doença primária mais comum das proteínas da membrana a nível mundial, mas a maioria dos heterozigóticos é assintomática, com eliptócitos sem fragmentação, e o diagnóstico é muitas vezes um achado incidental [8]. A diretriz do International Council for Standardization in Haematology (ICSH) distingue o portador assintomático, a eliptocitose com hemólise variável, a eliptocitose com poiquilocitose infantil transitória (que pode exigir transfusões no primeiro ano e evolui para o fenótipo do progenitor) e a HPP [4]. A HPP causa anemia grave dependente de transfusões desde o período neonatal (hemoglobina 60–100 g/L), com poiquilocitose marcada, fragmentação, microesferocitose, VGM muito baixo e instabilidade térmica característica [4, 8]. A hidropisia fatal está descrita num caso de homozigotia para β-espectrina [4]. Os doentes com défice quase completo de α-espectrina permaneceram dependentes de transfusões após esplenectomia, e a gravidade correlaciona-se com a α-espectrina residual [8, 60]. As complicações incluem litíase pigmentar, esplenomegália, crise aplásica por parvovírus B19 e icterícia neonatal [8].

O rastreio de 1505 recém-nascidos tailandeses encontrou heterozigotia para uma de três variantes comuns de SPTB em 13 bebés (0,86%); esta heterozigotia foi um fator de risco independente para icterícia com necessidade de fototerapia (risco relativo 5,01; IC95% 2,56–9,79), a maioria dos bebés não tinha anemia nem diagnóstico ao nascer e a coerança com défice de G6PD agravou a anemia e a icterícia [8]. A ovalocitose do Sudeste Asiático é geralmente assintomática no adulto, pode ser hemolítica na infância e protege contra a malária; isolada não causa acidose tubular renal, mas a sua coerança com uma variante recessiva de SLC4A1 associa-se a acidose tubular distal com anemia hemolítica [4, 8].

3.7. Anemias diseritropoiéticas congénitas

A CDA I causa anemia macrocítica moderada a grave. Raramente apresenta-se in utero com anemia grave e hidropisia, que pode exigir transfusão intrauterina; mais frequentemente surge no período neonatal com hepatomegália, icterícia precoce e restrição de crescimento, e alguns doentes só são diagnosticados na infância ou na idade adulta [9]. Entre 70 recém-nascidos beduínos com CDA I, 45 (64%) eram sintomáticos; destes, 65% tinham hepatomegália, 53% icterícia precoce e 27% eram leves para a idade gestacional, e a maioria precisou de pelo menos uma transfusão neonatal [9]. Depois do período neonatal, a anemia é moderada e vitalícia (hemoglobina média 85±6 g/L numa série de 21 doentes), com esplenomegália em 80%, litíase em 4 de 21 antes dos 30 anos e só 2 de 21 dependentes de transfusões num seguimento até aos 37 anos; 5 dos 21 (23%) morreram em adultos, sobretudo por sobrecarga de ferro [9]. No seguimento do grupo israelita, 3 de 32 adultos (9%) morreram entre os 46 e os 59 anos por sépsis ou hipertensão arterial pulmonar grave, todos previamente esplenectomizados, e a osteoporose era a regra [9]. As anomalias distais dos membros (sindactilia, unhas hipoplásicas, duplicação do quarto metatarso) ocorrem em 4–14%, e estão descritas escoliose, baixa estatura, vértebras achatadas e estrias angioides com perda visual em adultos entre os 45 e os 57 anos [9, 21]. A idade ao diagnóstico de 21 doentes variou entre 0,1 e 47 anos (mediana 17,3) [21].

A CDA II é a mais comum das CDA, com mais de 200 doentes descritos em 2017; a anemia vai de ligeira a grave, com icterícia, esplenomegália em 50–60%, até 15% de dependência transfusional e sobrecarga de ferro na maioria após os 20 anos [3, 9]. A meta-análise de 205 casos (172 não aparentados) identificou 84 variantes causais de SEC23B, definiu três grupos genotípicos com correlação fenotípica e propôs um índice clínico que distingue hemólise bem compensada de eritropoiese ineficaz; uma hemoglobina normal ou quase normal não exclui o diagnóstico [8, 50]. A CDA III é a mais rara: na grande família sueca de Västerbotten a anemia era ligeira, muitos consideravam-se saudáveis, 45% referiam sintomas de anemia e havia excesso de gamapatia monoclonal e mieloma múltiplo (cerca de 20%) e degeneração macular com estrias angioides [8, 9]. A CDA IVa associa eritropoiese ineficaz e hemólise com eritroblastos circulantes, esplenomegália, hemoglobina fetal (HbF) elevada até 40%, VGM normal, eritrócitos sem CD44 nem aquaporina 1 e gravidade de moderada a anemia fetal com hidropisia; alguns doentes com p.(Glu325Lys) tinham diferenças do desenvolvimento sexual 46,XY [8, 9]. A CDA IVb recessiva causa anemia hemolítica grave desde o primeiro dia, com muitos eritroblastos, microcitose hipocrómica e HbF de cerca de 18–47% [8]. A citopenia relacionada com GATA1 tem anemia de diseritropoiese mínima a hidropisia com transfusão intrauterina, hematócrito de 16–35% e macroplaquetas, e pode progredir para síndrome mielodisplásica ou aplasia [8].

3.8. Período fetal e neonatal

A hidropisia fetal não imune é a forma mais grave de apresentação. Numa revisão sistemática de 5437 casos, as causas hematológicas (hemoglobinopatias, aplasias eritroides, diseritropoiese) explicaram 564 casos (10,4%), atrás das cardiovasculares (21,7%) e das cromossómicas (13,4%), com 17,8% de causa desconhecida e 5,7% por displasia linfática [61]. Neste grupo, a hidropisia está descrita no défice de PK, no défice de GPI, na CDA I, nas CDA IV, na HPP por homozigotia de β-espectrina, no défice de GATA1 e, por mecanismo linfático e não anémico, na xerocitose e na perda de função bialélica de PIEZO1 [4, 8, 9, 13, 15]. Entre as doenças metabólicas, o défice de transaldolase apresenta-se no período neonatal ou pré-natal com hepatoesplenomegália, disfunção hepática, anemia e trombocitopenia, e a síndrome de Pearson e algumas doenças congénitas da glicosilação podem apresentar-se como hidropisia [6, 62].

A icterícia neonatal grave é a apresentação mais frequente nas formas que se manifestam cedo. A icterícia que persiste para além de 2–4 semanas exige investigação, e a bilirrubina não conjugada é neurotóxica, com risco de kernicterus e surdez [51]. Na esferocitose, a hemoglobina pode ser normal ao nascer e cair rapidamente no primeiro mês [4]. Na HPP e na eliptocitose com poiquilocitose infantil, a anemia neonatal é grave e pode exigir transfusões no primeiro ano [4]. A haptoglobina só tem valor diagnóstico depois dos seis meses de idade [17].

4. Reconhecimento Clínico e Sinais de Alerta

4.1. Quando suspeitar, por idade

No feto, a suspeita surge perante hidropisia não imune, anemia fetal detetada por Doppler ou derrames isolados. A avaliação inclui uma árvore genealógica de três gerações com perdas fetais, história familiar de anemia e consanguinidade, origem étnica e exclusão de aloimunização materno-fetal e de infeção por parvovírus B19; se ocorrer morte fetal, deve guardar-se tecido e ADN [61]. Num progenitor com xerocitose, o edema fetal pode surgir sem anemia [13].

No recém-nascido, os sinais de alerta são a hiperbilirrubinemia indireta grave e inexplicada, sobretudo se exigir exsanguineotransfusão, a anemia com reticulocitose e a icterícia neonatal prolongada [17, 51]. A história deve incluir consanguinidade, origem étnica, icterícia neonatal prolongada num irmão ou progenitor, reações a fármacos ou alimentos e tratamentos prévios com fototerapia ou exsanguineotransfusão [51]. A investigação hematológica começa pelo teste de Coombs, pela incompatibilidade Rh e ABO e pela pesquisa de eritrócitos anormais [51]. A combinação de anemia hemolítica inexplicada com acidose metabólica de hiato aniónico elevado num recém-nascido deve levar à pesquisa de 5-oxoprolina nos ácidos orgânicos urinários, para excluir défice de GSS [8].

Na criança e no adulto, o consenso diagnóstico da PKD recomenda suspeitar de uma enzimopatia em anemia crónica de grau variável, esplenomegália ou icterícia com morfologia normal ou quase normal, em doentes dependentes de transfusões sem etiologia, e em esplenectomizados sem diagnóstico cuja contagem de reticulócitos sobe após a cirurgia [17]. Uma CHCM elevada com fragilidade osmótica diminuída e pseudo-hipercaliemia sugere xerocitose [4, 8]. No adulto, a hiperferritinemia ou a sobrecarga hepática de ferro com HFE negativo e sinais discretos de hemólise deve sugerir xerocitose, défice de PK, CDA ou défice de ATP11C [8, 40, 47]. Uma eritrocitose com hemólise compensada pode corresponder a xerocitose com hemoglobina de alta afinidade [13, 40]. Uma litíase pigmentar em idade jovem, uma esplenomegália sem causa e uma resposta incompleta a uma esplenectomia feita por suposta esferocitose também devem levar a reavaliar o diagnóstico [4, 15].

4.2. Sinais extra-hematológicos que orientam o diagnóstico

A associação de hemólise com sinais de outros sistemas restringe o diferencial. Doença neurológica progressiva desde os primeiros meses, infeções respiratórias recorrentes e insuficiência respiratória apontam para défice de TPI [6, 8]. Miopatia de esforço com rabdomiólise e mioglobinúria, com ou sem parkinsonismo precoce, convulsões ou episódios tipo acidente vascular cerebral, apontam para PGK1 num rapaz, e cãibras com intolerância ao esforço e hiperuricemia para doença de Tarui [6, 8]. Rabdomiólise desencadeada por febre sugere défice de aldolase A [8]. Cataratas com crises hemolíticas após favas ou fármacos oxidantes sugerem défice de glutationa redutase [16]. Ponteado basófilo grosseiro obriga a medir a plumbemia antes de aceitar um défice de pirimidina 5′-nucleotidase [8]. Anomalias distais dos membros com anemia macrocítica sugerem CDA I, e macroplaquetas com anemia num rapaz sugerem citopenia relacionada com GATA1 [8, 9]. Acidose tubular renal distal com anemia hemolítica aponta para SLC4A1 [8].

4.3. Situações de urgência

As situações que exigem atuação imediata são a crise aplásica (queda rápida da hemoglobina com reticulócitos baixos, habitualmente por parvovírus B19), a crise hemolítica com infeção, a hemólise aguda após interrupção abrupta do mitapivat e, no doente esplenectomizado, a febre, que deve ser tratada como possível sépsis fulminante [3, 11, 18]. A rabdomiólise nos défices de PGK1 e ALDOA pode causar insuficiência renal aguda e hipercaliemia [8]. A descompensação metabólica do défice de GSS com infeções pode ser fatal [16]. Após esplenectomia, a dor abdominal ou a febre na primeira semana devem levantar a suspeita de trombose da veia porta ou esplénica [3]. A hipercaliemia num doente com xerocitose deve ser confirmada numa amostra processada de imediato antes de qualquer tratamento [8].

4.4. Rastreio neonatal

As fontes consultadas não descrevem programas de rastreio neonatal populacional para estas doenças. O Saudubray refere um doente sintomático com défice de GSS identificado por rastreio neonatal por espetrometria de massa em tandem [16]. O rastreio tailandês de SPTB em 1505 recém-nascidos foi um estudo de investigação e não um programa de saúde pública [8].

5. Diagnóstico: Critérios, Testes e Algoritmos

5.1. Algoritmo geral

Não existe um critério diagnóstico formal único para o grupo. As fontes convergem num algoritmo escalonado: a revisão de Luzzatto propõe quatro passos (reconhecer a hemólise crónica, excluir causas adquiridas, excluir hemoglobinopatias e membranopatias, identificar a enzima deficiente), admitindo que um painel de ADN combine os passos 3 e 4 [5]. A abordagem escalonada do grupo PKD Burden of Disease começa nos testes de hemólise, exclui depois hemoglobinopatias e hemoglobinúria paroxística noturna (HPN, sobretudo no adulto), procura em seguida défice de PK e membranopatias e só depois causas raras hereditárias e adquiridas, com a possibilidade de antecipar os testes moleculares de PKLR e KLF1 [11]. A hemoglobinúria paroxística noturna entra no diferencial. A tabela integra estas propostas com as fontes de cada passo.

A ordem entre os passos 4 a 7 é objeto de divergência. A diretriz ICSH de 2015 coloca a análise molecular como decisão caso a caso, frequentemente a última opção, reservada à herança recessiva, à suspeita de variante de novo e à heterozigotia composta [4]. O consenso diagnóstico da PKD admite duas estratégias, atividade enzimática seguida de sequenciação de PKLR ou painel NGS seguido de confirmação funcional das variantes novas [17]. A diretriz coreana de 2022 propõe NGS antes da análise de proteínas de membrana ou de enzimas, por causa da disponibilidade de testes genéticos [66], e o laboratório nacional de referência ARUP recomenda NGS em toda a hemólise inexplicada e em recém-nascidos com hiperbilirrubinemia [52]. Na prática, o painel tende a ser antecipado no recém-nascido sem estudo familiar, no doente transfundido e quando o envio de amostras para ensaios funcionais é demorado [17].

5.2. Pedido, amostra e morfologia

O pedido deve indicar o diagnóstico provisório, os dados clínicos, o resultado do teste antiglobulina direto, os reticulócitos, os marcadores de hemólise, a história familiar e a data da última transfusão [4, 17]. A amostra deve ser pré-transfusional; caso contrário, a ICSH lembra que são necessárias oito semanas para a depuração completa das células transfundidas [4]. A morfologia orienta o diagnóstico de forma eficaz quando lida por um observador experiente.

5.3. Testes da membrana

A diretriz ICSH descreve os testes e os seus limites [4]. A fragilidade osmótica (FO) clássica usa 14 concentrações de cloreto de sódio e aumenta a sensibilidade após incubação de 24 h a 37 °C, mas é pouco específica: está alterada na anemia autoimune, após transfusão recente, nos défices de G6PD e PK e nas hemoglobinas instáveis. O teste de lise em glicerol acidificado (AGLT) tem lise normal acima de 900 s e falsos positivos na anemia autoimune, em cerca de um terço das grávidas, na doença renal crónica e na síndrome mielodisplásica. O teste de ligação da EMA por citometria de fluxo deteta esferocitose, SAO, crio-hidrocitose e alguns casos de CDA II; numa auditoria de Bristol, 4 de 403 doentes (cerca de 0,9%) com suspeita de esferocitose e EMA normal tinham défice proteico em eletroforese em gel de poliacrilamida com dodecilsulfato de sódio (SDS-PAGE), pelo que a EMA com um segundo teste deteta provavelmente todos os casos; não há intervalos de referência universais, porque as escalas de fluorescência diferem entre citómetros [4].

A ectacitometria de gradiente osmótico mede o índice de deformabilidade ao longo de um gradiente de osmolalidade e produz perfis característicos: na esferocitose, o índice máximo baixa e o ponto mínimo (Omin) sobe; na eliptocitose a curva é trapezoidal; na HPP o índice máximo é muito baixo; na SAO as células rígidas não deformam; na xerocitose o índice máximo é normal e a curva está desviada para a esquerda [4]. A ICSH considera-a o único teste de rastreio simples e fiável para a DHSt, com três limites: o perfil da drepanocitose é semelhante, a talassemia e a ferropenia dão perfis achatados e a anemia autoimune sobrepõe-se, sobretudo no recém-nascido ictérico, pelo que se exige teste antiglobulina negativo [4]. A amostra deve ser testada no próprio dia ou após uma noite a 4 °C; depois de 24 h o perfil tende para hiper-hidratação [4]. Na série francesa, 87% dos probandos foram diagnosticados pelo perfil típico, mas as 6 famílias com perfil atípico ou normal tinham todas variantes de KCNN4, o que significa que a ectacitometria não identifica a canalopatia de Gardos e que a genética deve ser feita perante hemólise inexplicada mesmo com ectacitometria normal [13]. A ectacitometria também não prevê o curso nem a gravidade e é pouco fiável após transfusão recente [8]. Os índices reticulocitários do analisador ADVIA 2120 separaram 15 doentes com canalopatia de Gardos de 79 com PIEZO1 com sensibilidade e especificidade de 100%, usando limiares de ΔVGM de 8,6 fL e ΔCHCM de −5,5 g/L; a série é pequena e usou um único analisador [8].

A SDS-PAGE quantifica espectrina, anquirina, banda 3, proteína 4.2 e proteína 4.1R, deteta a banda 3 hipoglicosilada da CDA II e não deteta GLUT1, RhAG nem PIEZO1; 8–11% dos casos de esferocitose não mostram redução detetável [4]. A fotometria de chama mede o potássio plasmático e o sódio e potássio intracelulares em amostras frescas e guardadas à temperatura ambiente e no frigorífico, com controlo emparelhado, e confirma o defeito catiónico [4]. A tabela resume os parâmetros das estomatocitoses na diretriz ICSH.

Fonte: [4].

5.4. Ensaios enzimáticos e o modelo do défice de PK

O ensaio de referência da ICSH para a PK, segundo Beutler, é espectrofotométrico a 340 nm, acoplado à oxidação de NADH pela LDH, e expressa-se em UI/g Hb [17]. O consenso internacional de 2019, com 24 peritos de 20 centros e endossado pela ERN-EuroBloodNet, fixou as condições pré-analíticas e analíticas [17].

Fonte: [17].

Os falsos normais resultam de reticulocitose marcada (os reticulócitos têm mais PK), transfusão recente, remoção incompleta de leucócitos e plaquetas (a isoenzima leucocitária é mais ativa), expressão compensatória de M2 e mutantes cinéticamente anómalos com atividade quase normal in vitro [17]. Um exemplo ilustra o problema: um doente com 55% de reticulócitos tinha PK dentro do intervalo de referência, mas razão PK/HK de 3,9 contra 18,5 nos controlos [17]. O consenso calculou que uma unidade de concentrado num adulto de 60 kg com hemoglobina de 8 g/dL produz contaminação de cerca de 12% no dia da transfusão, que desce para 6% aos 50 dias [17]. Os falsos positivos resultam de má conservação e de défices secundários de PK em variantes de KLF1 e em leucemias mieloides agudas e síndromes mielodisplásicas [17]. Não existem estudos sistemáticos de sensibilidade e especificidade; num centro, a análise por curva ROC (receiver operating characteristic) encontrou atividade média de 38,5% dos controlos em 34 doentes, 56,6% em 41 heterozigóticos e 155% do limite inferior em 30 doentes com outras hemólises, com pontos de corte de 81,5% e 96,9% [17]. O grau de redução da atividade não prediz a gravidade [11, 17]. Testes adicionais incluem os intermediários glicolíticos a montante, a termoestabilidade após uma hora a 53 °C, que revelou variantes termolábeis em doentes com atividade repetidamente normal, e a atividade com baixa concentração de substrato [17]. Não existe programa externo de controlo de qualidade do ensaio da PK [17].

Nas outras enzimopatias valem limites semelhantes. Na GPI, a reticulocitose elevada aumentou a atividade medida para 30–40% num doente com variante descrita noutro contexto a 18% [8]. Na adenilato-cinase, a atividade nos afetados vai de indetetável a 30%, os heterozigóticos têm valores intermédios e transfusões, perdas hemorrágicas, carências e hemólise coexistente confundem o resultado [8]. Na glutationa redutase, a carência de riboflavina produz défice secundário [8, 16]. Na PGK1, as heterozigóticas podem ter atividade eritrocitária normal [8]. No défice de ALDOA, uma atividade eritrocitária quase normal não exclui o fenótipo muscular por alelos termolábeis [8]. Na HK1, a atividade eritrocitária normal não exclui as outras doenças do gene, e as variantes intrónicas do hiperinsulinismo escapam à sequenciação só codificante [8]. Na pirimidina 5′-nucleotidase, o rastreio clássico é a espectrofotometria ultravioleta do extrato de nucleótidos eritrocitários, com razão purinas/pirimidinas anormal, e os heterozigóticos são difíceis de detetar [8]. No défice de ADA com imunodeficiência combinada grave, o diagnóstico por atividade inferior a 1% em eritrócitos ou em gota seca só é válido sem transfusão prévia [8].

5.5. Testes moleculares

A sequenciação tem vantagens práticas: o ADN é fácil de manusear e enviar, exige pouco volume, não é afetado por transfusão e facilita o estudo familiar e pré-natal [17]. Na União Europeia e no Japão, a sequenciação de PKLR é obrigatória para confirmar o défice de PK, e seis de sete centros europeus fazem-na sempre; nos EUA, só dois de cinco centros a faziam regularmente, por limitações de cobertura dos seguros [17]. Para ser reconhecido como centro de especialização em PKD no quadro da ENERCA, um laboratório deve dispor da atividade da PK e da análise de PKLR [17].

O rendimento dos painéis varia com a população e o desenho do estudo, e deve ler-se como proporção de doentes com variante patogénica ou provavelmente patogénica identificada, não como sensibilidade clínica.

As limitações técnicas são conhecidas. A NGS de captura falha grandes deleções, variantes intrónicas profundas e regiões reguladoras, o que pesa sobretudo nas doenças recessivas [4, 17]. Até 10% dos doentes com défice de PK têm uma só variante na sequenciação exónica de PKLR; em 13 famílias com uma ou nenhuma variante, a sequenciação do genoma identificou variantes intrónicas profundas em cinco, e alguns centros europeus usam MLPA para deleções [11, 17]. Os doentes com um só alelo identificado podem ser excluídos de ensaios que exigem dois alelos, como sucedeu a uma mulher de 47 anos transfundida a cada três semanas apesar de esplenectomia, com atividade de PK de 2,5 U/g Hb e uma única variante, c.460G>A p.(Ala154Thr), com painel de 46 genes negativo [11]. Na CDA I, numa série com sequenciação de CDAN1 sem pesquisa de splicing nem de grandes deleções, 60% dos doentes tinham duas variantes identificadas, 28% só uma e 11% nenhuma; estes valores são proporções de variantes detetadas e não sensibilidade clínica do teste [9]. No défice de GSS, cerca de 40% das variantes afetam o splicing e o Saudubray recomenda completar o estudo com análise de ARN [16]. Os pseudogenes de PGK1 nos cromossomas 19, 21 e X complicam a análise [8]. As variantes de baixa expressão αLELY e αLEPRA devem constar dos painéis e do relatório, porque explicam fenótipos recessivos e mais graves do que o esperado [52, 70].

A interpretação das variantes exige cautela. Em PIEZO1, muitas variantes polimórficas constam das bases de dados e as novas exigem métodos fenotípicos ou funcionais, como a ectacitometria ou a eletrofisiologia [13]. A reclassificação napolitana curou 2565 variantes não nulas de PIEZO1 no transcrito NM_001142864.4 com um classificador bayesiano segundo as regras do American College of Medical Genetics and Genomics e da Association for Molecular Pathology (ACMG/AMP) e os pesos ClinGen: 1005 variantes de significado incerto (VUS) foram reclassificadas (487 como patogénicas ou provavelmente patogénicas e 518 como benignas ou provavelmente benignas) e 1345 continuaram incertas [40]. Em PKLR, as variantes novas são VUS até à confirmação funcional por atividade enzimática, Western blot, transcrição reversa seguida de PCR (RT-PCR) ou ensaios repórter, e quatro centros europeus tinham homozigóticos ou heterozigóticos compostos com atividade normal [17]. Em doentes com défice e sem variantes de PKLR, deve considerar-se KLF1 [17]. O relatório deve indicar o gene, o transcrito com versão, a nomenclatura HGVS, a zigosidade, a classe ACMG/AMP e, quando pertinente, a presença de alelos de baixa expressão e de modificadores como UGT1A1; a segregação nos progenitores confirma a fase em trans e ajuda a classificar as variantes novas [17, 52]. A segregação revela também mosaicismo parental, como no caso descrito na secção 8.3 [11].

5.6. Medula óssea e microscopia eletrónica

O mielograma está indicado quando a reticulocitose é inadequada para o grau de anemia. Na CDA I, a medula mostra hiperplasia eritroide, poucos eritroblastos binucleados e pontes intercromatínicas em 0,6–2,8% dos eritroblastos; a microscopia eletrónica mostra heterocromatina de aspeto esponjoso («queijo suíço») em até 60% dos eritroblastos e invaginações da membrana nuclear, e distingue o tipo I das outras CDA sem separar Ia de Ib [8, 9]. Na CDA II, mais de 10% (até 50%) dos eritroblastos maduros são bi ou multinucleados com núcleos de igual tamanho, a microscopia eletrónica mostra uma dupla membrana por retículo endoplasmático residual e a SDS-PAGE mostra banda 3 e banda 4.5 mais finas e de migração mais rápida [7–9]. A CDA III tem eritroblastos multinucleados gigantes com até 12 núcleos [9]. Nenhum destes achados identifica o gene, e a confirmação molecular é o padrão [8]. A morfologia medular pode enganar: numa série de 36 doentes com suspeita de CDA I, 16 tinham afinal outro diagnóstico, sobretudo défice de PK, sem diferenças morfológicas eritroblásticas em relação aos casos confirmados [65].

5.7. Diagnóstico pré-natal e pré-implantação

Uma vez identificadas as variantes causais na família, o diagnóstico pré-natal e o teste genético pré-implantação são possíveis, como descrito na CDA I [9]. No défice de GSS, o diagnóstico pré-natal pode fazer-se por análise molecular em vilosidades coriónicas, por atividade enzimática em amniócitos ou vilosidades e pela 5-oxoprolina no líquido amniótico [8, 16]. Para as doenças em que existe um marcador bioquímico, a deteção de portadores e o diagnóstico pré-natal bioquímico são alternativas quando a variante é desconhecida [51]. A vigilância ecográfica da gravidez é discutida na secção 8.

6. Diagnóstico Diferencial

6.1. Tabela comparativa

6.2. Diferenciais principais

O diferencial entre CDA II e esferocitose é o mais frequente na prática. A CDA II pode imitar a esferocitose, com microesferócitos e fragilidade osmótica aumentada, e há doentes esplenectomizados por suposta esferocitose sem remissão completa [4]. Distinguem-se pela poiquilocitose e pelos reticulócitos desproporcionadamente baixos: na maioria dos doentes com CDA II os reticulócitos estão abaixo de 150×10⁹/L no percentil 90, e uma esferocitose suspeita com 120–180×10⁹/L reticulócitos exige diferenciação com CDA II [4]. O GeneReviews da esferocitose chama a atenção para a CDA II de fenótipo ligeiro, com anemia ligeira, reticulocitose subótima, icterícia e esplenomegália, que se distingue pela diseritropoiese e por uma sobrecarga de ferro desproporcionada às transfusões [10]. A ectacitometria da CDA II assemelha-se à de uma esferocitose atípica, e a ICSH recomenda SDS-PAGE ou repetição do teste após três meses [4].

O défice de PK é um imitador da CDA I. Na série de 36 doentes italianos e turcos com suspeita de CDA I, o diagnóstico molecular foi obtido em 89%: 16 tinham CDA I e 16 outro diagnóstico, sobretudo défice de PK; a morfologia eritroblástica não diferia, e os doentes sem CDA I eram mais graves (anemia grave em 82% contra 18%; dependência transfusional em 100% contra 41,7%) [65]. O consenso da PKD lembra que a diseritropoiese medular é possível no défice de PK e que a heterozigotia de PKLR pode coexistir com CDA, esferocitose ou xerocitose e modificar o fenótipo [17]. Por esta razão, o painel NGS que inclua os genes das CDA e das enzimopatias é a abordagem mais eficiente nestes casos [53].

A xerocitose deve ser distinguida da hemocromatose hereditária. Na coorte napolitana, a suspeita de doença do ferro foi o segundo motivo de referenciação [40]. O caso publicado por Molina-Arrebola e Bain descreve um homem referenciado em 1997 por suspeita de hemocromatose, com hemoglobina de 166 g/L, VGM de 112,7 fL, saturação da transferrina de 90,7%, ferritina de 956,5 ng/mL e hemossiderose hepática de grau IV/IV com fibrose septal, sem variantes de HFE; o esfregaço mostrou estomatócitos e células em alvo, a resistência osmótica estava aumentada e o painel identificou PIEZO1 c.5975C>T p.(Thr1992Met), classificada como VUS no ClinVar e considerada patogénica pelos autores [33, 47]. A mensagem é que nem toda a sobrecarga hereditária de ferro é hemocromatose e que o esfregaço é decisivo [47]. O mesmo raciocínio aplica-se ao défice de ATP11C [8].

O défice de pirimidina 5′-nucleotidase e a intoxicação por chumbo partilham o esfregaço, a atividade enzimática baixa e a acumulação de nucleótidos pirimídicos, pelo que a plumbemia é obrigatória antes de aceitar uma causa genética [8, 24]. A eritrocitose por défice de BPGM integra o grupo das eritrocitoses de P50 baixa com as hemoglobinas de alta afinidade, após exclusão de policitemia vera (JAK2), e não deve ser tratada com citorredução nem com flebotomias indiscriminadas [8]. A xerocitose com hemoglobina de alta afinidade também pode ser referenciada como policitemia [13].

Nas formas com componente muscular, o diferencial é com a doença de McArdle. A prova de esforço do antebraço não isquémica mostra curva de lactato plana com subida normal de amónia em ambas, mas a hemólise compensada aponta para défice de PFK ou de PGK, e as manifestações neurológicas para PGK [6, 71]. Na acidose com 5-oxoprolinúria, deve excluir-se a forma adquirida associada a paracetamol com flucloxacilina em idosos frágeis e o défice de 5-oxoprolinase, condição bioquímica aparentemente benigna [8, 16].

A pseudo-hipercaliemia da xerocitose tem de ser distinguida da pseudo-hipercaliemia familiar por ABCB6, que não causa hemólise, e da hipercaliemia verdadeira; a pseudo-hipercaliemia familiar já levou a tratamentos com fludrocortisona por suposta insuficiência suprarrenal e a diagnósticos errados de síndrome de Gordon [4, 8]. A ICSH lista ainda como exclusões da eliptocitose a ferropenia, a talassemia, as queimaduras, a mielodisplasia, as amostras aquecidas e o fenótipo Leach, sem doença [4].

Na criança pequena com anemia congénita não hemolítica, o diferencial inclui o défice de UMPS, com anemia megaloblástica que não responde a ferro, folato nem vitamina B12 e acidúria orótica, a deficiência de adenosina desaminase 2, que imita a anemia de Diamond-Blackfan, e a síndrome de Pearson [24, 62]. A atividade elevada de ADA1 eritrocitária é um marcador da anemia de Diamond-Blackfan e foi descrita historicamente como causa de anemia hemolítica não esferocítica [24]. A citopenia relacionada com GATA1 pode estar subdiagnosticada em anemias hipoplásicas congénitas de tipo Diamond-Blackfan sem variante em proteínas ribossómicas [8]. Os fatores de confusão adquiridos, como perdas hemorrágicas, carências nutricionais, aloimunização, infeções, anemia autoimune ou HPN coexistentes e doenças medulares, renais ou hepáticas, podem mascarar ou simular uma anemia hemolítica congénita [63].

O Saudubray lista ainda causas metabólicas de anemia hemolítica, diseritropoiética ou de mecanismo combinado que entram no diferencial pediátrico: abetalipoproteinemia e outras causas de acantocitose, porfirias eritropoiéticas, galactosemia, défice de lecitina-colesterol aciltransferase (LCAT), sitosterolemia, doença de Wilson, doença de Wolman, insuficiência hepática grave, défice de GLUT1 com hemólise desencadeada pelo esforço e síndrome de Majeed como causa diseritropoiética [62]. Perante transaminases isoladamente elevadas, deve excluir-se sempre hemólise, miopatia e macrotransaminemia [62]. Nas crianças com imunodeficiência por défice de purina nucleósido fosforilase (PNP), cerca de um terço tem autoimunidade, incluindo anemia hemolítica autoimune, que é um diferencial adquirido e não constitucional [24].

7. Tratamentos e Estratégias de Gestão de Risco

7.1. Tratamento de suporte comum

O tratamento da maioria das entidades do grupo é de suporte. No défice de PK, as medidas padrão são transfusões conforme necessário, suplementação de folato, fototerapia e exsanguineotransfusão no recém-nascido, esplenectomia em doentes selecionados com profilaxia contra organismos capsulados, colecistectomia e quelação de ferro [8]. O grupo PKD Burden of Disease recomenda suplementação de ácido fólico em praticamente todos os doentes, sem especificar a dose fora da gravidez [11]. O mesmo padrão aplica-se às enzimopatias raras, às estomatocitoses, à eliptocitose sintomática e às CDA, com folato, transfusões nos episódios graves ou aplásicos, vigilância de litíase e quelação quando necessária [5, 8, 21]. A maioria dos doentes com eliptocitose não precisa de tratamento [8].

A decisão de transfundir deve basear-se na tolerância e no estilo de vida e não num limiar arbitrário de hemoglobina [11]. O grupo PKD Burden of Disease ilustra-o com dois irmãos esplenectomizados com hemoglobina de 8–9 g/dL e 20–35% de reticulócitos: um era transfundido a pedido e o outro regularmente para manter a hemoglobina acima de 10–11 g/dL, com quelação oral; a transfusão desnecessária num doente que tolera bem a anemia é prejudicial pelo ferro que acrescenta [11]. Na hematopoiese extramedular progressiva, alguns peritos usam transfusão crónica para travar o crescimento das massas, sem evidência formal, e as úlceras maleolares tratam-se como na drepanocitose e na talassemia [11]. A exsanguineotransfusão regular em casos graves não reuniu consenso [11].

Para a icterícia crónica com impacto psicossocial no défice de PK, o grupo PKD Burden of Disease admite fenobarbital em baixa dose, 15–30 mg por dia, como uso fora de indicação, por indução do metabolismo hepático da bilirrubina, depois de explicar os efeitos adversos; num adolescente de 14 anos, 15 mg por dia baixaram a bilirrubina de 3,9 para 2,0 mg/dL [11]. Esta indicação não se aplica aos défices de glutationa, em que o fenobarbital consta da lista de fármacos a evitar [8, 16].

7.2. Esplenectomia

As recomendações da EHA de 2017 são a referência transversal [3]. Basearam-se numa revisão da literatura sem ensaios aleatorizados nem estudos caso-controlo, pelo que a evidência provém de séries e de opinião de peritos, graduada pelo sistema GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation); o consenso foi definido como total (100%) ou maioritário (acima de 80%), e as talassemias foram excluídas [3]. As tabelas de síntese do documento, publicadas como imagem, não foram lidas; as recomendações abaixo são as que constam do texto.

No défice de PK, a experiência americana do Estudo de História Natural é coerente com estes dados: a esplenectomia subiu a hemoglobina mediana em 1,6 g/dL e reduziu a carga transfusional em 90%, com trombose em 11%; responderam melhor os doentes com hemoglobina pré-operatória mais alta, bilirrubina indireta mais baixa e variantes missense, e 48% dos operados sem colecistectomia simultânea precisaram dela mais tarde [15]. O grupo PKD Burden of Disease acrescenta que a sépsis pós-esplenectomia chegou a 7%, que cerca de 15% continuam transfundidos regularmente, que os não respondedores tendem a ter dois alelos graves e hemólise pré-operatória mais intensa, e que a esplenectomia total é preferível porque a parcial responde mal [11]. A reticulocitose sobe de forma acentuada após a cirurgia e a hemólise não para [3, 17]. Antes de operar, deve confirmar-se o défice de PK e excluir estomatocitose ou outros estados trombofílicos, e a sequenciação de PKLR é recomendada sobretudo nesta fase [17]. Se um transplante de células hematopoiéticas estiver em consideração, a esplenectomia deve ser evitada [11]. Em 2020, o grupo sugeria adiar a esplenectomia em doentes com pelo menos uma variante missense enquanto o mitapivat estava em ensaio [11].

Nas estomatocitoses, a contraindicação apoia-se também na série francesa: 16 doentes tinham sido esplenectomizados antes do diagnóstico de xerocitose, com atraso médio de 15 anos, e a hemólise persistiu (hemoglobina 112±19 g/L); 12 dos 16 (75%) sofreram 19 eventos trombóticos (5 tromboses portais, 5 acidentes vasculares cerebrais, 6 tromboembolismos venosos e 3 casos de hipertensão pulmonar tromboembólica crónica) em média 13±8,6 anos depois da cirurgia [13]. Os oito doentes com PIEZO1 esplenectomizados tiveram todos trombose e anticoagulação prolongada, enquanto nenhum dos quatro com KCNN4 teve trombose num seguimento médio de 26,5 anos, números demasiado pequenos para concluir que a cirurgia é segura na canalopatia de Gardos [13]. Nesta doença, a hemólise persiste após esplenectomia e a ficha GeneGuidance desaconselha-a igualmente [8]. Se um doente com estomatocitose tiver sido esplenectomizado por erro de diagnóstico, a EHA aconselha considerar anticoagulação vitalícia [3]. Uma ausência de resposta a uma esplenectomia feita por suposta esferocitose deve motivar reavaliação para estomatocitose [4]. Na eliptocitose, a esplenectomia fica reservada a anemia grave ou dependência transfusional, com vacinação prévia obrigatória, e não deve ser extrapolada para as estomatocitoses [8]. Nas enzimopatias raras, há relatos de benefício em doentes graves com défice de GPI, PGK1, ALDOA e AK1, sem correção da hemólise [8, 57].

A técnica e a prevenção das complicações seguem também a EHA. A laparoscopia é o padrão para baços normais ou pouco aumentados, a embolização perioperatória da artéria esplénica reduz complicações em baços volumosos e a esplenectomia parcial remove 80–90% do órgão [3]. A esplenectomia não deve, em regra, ser feita antes dos cinco anos, idade abaixo da qual o risco de infeção fulminante é máximo; o risco é maior no primeiro ano após a cirurgia e provavelmente persiste toda a vida [3]. A infeção fulminante pós-esplenectomia é causada sobretudo por Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis e Haemophilus influenzae, e a asplenia aumenta também o risco de malária, de infeção por Capnocytophaga após mordedura animal, de babesiose e de infeção por Bordetella holmesii [3]. A prevenção assenta na educação para atuar de imediato perante febre, na vacinação antes e depois da cirurgia e na profilaxia antibiótica segundo as diretrizes nacionais, frequentemente vitalícia [3, 11]. Numa coorte prospetiva alemã de sépsis grave, a etiologia pneumocócica foi de 42% nos esplenectomizados contra 12% nos doentes com baço funcional, e menos de metade dos doentes com infeção fulminante tinha recebido vacina antipneumocócica [3].

A trombose aguda da veia porta e esplénica ocorreu em 11 de 89 doentes (12,3%) operados por doença hemolítica, contra 1,7% na trombocitopenia imune e nenhum após trauma; a esplenomegália volumosa é fator de risco e a mediana até à trombose assintomática foi de seis dias [3]. A EHA recomenda pelo menos uma ecografia Doppler ao sétimo dia após a esplenectomia (86%; grau 2C) [3]. O tratamento habitual é heparina intravenosa seguida de anticoagulante oral durante 3–6 meses [3]. O papel da profilaxia antitrombótica é desconhecido para a EHA; o grupo PKD Burden of Disease, em opinião de peritos, admite ácido acetilsalicílico em baixa dose em adultos com fatores de risco adicionais (idade avançada, trombose prévia, tabagismo) até as plaquetas descerem abaixo de 500×10⁹/L, e em crianças abaixo de 1000×10⁹/L [3, 11]. A longo prazo, a esplenectomia associa-se a maior risco de tromboembolismo venoso, de cardiopatia isquémica e de hipertensão arterial pulmonar, sobretudo nas doenças hemolíticas [3].

A colecistectomia concomitante é ponto de divergência. A EHA recomenda-a na mesma cirurgia no défice de PK (86%; 2C), enquanto o grupo PKD Burden of Disease afirma que pode acompanhar a esplenectomia, aconselhando sobre o risco de colestase intra-hepática [3, 11]. A prática também diverge entre continentes: nos EUA a esplenectomia é mais frequente, e na Europa mais doentes mantêm transfusões e quelação com o baço intacto [11].

7.3. Sobrecarga de ferro e quelação

A sobrecarga de ferro deve ser vigiada em todos os doentes, transfundidos ou não [11, 13, 15]. Na xerocitose, a ferritina correlaciona-se mal com o ferro tecidular abaixo de 1000 ng/mL: oito doentes com ferritina inferior a 1000 ng/mL já tinham concentração hepática de ferro (LIC, liver iron concentration) superior a 150 µmol/g, pelo que a série francesa recomenda avaliar o ferro tecidular por ressonância magnética (RM) ao diagnóstico mesmo com ferritina moderada e reavaliar o ferro anualmente [13]. O tratamento incluiu flebotomia em 15 doentes, deferasirox em 9, desferrioxamina em 3 e deferiprona em 1, e a LIC desceu de 200±103 µmol/g ao diagnóstico para 88±42 µmol/g no último seguimento [13]. Na CDA I, a quelação ou as flebotomias aplicam-se a doentes não anémicos, e o GeneReviews desaconselha qualquer preparação com ferro [9, 21]. No défice de PK, um caso ilustra o ferro oculto: um doente esplenectomizado com hemoglobina basal de 7,0 g/dL, sem transfusões e com excelente qualidade de vida aos 40 anos, tinha ferritina de 670 ng/mL e LIC de 8,9 mg/g de peso seco, e iniciou deferasirox [11].

Nenhum quelante tem indicação aprovada para a sobrecarga não transfusional do défice de PK, da xerocitose ou das CDA; o seu uso nestas situações é extrapolado da talassemia não dependente de transfusões (NTDT) e constitui uso fora de indicação [8, 72, 73].

As fontes consultadas não incluem os resumos das características do medicamento europeus destes quelantes, pelo que a tabela se limita aos rótulos dos EUA. O mitapivat reduziu a sobrecarga de ferro no défice de PK (secção 7.5) [34].

7.4. Mitapivat: mecanismo, posologia e segurança

O mitapivat (Pyrukynd®; nos EUA, Aqvesme® na talassemia) é um ativador alostérico oral da piruvato-cinase eritrocitária [8, 18]. No défice de PK, aumenta a atividade da enzima mutante residual, e por isso a resposta depende da presença de pelo menos um alelo missense: no estudo de fase 2, só responderam doentes com pelo menos uma variante missense, e a resposta associou-se ao nível basal de proteína PK-R [35]. Os doentes homozigóticos para c.1436G>A p.(Arg479His) e os portadores de dois alelos não missense não responderam no estudo de doses e foram excluídos dos ensaios de fase 3 [18]. Além do efeito na hemólise, o mitapivat reduziu a eritroferrona, aumentou a hepcidina e melhorou o ferro hepático, o que o torna o primeiro fármaco com efeito demonstrado sobre a eritropoiese ineficaz e a sobrecarga de ferro no défice de PK [7, 34].

Fontes: [18–20, 75].

A redução gradual segue a tabela do rótulo americano: com 5 mg duas vezes por dia, passa-se a 5 mg uma vez por dia nos dias 1–7 e suspende-se ao dia 8; com 20 mg duas vezes por dia, passa-se a 20 mg uma vez por dia nos dias 1–7 e a 5 mg uma vez por dia nos dias 8–14, suspendendo ao dia 15; com 50 mg duas vezes por dia, a sequência é 50 mg uma vez por dia, depois 20 mg uma vez por dia e suspensão ao dia 15 [18]. O resumo europeu prevê igualmente a redução gradual em 1–2 semanas [19]. Uma dose esquecida toma-se se tiverem passado até 4 horas e salta-se se tiverem passado mais [18]. A dose pode ser reduzida para 20 ou 5 mg duas vezes por dia perante efeitos adversos ou hemoglobina acima do normal [18].

O mitapivat é metabolizado pelo CYP3A. Devem evitar-se inibidores e indutores fortes do CYP3A; com inibidores moderados não se deve titular acima de 20 mg duas vezes por dia, e com indutores moderados devem preferir-se alternativas ou titular acima de 50 mg duas vezes por dia sem exceder 100 mg duas vezes por dia [18]. O próprio mitapivat induz o CYP3A e reduz a eficácia dos contracetivos hormonais, pelo que se recomenda um método não hormonal ou de barreira; in vitro induz também CYP2B6, CYP2C8/9/19 e UGT1A1 e inibe a glicoproteína P [18]. Deve evitar-se na insuficiência hepática moderada ou grave [18].

No ensaio ACTIVATE, ocorreram reações adversas graves em 10% dos doentes tratados (fibrilhação auricular, gastroenterite, fratura de costela, dor musculoesquelética, um caso cada) [18]. As reações mais frequentes foram a descida da estrona (homens), o aumento do urato (15%), a dorsalgia (15% contra 8% com placebo), a descida do estradiol (homens) e a artralgia (10% contra 5%); a hipertrigliceridemia ocorreu em 8% (grau ≥3 em 5%) [18]. Nos homens, a estrona desceu em 56,3% contra nenhum com placebo e o estradiol em 12,5% contra 6,7%, por inibição ligeira da aromatase, com reversão cerca de 28 dias após a suspensão [18]. Esta inibição da aromatase motivou cautela no uso pediátrico [11]. No resumo europeu, os efeitos muito frequentes na PKD são insónia, náuseas e estrona baixa em homens [19]. A publicação do ACTIVATE reporta náuseas em 18% contra 23% e cefaleias em 15% contra 33%, com eventos de grau ≥3 em 25% contra 13% [76]. No ACTIVATE-T, os efeitos mais frequentes foram aumento da ALT (37%), cefaleia (37%), aumento da AST (19%), fadiga e náuseas (19% cada) [77]. No estudo de fase 2, cefaleias e insónia transitórias ocorreram sobretudo no início [35].

O risco hepático foi identificado na talassemia, com doses mais altas do que as da PKD. Nos ensaios na talassemia, 2 de 301 doentes (0,66%) na fase em dupla ocultação e três na extensão tiveram reações sugestivas de lesão hepatocelular; dois foram hospitalizados, um com bilirrubina máxima de 32 mg/dL, e todos reverteram com a suspensão [75]. Se ocorrer lesão hepática com icterícia nova ou ALT ≥10 vezes o valor basal, o fármaco não deve ser reiniciado [75]. Desde janeiro de 2025, o rótulo do Pyrukynd® inclui o aviso «lesão hepatocelular noutra condição», que descreve elevações da ALT acima de 5 vezes o limite superior do normal nos primeiros seis meses, com ou sem icterícia, reversíveis, e impõe a monitorização hepática mensal nesse período também na PKD [18]. No ensaio de fase 3 na drepanocitose (RISE UP), o comunicado da empresa não refere sinal de lesão hepatocelular [78].

A interrupção abrupta pode provocar hemólise aguda, observada no estudo de doses; doentes e cuidadores devem conhecer os sinais de alerta (icterícia, urina escura, tonturas, confusão, fadiga, dispneia) [18]. Na gravidez, os dados são insuficientes; os estudos em ratos e coelhos não mostraram teratogenicidade até 13 e 3 vezes a exposição à dose máxima humana recomendada, e o rótulo lembra que o défice de PK não tratado pode precipitar hemólise aguda, parto pré-termo, aborto e anemia grave, com riscos de fundo estimados de 18% para aborto, 24% para restrição de crescimento e 56% para parto pré-termo [18]. Não existem dados sobre a passagem para o leite humano ou animal nem sobre os efeitos no lactente, e a decisão de amamentar deve ponderar o benefício da amamentação e a necessidade clínica da mãe [18]. A segurança e a eficácia em idade pediátrica não estão estabelecidas, e os ensaios pediátricos ACTIVATE-Kids e ACTIVATE-KidsT não tinham resultados publicados no registo à data da consulta [18, 79].

7.5. Estado regulamentar

Fontes: [18–20, 75, 80–82]. A data exata da decisão da Comissão Europeia não foi confirmada no Registo da União; a Agência Europeia de Medicamentos atualizou a informação do produto em 21/05/2026 [20, 80]. As fontes consultadas não incluem dados de acesso nacional em Portugal ou no Brasil. O mitapivat não está aprovado para o défice de HK1, para a xerocitose nem para outras enzimopatias ou membranopatias [8].

7.6. Ensaios clínicos

A leitura destes ensaios tem limites. Todos os ensaios de fase 3 no défice de PK excluíram doentes sem alelo missense, crianças e homozigóticos p.(Arg479His), e a população do ACTIVATE tinha 73% de esplenectomizados, pelo que os resultados não se aplicam diretamente a todo o espectro genético [18]. A resposta de 40% significa que a maioria dos doentes tratados não atingiu o limiar de resposta, e a subida média de hemoglobina foi de 1,7 g/dL [18]. O ACTIVATE-T não teve grupo de controlo, e a diferença entre a publicação e o rótulo (10 contra 9 respondedores) resulta de critérios de análise diferentes [18, 77]. Uma revisão sistemática de 7 estudos com 166 doentes tratados encontrou respostas de hemoglobina de 38–80% e subidas médias de 0,4–1,7 g/dL, com eventos de grau ≥3 em 23,4% [89]. Os ensaios na talassemia e na drepanocitose usaram uma dose mais alta e populações diferentes, pelo que não devem ser comparados indiretamente com os da PKD. Os ensaios negativos ou parcialmente negativos fazem parte do quadro: o RISE UP de fase 3 não reduziu as crises dolorosas nem melhorou a fadiga medida pela escala PROMIS (Patient-Reported Outcomes Measurement Information System), e o senicapoc, testado na drepanocitose, não reduziu as crises apesar de melhorar a hemólise [78, 86]. A experiência individual de uso compassivo em genótipos excluídos dos ensaios, como no caso da secção 10, é anedótica [46].

7.7. Terapêuticas dirigidas noutras entidades

O interferão alfa é o único tratamento específico da CDA I, descoberto de forma fortuita num doente tratado para hepatite C; o mecanismo é desconhecido e o uso é fora de indicação [9, 21]. O GeneReviews refere interferão alfa-2a ou alfa-2b por via intramuscular ou subcutânea duas a três vezes por semana, ou peginterferão uma vez por semana, prescrito por médico experiente, com subida da hemoglobina e redução da sobrecarga de ferro na maioria dos doentes, incluindo lactentes [9]. Numa revisão de 33 casos publicados e 7 novos, a subida média de hemoglobina foi de 30,7 g/L (p<0,001), e um doente sem variantes em CDAN1 ou CDIN1 não respondeu [21]. A disponibilidade varia: nos EUA, o rótulo do peginterferão alfa-2a cobre só as hepatites crónicas B e C, e o interferão alfa-2b convencional e o peguilado foram retirados do mercado [8].

Os efeitos adversos do interferão incluem febre, síndrome gripal, cefaleias, mialgias, diarreia, equimoses no local de injeção, neutropenia, exantema, artralgias e policitemia, e dificultam a adesão; um trabalho britânico propôs uma classificação de resposta com medidas relatadas pelos doentes, em colaboração com a Congenital Anaemia Network [21]. Nas CDA I resistentes ao interferão e dependentes de transfusões, o transplante alogénico de medula teve sucesso em 11 de 13 crianças [9]. Na CDA I, a esplenectomia deve ser considerada com cautela, como na talassemia não dependente de transfusões; o GeneReviews recomenda colecistectomia laparoscópica para a litíase, cálcio e vitamina D para a osteoporose e, para a hematopoiese extramedular, transfusões regulares, desbridamento cirúrgico ou radioterapia de baixa dose [9].

O transplante de células hematopoiéticas (TCTH) é a única opção curativa estabelecida no défice de PK, mas reservada à doença grave [8]. Até 2018 tinham sido transplantados apenas 16 doentes em todo o mundo, com taxa elevada de doença do enxerto contra o hospedeiro de grau IV e sobrevida cumulativa de 74% aos dois anos, em doentes com idades, tipos de transplante e condicionamentos heterogéneos; a maioria dos peritos prefere cuidados de suporte [11]. Fora do défice de PK, o TCTH foi descrito em casos isolados: défice grave de HK1 dependente de transfusões, défice de PGK1 (corrige só o defeito sanguíneo), CDA II, CDA III numa família japonesa, CDA IV num composto heterozigótico de KLF1 e citopenia grave relacionada com GATA1; na piropoiquilocitose com défice quase completo de α-espectrina, as alternativas são as transfusões vitalícias com quelação ou o TCTH [8, 60, 92].

Nos défices de glutationa, as medidas têm base sobretudo em séries. No défice de GSS, a acidose corrige-se com bicarbonato, citrato ou trometamol, em doses que podem chegar a 10 mmol/kg/dia ou mais durante infeções agudas; as doses recomendadas de antioxidantes são vitamina E 10 mg/kg/dia e vitamina C 100 mg/kg/dia, vitalícias, e o seguimento de 28 doentes sugere que a suplementação precoce previne o dano neurológico [8, 16]. A N-acetilcisteína não é recomendada, porque acumula cisteína neurotóxica em fibroblastos; a glutationa oral não teve benefício duradouro em dois doentes, os ésteres de glutationa são limitados pela toxicidade e a eritropoetina foi eficaz num doente [16]. O diagnóstico precoce, a correção da acidose e as vitaminas E e C são os fatores mais importantes para o prognóstico [16].

Nas enzimopatias com componente muscular, o tratamento é preventivo. Na doença de Tarui, deve evitar-se o esforço intenso e as refeições ricas em hidratos de carbono antes do esforço, ao contrário da doença de McArdle; alguns doentes beneficiaram de dieta hiperproteica, a dieta cetogénica foi proposta em crianças com variante grave e um adulto seguido cinco anos com dieta cetogénica teve alívio dos sintomas musculares [6, 8]. No défice de ALDOA, recomendam-se antipiréticos nos episódios febris e a evicção do stresse catabólico para prevenir hemólise e rabdomiólise [8]. No défice de PGK1, a rabdomiólise exige reconhecimento imediato pelo risco de insuficiência renal aguda, e a levodopa usa-se no parkinsonismo como uso fora de indicação [8]. No défice de TPI, não há terapêutica eficaz; o suporte ventilatório parece prolongar a vida nalguns casos, e a estabilização farmacológica da estrutura do dímero é uma hipótese terapêutica sem tradução clínica [6]. No défice de GPI com hidropisia, a transfusão intrauterina repetida foi usada com sucesso [8, 93]. Na acidose tubular renal associada a SLC4A1, usam-se álcalis orais vitalícios, com dose mediana prescrita de 1,9 mEq/kg/dia em 340 doentes de 29 países e controlo adequado em cerca de metade [8, 94].

7.8. Novidades dos últimos 12 meses e investigação

Outros programas permanecem em investigação. Os ativadores de PK tebapivat (AG-946) e etavopivat estão em ensaios na drepanocitose, no caso do tebapivat também na anemia de síndrome mielodisplásica de baixo risco, sem ensaio identificado no défice de PK ou noutras anemias hemolíticas hereditárias [95, 96]. O ensaio SATISFY (NCT05935202) foi desenhado como estudo de fase 2 de braço único com cerca de 25 adultos com esferocitose, estomatocitose ou CDA II, com mitapivat 50 mg duas vezes por dia e possível aumento para 100 mg, com a segurança como desfecho primário; o registo não mostrava resultados e estava desatualizado [97]. A base pré-clínica inclui um modelo murino de esferocitose em que o mitapivat melhorou a anemia [98]. Um ensaio de fase 1/2 de senicapoc na estomatocitose desidratada, com cinco doentes, terminou em fevereiro de 2024 sem resultados no registo [99]. No registo constam ainda o ácido zoledrónico na CDA (fase 1/2) e o omeprazol para reduzir a absorção de ferro na CDA (fase 4, estado desconhecido) [99]. A edição génica por CRISPR do défice de PK está em fase pré-clínica [87]. A inibição da via RAS–MEK para restaurar a hepcidina na xerocitose é uma hipótese pré-clínica [44].

7.9. Agentes e intervenções a evitar

7.10. Gravidez, perioperatório e transição

A gravidez desencadeia hemólise no défice de PK, e a hemodiluição agrava a anemia; há tendência para mais partos pré-termo, abortos e necessidade transfusional [11]. O grupo PKD Burden of Disease considera a suplementação de folato obrigatória, com um mínimo de 1 mg por dia na gravidez, recomenda monitorizar o crescimento fetal e guiar a transfusão pelos sintomas e pelo crescimento ecográfico, e admite que uma gravidez planeada pese a favor de uma esplenectomia prévia [11]. No caso que descreve, uma grávida de 12 semanas com hemoglobina de 8,3 g/dL precisou de 15 unidades durante a gravidez e 4 no parto [11]. Na CDA I, numa série de 28 mulheres, houve um nado-morto, um aborto no primeiro trimestre e baixo peso ao nascer em 42% dos recém-nascidos, com mais cesarianas do que nos controlos, o que justifica seguimento em unidade de gravidez de alto risco [9]. Na xerocitose e na canalopatia de Gardos, a vigilância fetal é discutida na secção 8.4 [13].

No perioperatório, a esplenectomia exige a vacinação, a educação e a profilaxia descritas na secção 7.2, ecografia Doppler ao sétimo dia e ponderação de tromboprofilaxia nos doentes com fatores de risco [3, 11]. A cirurgia é um desencadeante de crise hemolítica no défice de PK [11]. Num doente com xerocitose ou défice de ABCB6, os valores de potássio pré-operatórios devem ser confirmados numa amostra processada de imediato [8]. No Rh-nulo de tipo regulador, a transfusão exige sangue Rh-nulo de familiares, unidades congeladas ou registos de dadores raros, e devem considerar-se a doação autóloga e a criopreservação antes de cirurgias programadas [8]. As fontes consultadas não descrevem um programa formal de transição da pediatria para a medicina de adultos nestas doenças; a mudança da tolerância à anemia com a idade, a litíase crescente e a sobrecarga de ferro progressiva justificam manter a vigilância sistemática na idade adulta [11, 13].

7.11. Diretrizes e divergências

As divergências mais relevantes para a prática dizem respeito à prevalência do défice de PK, à ordem dos testes (enzima ou genética primeiro), ao intervalo pós-transfusão (oito semanas para a depuração completa na ICSH, 50 dias como período seguro no consenso da PKD), à colecistectomia concomitante e à frequência da esplenectomia, maior nos EUA do que na Europa [3, 4, 11, 17]. As revisões da Blood sobre as CDA (2020) e sobre as estomatocitoses (2025) só estavam acessíveis pelo resumo; deste resultam a classificação das CDA, o papel da eritroferrona na sobrecarga de ferro da CDA II, os genes PIEZO1, KCNN4 e ABCB6 e o caráter pleiotrópico do ganho de função de PIEZO1 [23, 45]. Não existem diretrizes específicas para a CDA I nem para a eliptocitose [8, 9].

8. Opções Reprodutivas e Aconselhamento Familiar

8.1. Riscos de recorrência por modo de herança

Nas doenças autossómicas recessivas (défice de PK e a maioria das enzimopatias, piropoiquilocitose, CDA I e II, CDA IVb), os irmãos de um doente têm 25% de probabilidade de ser afetados, 50% de ser portadores assintomáticos e 25% de não herdar nenhuma variante [9]. Os filhos de um doente são portadores obrigatórios, salvo se o outro progenitor também for portador, situação que deve ser pesquisada em populações consanguíneas ou com efeito fundador; os tios e tias do doente têm 50% de probabilidade de ser portadores [9]. Se apenas um progenitor for portador, devem considerar-se uma variante de novo, um mosaicismo parental e uma isodissomia uniparental [9].

Nas doenças autossómicas dominantes (xerocitose, canalopatia de Gardos, OHSt, eliptocitose, SAO, CDA III e IVa), cada filho de um doente tem 50% de probabilidade de herdar a variante. A expressividade é variável: na canalopatia de Gardos há progenitores portadores sem anemia documentada, e na eliptocitose a maioria dos heterozigóticos é assintomática [8]. As variantes de novo não são raras nas estomatocitoses, incluindo a KCNN4 p.(Arg352His) [4, 8]. Na eliptocitose, um probando mais grave do que os familiares afetados sugere um segundo alelo em trans, como αLELY, ou um mecanismo recessivo, e a ICSH recomenda estudar a família inteira [4, 8].

No défice de PGK1, ligado ao X, a expressão é plena nos homens hemizigóticos; as mulheres heterozigóticas podem ter anemia hemolítica de grau variável e, raramente, doença neurológica, e podem ter atividade eritrocitária normal, pelo que a deteção de portadoras exige análise molecular [6, 8]. O mesmo princípio aplica-se ao défice de ATP11C e à citopenia relacionada com GATA1 [8].

8.2. Teste em cascata e deteção de portadores

No défice de PK, o estudo dos pais é útil para confirmar a fase das variantes, sobretudo em doentes dependentes de transfusões; é prática quase universal nos centros europeus de referência e menos frequente noutros sistemas de saúde [17]. Para planeamento familiar, o parceiro deve ser testado por sequenciação e não por atividade enzimática: em 31 estudos familiares, oito portadores tinham atividade de PK normal [11]. Na CDA I, recomenda-se avaliar os irmãos mais novos com hemograma, esfregaço e teste molecular [9]. Nos défices de pirimidina 5′-nucleotidase e de GCLC, os heterozigóticos são hematologicamente normais e a sua deteção bioquímica é pouco fiável [8]. Os testes de portador, o diagnóstico pré-natal e o teste genético pré-implantação são possíveis quando as variantes da família estão identificadas; se não houver diagnóstico molecular, recomenda-se guardar ADN do doente [9]. Na população amish, a frequência de portadores de PKLR p.(Arg479His) de 1/151 justifica considerar o teste dirigido do parceiro [49].

8.3. Mosaicismo germinativo e variantes aparentemente de novo

O grupo PKD Burden of Disease descreve um rapaz de 24 meses, dependente de transfusões e inicialmente rotulado de xerocitose e défice de G6PD, com atividade de PK normal mas razão PK/HK baixa e as variantes PKLR c.1091G>A p.(Gly364Asp) e c.1529G>A p.(Arg510Gln) [11]. A mãe tinha cerca de 50% de atividade; o pai não mostrava a segunda variante no sangue por sequenciação de Sanger, mas a sequenciação massiva paralela detetou-a no sangue, na mucosa oral, na urina e no sémen, com avós paternos negativos, o que demonstrou mosaicismo pós-zigótico paterno [11]. A consequência prática é que uma variante aparentemente de novo deve levar à pesquisa de mosaicismo parental com métodos sensíveis, porque o risco de recorrência deixa de ser desprezável [9, 11].

8.4. Gravidez com progenitor afetado

Na xerocitose, a recorrência do edema perinatal ocorreu em todas as famílias informativas, e os autores da série francesa recomendam vigilância ecográfica pelo menos mensal da gravidez quando um dos progenitores é afetado, qualquer que seja o genótipo (PIEZO1 ou KCNN4) [13]. O relato de perda fetal por hidropisia não imune com uma deleção de KCNN4 reforça esta vigilância na canalopatia de Gardos [8, 58]. Na CDA I, a anemia fetal grave pode exigir vigilância por Doppler e transfusões fetais, e a gravidez da mulher afetada deve ser seguida em unidade de alto risco [9]. No fenótipo Rh-nulo, a aloimunização anti-Rh29 após uma primeira gravidez pode causar doença hemolítica do feto nas seguintes [8]. Os anticorpos anti-Er4 e anti-Er5, dirigidos contra antigénios definidos por PIEZO1, também foram implicados em doença hemolítica grave do feto e do recém-nascido [8].

8.5. Aconselhamento de menores e conteúdo da consulta

O teste de menores assintomáticos tem justificação clínica quando o resultado muda a vigilância: na CDA I recomenda-se a avaliação dos irmãos mais novos, e no défice de PK as complicações, como a sobrecarga de ferro e a litíase, ocorrem mesmo em formas ligeiras [9, 15]. Um resultado de heterozigotia para SPTB num recém-nascido implica vigilância da bilirrubina neonatal [8]. A consulta de aconselhamento deve explicar o modo de herança, a variabilidade da expressão dentro da mesma família, a limitação dos ensaios enzimáticos na deteção de portadores, a possibilidade de mosaicismo, as opções de diagnóstico pré-natal e pré-implantação e as implicações transfusionais e obstétricas próprias de cada entidade [9, 11, 13]. O GeneReviews indica o MedlinePlus como recurso informativo para as CDA [9].

9. Considerações Especiais: Diversidade Populacional e Epidemiologia

9.1. Prevalência e o que cada número mede

Os números de prevalência deste grupo provêm de métodos muito diferentes e não devem ser comparados como se medissem o mesmo.

O subdiagnóstico é uma característica do grupo. No Reino Unido, o registo nacional de CDA I tinha apenas 11 doentes, contra 300–400 esperados pela frequência de portadores [21]. No défice de PK, os pais hematologicamente normais, as transfusões que confundem os testes, as formas compensadas e a dificuldade técnica dos ensaios explicam a diferença entre a prevalência genética e os casos diagnosticados [17]. As contagens de casos publicados não são taxas e não permitem estimar prevalência.

9.2. Geografia, ascendência e efeito fundador

A pressão seletiva da malária moldou a distribuição de várias destas doenças. A eliptocitose é mais frequente na África Ocidental e no Sudeste Asiático, com alelos sobretudo de espectrina, e os defeitos de espectrina são mais frequentes e mais graves em populações negras, enquanto o défice de proteína 4.1 é mais frequente em caucasianos [4, 8]. A SAO protege contra a malária [8]. O défice de PK protege contra a replicação do parasita em modelos experimentais, sem demonstração clara de maior frequência em zonas endémicas [17]. A desidratação eritrocitária por ganho de função de PIEZO1 associa-se a proteção contra a malária, e a ficha GeneGuidance refere um alelo de PIEZO1 comum em populações de ascendência africana, o que torna indefensável um valor mundial único de prevalência [8, 13]. A acidose tubular distal recessiva por SLC4A1 concentra-se nos trópicos, de Omã à Papua-Nova Guiné [4].

Os efeitos fundadores descritos na secção 2.8 têm tradução clínica e regional. Nos EUA, a variante PKLR p.(Arg479His) dos Amish da Pensilvânia e do Ohio, com frequência de portadores de 1/151, gera um aglomerado de défice de PK grave e não elegível para mitapivat [18, 49]. Na Europa, p.(Arg510Gln) predomina no Norte e p.(Arg486Trp) no Sul, e a deleção do exão 11 de PKLR afeta as comunidades ciganas [17]. A CDA I tem a maior prevalência entre os beduínos de Israel, com cerca de 70 famílias consanguíneas publicadas, contra cerca de 100 casos isolados sobretudo na Europa [9, 21]. A CDA III concentra-se em Västerbotten, na Suécia [8]. O défice de PFKM é mais frequente em judeus asquenazes americanos e em japoneses [6]. A GPI p.Arg347His é comum em doentes indianos [8]. Na Tailândia, 0,86% dos recém-nascidos são heterozigóticos para variantes comuns de SPTB [8]. A frequência de portadores de variantes de KLF1 foi de 1,25% em 3839 pessoas no sul da China contra 0,08% no norte [8].

9.3. Dados de Portugal e do Brasil

Em Portugal, o consenso diagnóstico internacional da PKD de 2019 teve coautoria do Hospital Universitário de Coimbra [17]. Do Hospital de Santa Maria, em Lisboa, foi publicado em 2025 o caso de um lactente com défice de TPI, com anemia hemolítica, deterioração neurológica progressiva e insuficiência respiratória, diagnosticado geneticamente e tratado de forma sintomática [108]. As fontes consultadas não incluem estimativas de prevalência portuguesas para estas doenças.

No Brasil, o Hemocentro da Universidade Estadual de Campinas publicou em 2020 a primeira análise genética abrangente de anemias hereditárias na população brasileira [68]. Num painel de 35 genes aplicado a 36 doentes, foram identificadas variantes potencialmente patogénicas em 26 (72%), 20 delas novas, com três variantes de novo confirmadas; SPTB foi o gene principal da esferocitose no Sudeste do Brasil (34,6% dos casos), houve dois casos de esferocitose dominante com variante nula em trans com αLELY, dois doentes com PKLR (incluindo NM_000298:c.1532G>A p.(Gly511Glu) em homozigotia) e dois com CDA I por variantes de CDAN1 [68]. As fontes consultadas não incluem estimativas de prevalência brasileiras.

9.4. Populações especiais

Nas mulheres grávidas, a hemólise agrava-se e a gestão exige folato, vigilância do crescimento fetal e, nas estomatocitoses, ecografia mensal (secções 7.10 e 8.4) [11, 13]. Nos idosos, a tolerância à anemia diminui, a esferocitose pode ser diagnosticada entre a sétima e a nona década após uma infeção e a xerocitose já foi diagnosticada depois dos 88 anos [4, 11, 13]. Os desportistas com xerocitose podem ter hemólise após cada treino [4]. Os doentes com fenótipo Rh-nulo ou com aloanticorpos raros devem ser inscritos em programas de dadores raros [8]. Os doentes esplenectomizados que viajam para zonas de malária, que têm contacto com animais ou com carraças têm riscos infecciosos específicos [3].

9.5. Redes de referência e associações de doentes

A rede europeia de referência pertinente é a ERN-EuroBloodNet, dedicada às doenças hematológicas raras, que endossou o consenso diagnóstico da PKD e integra a antiga ENERCA (European Network for Rare and Congenital Anaemias) [17, 22]. O White Book da ENERCA define requisitos para centros de especialização, incluindo acreditação ISO 15189 e, para a PKD, a obrigatoriedade da atividade de PK e da análise de PKLR [17]. Estão ativos o registo global PEAK da PKD (NCT03481738, até 500 doentes), o Registo Internacional de CDA II, sediado em Nápoles, e o registo de CDA (CDAR, NCT02964494) [50, 99, 109, 110]. Para a xerocitose, foi recomendada a criação de um registo internacional [8, 111]. Entre as associações de doentes contam-se a National Organization for Rare Disorders (NORD), com página dedicada à PKD, a Thalassaemia International Federation, relevante para o mitapivat na talassemia, e a Congenital Anaemia Network, no Reino Unido, que apoia doentes com anemias congénitas e financia investigação [21, 112, 113].

10. Caso Clínico Ilustrativo

Ceglie e colaboradores publicaram em 2025 o caso de um homem latino-americano de 20 anos, natural da Venezuela e seguido em Itália, transfundido regularmente desde a infância por anemia hemolítica crónica de causa desconhecida [46]. Tinha sido esplenectomizado aos 12 anos, com melhoria inicial. A sequenciação de nova geração identificou a variante PKLR NM_000298.6:c.1528C>T p.(Arg510Ter) em homozigotia; os autores descrevem um splicing anómalo com uma enzima truncada a que faltam 63 resíduos C-terminais, e a atividade de PK era de 5–6 UI/g Hb, para um intervalo normal de 11,6–16,1 [33, 46]. Em setembro de 2022, recebia uma transfusão a cada dois meses, ácido acetilsalicílico em baixa dose e ácido fólico 5 mg por dia; a hemoglobina era de 9 g/dL, a bilirrubina total de 9,1 mg/dL (indireta 8,3 mg/dL), a ferritina de 1650 ng/mL e a saturação da transferrina de 83%, pelo que iniciou deferasirox; uma tomografia computorizada excluiu baço acessório [46].

Como o genótipo nonsense homozigótico o excluía dos ensaios, que exigiam pelo menos um alelo missense, o mitapivat foi administrado num programa de acesso gerido aprovado pela comissão de ética, com início a 5 mg duas vezes por dia e titulação até 50 mg duas vezes por dia em dois meses [46]. Ao fim de 12 meses, a bilirrubina total desceu de 6,7±1,3 para 5,5±0,8 mg/dL (p=0,002) e as transfusões passaram de 9 para 5 unidades (−44,4%), enquanto a hemoglobina não mudou de forma significativa (8,8±0,4 contra 9,1±0,4 g/dL; p=0,07) [46]. As funções hepática e renal mantiveram-se normais, a sonolência diurna e a insónia iniciais resolveram em dois meses e o doente referiu melhoria subjetiva [46]. A figura 1 do artigo, consultada na versão PMC (https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC12591939/figure/f1-blt-23-555/), compara a área sob a curva da bilirrubina total e da hemoglobina no ano anterior e durante o tratamento e mostra as necessidades transfusionais no painel superior [46].

O caso reúne vários temas do artigo: o diagnóstico tardio de uma enzimopatia em doente transfundido e esplenectomizado, a sobrecarga de ferro e a eligibilidade para terapêutica dirigida definida pelo genótipo. A resposta parcial num genótipo nonsense homozigótico é uma observação individual e não altera a indicação aprovada, limitada aos adultos e apoiada em ensaios com doentes portadores de pelo menos um alelo missense [18, 35]. O uso de mitapivat neste contexto é fora das populações estudadas e não deve ser apresentado como prática corrente.

11. Prognóstico e Seguimento a Longo Prazo

11.1. Prognóstico

O prognóstico depende da entidade, do genótipo e da gestão das complicações crónicas. No défice de PK, a anemia tende a melhorar com a idade, mas a sobrecarga de ferro (48%) e a litíase (45%) atingem quase metade dos doentes da coorte americana, independentemente da hemoglobina basal, e a tolerância à anemia diminui no idoso [11, 15, 17]. Com mitapivat, 13 dos 15 respondedores do ACTIVATE avaliáveis mantiveram a resposta na extensão, e os seis doentes do ACTIVATE-T que ficaram livres de transfusões assim permaneceram, com duração mediana de 17 meses [18]. As fontes consultadas não fornecem estimativas validadas de sobrevida global no défice de PK.

Nas outras entidades, os dados são de séries. Na xerocitose, a maioria dos doentes tem hemólise compensada, a anemia neonatal melhora com a idade e a morbilidade é dominada pela sobrecarga de ferro, que aumenta com a idade, e pelas tromboses após esplenectomia [13]. Na CDA I, 5 de 21 doentes (23%) de uma série morreram em adultos, sobretudo por sobrecarga de ferro, e 9% de 32 adultos israelitas morreram entre os 46 e os 59 anos por sépsis ou hipertensão pulmonar, todos esplenectomizados [9]. O défice de TPI é a enzimopatia glicolítica mais grave, com morte frequente na infância por insuficiência respiratória [6, 8]. No défice de GSS, 7 de 28 doentes de uma série tinham morrido à data do estudo [8]. O défice de PGK1 tem prognóstico variável e a forma infantil fatal é muito rara [6]. A doença de Tarui, fora da forma infantil, não evolui para incapacidade grave [6]. A eliptocitose heterozigótica tem prognóstico excelente, ao passo que a HPP com défice quase completo de α-espectrina implica transfusões vitalícias ou TCTH [8]. A CDA III associa-se a excesso de gamapatia monoclonal e mieloma múltiplo, e a citopenia relacionada com GATA1 pode progredir para síndrome mielodisplásica ou aplasia [8].

11.2. Vigilância

A Tabela 1 do grupo PKD Burden of Disease, com os intervalos de rastreio de sobrecarga de ferro, hematopoiese extramedular, osteopenia, litíase e hipertensão pulmonar, e as recomendações de vigilância da diretriz internacional de 2024 não estavam acessíveis nas fontes consultadas, pelo que os intervalos indicados para a PKD se limitam ao que as fontes de texto sustentam [11, 12]. Na avaliação inicial da CDA I, o GeneReviews recomenda ainda hemoglobina e bilirrubina ao diagnóstico, ferritina a partir dos 10 anos em não transfundidos, RM T2* hepática e cardíaca e aconselhamento genético [9].

12. Resumo e Considerações Finais

As anemias hemolíticas hereditárias não imunes reúnem defeitos da membrana, enzimopatias e anemias diseritropoiéticas congénitas que partilham a hemólise crónica, a icterícia, a litíase, a esplenomegália e uma sobrecarga de ferro que surge mesmo sem transfusões por supressão da hepcidina. O diagnóstico assenta num algoritmo escalonado que confirma a hemólise, exclui causas imunes e adquiridas, lê o esfregaço e os índices, testa a membrana, a hemoglobina e as enzimas e recorre cada vez mais cedo à sequenciação de painéis, cujo rendimento varia entre 24% e 72% consoante a população e o desenho do estudo. Os ensaios enzimáticos têm limites conhecidos, com falsos normais por reticulocitose e transfusão, e a sequenciação falha deleções, variantes intrónicas profundas e mosaicismo, pelo que um resultado negativo não exclui o diagnóstico.

O défice de PK é a enzimopatia glicolítica mais frequente e a única entidade do grupo com terapêutica dirigida aprovada: o mitapivat, autorizado em adultos nos EUA e na União Europeia desde 2022, obteve resposta de hemoglobina em 40% dos doentes não transfundidos regularmente e reduziu a carga transfusional em cerca de um terço dos regularmente transfundidos, com efeito sobre a eritropoiese ineficaz e o ferro, mas apenas em doentes com pelo menos um alelo missense. A extensão à talassemia trouxe um sinal de lesão hepatocelular que impõe vigilância hepática. Nas estomatocitoses, a esplenectomia está contraindicada pelo risco de tromboses graves e tardias, e a ectacitometria, que não identifica a canalopatia de Gardos, deve ser completada pela genética. Nas CDA, o interferão alfa é a única terapêutica específica da CDA I, fora de indicação. As restantes enzimopatias raras exigem atenção às manifestações neurológicas e musculares e às medidas preventivas próprias de cada uma. A gestão de longo prazo depende de vigilância sistemática do ferro, da litíase e das complicações da esplenectomia, de aconselhamento que tenha em conta os limites dos ensaios na deteção de portadores e o mosaicismo parental, e do recurso aos centros da ERN-EuroBloodNet e aos registos internacionais.

13. Referências Bibliográficas

1. Orphanet. Rare constitutional hemolytic anemia (ORPHA:182043). https://www.orpha.net/en/disease/detail/182043
2. Orphanet. Orphadata — Epidemiology of rare diseases (rd-epidemiology, ficheiro de 23 jun 2026) e Orphanet nomenclature API. Disponível em: https://api.orphadata.com/rd-epidemiology e https://api.orphacode.org. Consultado em 10 out 2026.
3. Iolascon A, Andolfo I, Barcellini W, Corcione F, Garçon L, De Franceschi L, et al. Recommendations regarding splenectomy in hereditary hemolytic anemias. Haematologica. 2017;102(8):1304-1313. doi:10.3324/haematol.2016.161166. PMID:28550188.
4. King MJ, Garçon L, Hoyer JD, Iolascon A, Picard V, Stewart G, et al. ICSH guidelines for the laboratory diagnosis of nonimmune hereditary red cell membrane disorders. Int J Lab Hematol. 2015;37(3):304-325. doi:10.1111/ijlh.12335. PMID:25790109.
5. Luzzatto L. Diagnosis and clinical management of enzymopathies. Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2021;2021(1):341-352. doi:10.1182/hematology.2021000266. PMID:34889365.
6. Wamelink MMC, Valayannopoulos V, Garavaglia B. Disorders of Glycolysis and the Pentose Phosphate Pathway. In: Saudubray JM, Baumgartner MR, García-Cazorla Á, Walter J, editors. Inborn Metabolic Diseases: Diagnosis and Treatment. 7th ed. Berlin: Springer; 2022. Chapter 7, secções 7.1–7.4, 7.10. doi:10.1007/978-3-662-63123-2_7
7. King RA, Khoriaty R. Hereditary disorders of ineffective erythropoiesis. Blood Cells Mol Dis. 2025;111:102910. doi:10.1016/j.bcmd.2025.102910. PMID:39938185.
8. GeneGuidance (base de dados do utilizador). Fichas dos genes PKLR, GPI, HK1, TPI1, PGK1, PFKM, ALDOA, BPGM, NT5C3A, AK1, ADA, GCLC, GSS, GSR, PIEZO1, KCNN4, RHAG, ABCB6, ATP11C, SLC2A1, SLC4A1, SPTA1, SPTB, EPB41, CDAN1, SEC23B, KIF23, KLF1 e GATA1: curadoria clínica, identificadores e literatura primária citada. Consultado em 10 out 2026.
9. Tamary H, Dgany O. Congenital Dyserythropoietic Anemia Type I. 2009 Apr 21 [updated 2021 Jul 29]. In: Adam MP, et al., editors. GeneReviews® [Internet]. Seattle (WA): University of Washington, Seattle; 1993–. Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK5313/
10. Kalfa TA, Begtrup AH. EPB42-Related Hereditary Spherocytosis. 2014 Mar 13 [updated 2022 Apr 7]. In: Adam MP, et al., editors. GeneReviews® [Internet]. Seattle (WA): University of Washington, Seattle; 1993–. Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK190102/
11. Al-Samkari H, Van Beers EJ, Kuo KHM, Barcellini W, Bianchi P, Glenthøj A, et al. The variable manifestations of disease in pyruvate kinase deficiency and their management. Haematologica. 2020;105(9):2229-2239. doi:10.3324/haematol.2019.240846. PMID:33054048.
12. Al-Samkari H, Shehata N, Lang-Robertson K, Bianchi P, Glenthøj A, Sheth S, et al. Diagnosis and management of pyruvate kinase deficiency: international expert guidelines. Lancet Haematol. 2024;11(3):e228-e239. doi:10.1016/s2352-3026(23)00377-0. PMID:38330977.
13. Picard V, Guitton C, Thuret I, Rose C, Bendelac L, Ghazal K, et al. Clinical and biological features in PIEZO1-hereditary xerocytosis and Gardos channelopathy: a retrospective series of 126 patients. Haematologica. 2019;104(8):1554-1564. doi:10.3324/haematol.2018.205328. PMID:30655378.
14. Heimpel H, Matuschek A, Ahmed M, Bader-Meunier B, Colita A, Delaunay J, et al. Frequency of congenital dyserythropoietic anemias in Europe. Eur J Haematol. 2010;85(1):20-25. doi:10.1111/j.1600-0609.2010.01440.x. PMID:20665989.
15. Grace RF, Bianchi P, van Beers EJ, Eber SW, Glader B, Yaish HM, et al. Clinical spectrum of pyruvate kinase deficiency: data from the Pyruvate Kinase Deficiency Natural History Study. Blood. 2018;131(20):2183-2192. doi:10.1182/blood-2017-10-810796. PMID:29549173.
16. Wevers RA, Mayatepek E, Walker V. Disorders of Peptide and Amine Metabolism. In: Saudubray JM, Baumgartner MR, García-Cazorla Á, Walter J, editors. Inborn Metabolic Diseases: Diagnosis and Treatment. 7th ed. Berlin: Springer; 2022. Chapter 31, secção 31.3 (Disorders of Glutathione Metabolism).
17. Bianchi P, Fermo E, Glader B, Kanno H, Agarwal A, Barcellini W, et al. Addressing the diagnostic gaps in pyruvate kinase deficiency: Consensus recommendations on the diagnosis of pyruvate kinase deficiency. Am J Hematol. 2019;94(1):149-161. doi:10.1002/ajh.25325. PMID:30358897.
18. U.S. Food and Drug Administration. PYRUKYND (mitapivat) tablets — prescribing information. NDA 216196. Agios Pharmaceuticals; initial U.S. approval 2022 (rótulo versão 12, efetivo 2026-06-30). Disponível em: https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/search.cfm?query=PYRUKYND e Drugs@FDA (https://www.accessdata.fda.gov/scripts/cder/daf/index.cfm?event=overview.process&ApplNo=216196).
19. European Medicines Agency. Pyrukynd (mitapivat) — EPAR, EMEA/H/C/005540. Autorização na UE 09/11/2022; página atualizada 13/08/2026. Disponível em: https://www.ema.europa.eu/en/medicines/human/EPAR/pyrukynd
20. European Medicines Agency. Pyrukynd — opinion on variation to marketing authorisation (X/0010/G), CHMP 16/10/2025 (EMA/329333/2025). Disponível em: https://www.ema.europa.eu/en/medicines/human/variation/pyrukynd
21. Frey K, Brolih S, Scott C, Fordham N, Burrows S, Cole N, et al. Using Patient Feedback to Improve Treatment Outcomes for Patients with Congenital Dyserythropoietic Anaemia Type I Receiving Interferon Therapy. J Clin Med. 2026;15(2):901. doi:10.3390/jcm15020901. PMID:41598837.
22. ERN-EuroBloodNet — European Reference Network on Rare Hematological Diseases [Internet]. Disponível em: https://eurobloodnet.eu/
23. Iolascon A, Andolfo I, Russo R. Congenital dyserythropoietic anemias. Blood. 2020;136(11):1274-1283. doi:10.1182/blood.2019000948. PMID:32702750.
24. Marie S, Dewulf JP, Nassogne MC. Disorders of Purine and Pyrimidine Metabolism. In: Saudubray JM, Baumgartner MR, García-Cazorla Á, Walter J, editors. Inborn Metabolic Diseases: Diagnosis and Treatment. 7th ed. Berlin: Springer; 2022. Chapter 32, secção 32.3. doi:10.1007/978-3-662-63123-2_32
25. Valentine WN, Tanaka KR, Miwa S. A specific erythrocyte glycolytic enzyme defect (pyruvate kinase) in three subjects with congenital non-spherocytic hemolytic anemia. Trans Assoc Am Physicians. 1961;74:100-110. PMID:13924348.
26. Dgany O, Avidan N, Delaunay J, Krasnov T, Shalmon L, Shalev H, et al. Congenital dyserythropoietic anemia type I is caused by mutations in codanin-1. Am J Hum Genet. 2002;71(6):1467-1474. doi:10.1086/344781. PMID:12434312.
27. Schwarz K, Iolascon A, Verissimo F, Trede NS, Horsley W, Chen W, et al. Mutations affecting the secretory COPII coat component SEC23B cause congenital dyserythropoietic anemia type II. Nat Genet. 2009;41(8):936-940. doi:10.1038/ng.405. PMID:19561605.
28. Bianchi P, Fermo E, Vercellati C, Boschetti C, Barcellini W, Iurlo A, et al. Congenital dyserythropoietic anemia type II (CDAII) is caused by mutations in the SEC23B gene. Hum Mutat. 2009;30(9):1292-1298. doi:10.1002/humu.21077. PMID:19621418.
29. Arnaud L, Saison C, Helias V, Lucien N, Steschenko D, Giarratana MC, et al. A dominant mutation in the gene encoding the erythroid transcription factor KLF1 causes a congenital dyserythropoietic anemia. Am J Hum Genet. 2010;87(5):721-727. doi:10.1016/j.ajhg.2010.10.010. PMID:21055716.
30. Perkins A, Xu X, Higgs DR, Patrinos GP, Arnaud L, Bieker JJ, et al. Krüppeling erythropoiesis: an unexpected broad spectrum of human red blood cell disorders due to KLF1 variants. Blood. 2016;127(15):1856-1862. doi:10.1182/blood-2016-01-694331. PMID:26903544.
31. Zarychanski R, Schulz VP, Houston BL, Maksimova Y, Houston DS, Smith B, et al. Mutations in the mechanotransduction protein PIEZO1 are associated with hereditary xerocytosis. Blood. 2012;120(9):1908-1915. doi:10.1182/blood-2012-04-422253. PMID:22529292.
32. Albuisson J, Murthy SE, Bandell M, Coste B, Louis-Dit-Picard H, Mathur J, et al. Dehydrated hereditary stomatocytosis linked to gain-of-function mutations in mechanically activated PIEZO1 ion channels. Nat Commun. 2013;4:1884. doi:10.1038/ncomms2899. PMID:23695678.
33. Freeman PJ, Hart RK, Gretton LJ, Brookes AJ, Dalgleish R. VariantValidator: Accurate validation, mapping, and formatting of sequence variation descriptions. Hum Mutat. 2018;39(1):61-68. doi:10.1002/humu.23348. Ferramenta: https://variantvalidator.org (consultada 2026-10-10). PMID:28967166.
34. van Beers EJ, Al-Samkari H, Grace RF, Barcellini W, Glenthøj A, DiBacco M, et al. Mitapivat improves ineffective erythropoiesis and iron overload in adult patients with pyruvate kinase deficiency. Blood Adv. 2024;8(10):2433-2441. doi:10.1182/bloodadvances.2023011743. PMID:38330179.
35. Grace RF, Rose C, Layton DM, Galactéros F, Barcellini W, Morton DH, et al. Safety and Efficacy of Mitapivat in Pyruvate Kinase Deficiency. N Engl J Med. 2019;381(10):933-944. doi:10.1056/nejmoa1902678. PMID:31483964.
36. Fermo E, Vercellati C, Marcello AP, Zaninoni A, Aytac S, Cetin M, et al. Clinical and Molecular Spectrum of Glucose-6-Phosphate Isomerase Deficiency. Report of 12 New Cases. Front Physiol. 2019;10:467. doi:10.3389/fphys.2019.00467. PMID:31133865.
37. Vissing J, Akman HO, Aasly J, Kahler SG, Bacino CA, DiMauro S, et al. Level of residual enzyme activity modulates the phenotype in phosphoglycerate kinase deficiency. Neurology. 2018;91(11):e1077-e1082. doi:10.1212/wnl.0000000000006165. PMID:30111548.
38. Kamerbeek NM, van Zwieten R, de Boer M, Morren G, Vuil H, Bannink N, et al. Molecular basis of glutathione reductase deficiency in human blood cells. Blood. 2007;109(8):3560-3566. doi:10.1182/blood-2006-08-042531. PMID:17185460.
39. Maréchal J, Wilmotte R, Kanzaki A, Dhermy D, Garbarz M, Galand C, et al. Ethnic distribution of allele alpha LELY, a low-expression allele of red-cell spectrin alpha-gene. Br J Haematol. 1995;90(3):553-556. doi:10.1111/j.1365-2141.1995.tb05583.x. PMID:7646993.
40. Rosato BE, Marra R, Martone S, Manno M, Dionisi M, Ribersani M, et al. Refined classification and phenotype-driven analysis of PIEZO1 variants in hereditary red blood cell and iron disorders. Blood. 2026;148(2):229-244. doi:10.1182/blood.2025031632. PMID:42013021.
41. Barton JC, Parker CJ. HFE-Related Hemochromatosis. 2000 Apr 3 [updated 2024 Apr 11]. In: Adam MP, et al., editors. GeneReviews® [Internet]. Seattle (WA): University of Washington, Seattle; 1993–. Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK1440/
42. Mariani R, Bertola F, Piperno A. HAMP- and HJV-Related Hemochromatosis. 2005 Feb 17 [updated 2025 Dec 4]. In: Adam MP, et al., editors. GeneReviews® [Internet]. Seattle (WA): University of Washington, Seattle; 1993–. Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK1170/
43. Rosato BE, Marra R, D'Onofrio V, Del Giudice F, Della Monica S, Iolascon A, et al. SEC23B Loss-of-Function Suppresses Hepcidin Expression by Impairing Glycosylation Pathway in Human Hepatic Cells. Int J Mol Sci. 2022;23(3):1304. doi:10.3390/ijms23031304. PMID:35163229.
44. Rosato BE, D'Onofrio V, Marra R, Nostroso A, Esposito FM, Iscaro A, et al. RAS signaling pathway is essential in regulating PIEZO1-mediated hepatic iron overload in dehydrated hereditary stomatocytosis. Am J Hematol. 2025;100(1):52-65. doi:10.1002/ajh.27523. PMID:39558179.
45. Andolfo I, Iolascon A, Russo R. The evolving landscape of hereditary stomatocytosis. Blood. 2025;145(26):3089-3100. doi:10.1182/blood.2024024294. PMID:40233304.
46. Ceglie S, Valentini CG, Pellegrino C, Massini G, Teofili L. Mitapivat therapy in a patient with nonsense homozygous mutation of the Pyruvate Kinase L/R gene: a case report. Blood Transfus. 2025;23(6):555-557. doi:10.2450/bloodtransfus.1041. PMID:40681462.
47. Molina-Arrebola MA, Bain BJ. Not All Hereditary Iron Overload Is Hemochromatosis: A Case of Hereditary Xerocytosis Unmasked by Blood Smear Morphology. Am J Hematol. 2025;100(11):2091-2092. doi:10.1002/ajh.27766. PMID:40631610.
48. Schneider AS. Triosephosphate isomerase deficiency: historical perspectives and molecular aspects. Baillieres Best Pract Res Clin Haematol. 2000;13(1):119-140. doi:10.1053/beha.2000.0061. PMID:10916682.
49. Genetic Disorders Associated with Founder Variants Common in the Amish Population. In: Adam MP, et al., editors. GeneReviews® — Resources for Genetics Professionals [Internet]. Seattle (WA): University of Washington, Seattle; 1993–. Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK1116/
50. Russo R, Gambale A, Langella C, Andolfo I, Unal S, Iolascon A. Retrospective cohort study of 205 cases with congenital dyserythropoietic anemia type II: definition of clinical and molecular spectrum and identification of new diagnostic scores. Am J Hematol. 2014;89(10):E169-75. doi:10.1002/ajh.23800. PMID:25044164.
51. Firth HV, Hurst JA. Oxford Desk Reference: Clinical Genetics and Genomics. 2nd ed. Oxford: Oxford University Press; 2017. p. 288–290 (Prolonged neonatal jaundice).
52. Agarwal AM, McMurty V, Clayton AL, Bolia A, Reading NS, Mani C, et al. Clinical utility of targeted next-generation sequencing panel in routine diagnosis of hereditary hemolytic anemia: A national reference laboratory experience. Eur J Haematol. 2023;110(6):688-695. doi:10.1111/ejh.13951. PMID:36825813.
53. Russo R, Andolfo I, Manna F, Gambale A, Marra R, Rosato BE, et al. Multi-gene panel testing improves diagnosis and management of patients with hereditary anemias. Am J Hematol. 2018;93(5):672-682. doi:10.1002/ajh.25058. PMID:29396846.
54. Orphanet. Hemolytic anemia due to red cell pyruvate kinase deficiency (ORPHA:766). https://www.orpha.net/en/disease/detail/766
55. van Wijk R, Rijksen G, Huizinga EG, Nieuwenhuis HK, van Solinge WW. HK Utrecht: missense mutation in the active site of human hexokinase associated with hexokinase deficiency and severe nonspherocytic hemolytic anemia. Blood. 2003;101(1):345-347. doi:10.1182/blood-2002-06-1851. PMID:12393545.
56. Selamioğlu A, Karaca M, Balcı MC, Körbeyli HK, Durmuş A, Yıldız EP, et al. Triosephosphate Isomerase Deficiency: E105D Mutation in Unrelated Patients and Review of the Literature. Mol Syndromol. 2023;14(3):231-238. doi:10.1159/000528192. PMID:37323194.
57. Fujii H, Miwa S. Other erythrocyte enzyme deficiencies associated with non-haematological symptoms: phosphoglycerate kinase and phosphofructokinase deficiency. Baillieres Best Pract Res Clin Haematol. 2000;13(1):141-148. doi:10.1053/beha.1999.0062. PMID:10916683.
58. Ghesh L, Besnard T, Joubert M, Picard V, Le Vaillant C, Beneteau C. A Gardos channelopathy associated with nonimmune hydrops and fetal loss. Clin Genet. 2022;102(6):543-547. doi:10.1111/cge.14217. PMID:36031591.
59. D'Onofrio V, Esposito FM, Marra R, Rosato BE, Nostroso A, Perrotta A, et al. Clinical variability of ATP11C-related hemolytic anemia: expanding the phenotypic and diagnostic spectrum. Blood Adv. 2026;10(14):4912-4922. doi:10.1182/bloodadvances.2025019161. PMID:42018644.
60. Chonat S, Risinger M, Sakthivel H, Niss O, Rothman JA, Hsieh L, et al. The Spectrum of SPTA1-Associated Hereditary Spherocytosis. Front Physiol. 2019;10:815. doi:10.3389/fphys.2019.00815. PMID:31333484.
61. Firth HV, Hurst JA. Oxford Desk Reference: Clinical Genetics and Genomics. 2nd ed. Oxford: Oxford University Press; 2017. p. 768–769 (Oedema — nuchal translucency, cystic hygroma and hydrops).
62. Saudubray JM, et al. Clinical Approach to Inborn Errors of Metabolism in Paediatrics. In: Saudubray JM, Baumgartner MR, García-Cazorla Á, Walter J, editors. Inborn Metabolic Diseases: Diagnosis and Treatment. 7th ed. Berlin: Springer; 2022. Chapter 1, secção 1.6.5 (Haematology, Table 1.37).
63. Fattizzo B, Giannotta JA, Cecchi N, Barcellini W. Confounding factors in the diagnosis and clinical course of rare congenital hemolytic anemias. Orphanet J Rare Dis. 2021;16(1):415. doi:10.1186/s13023-021-02036-4. PMID:34627331.
64. Xie S, Zhong Y. The application of next-generation sequencing technology in congenital haemolytic anaemia: a systematic review and meta-analysis. Clin Exp Med. 2025;25(1):368. doi:10.1007/s10238-025-01896-5. PMID:41217551.
65. Marra R, Nostroso A, Rosato BE, Esposito FM, D'Onofrio V, Iscaro A, et al. Unveiling the genetic landscape of suspected congenital dyserythropoietic anemia type I: A retrospective cohort study of 36 patients. Am J Hematol. 2024;99(8):1511-1522. doi:10.1002/ajh.27350. PMID:38666530.
66. Chueh HW, Hwang SM, Shim YJ, Lee JM, Park HS, Lee JH, et al. Korean clinical practice guidelines for the diagnosis of hereditary hemolytic anemia. Blood Res. 2022;57(2):86-94. doi:10.5045/br.2022.2021224. PMID:35593002.
67. Firth HV, Hurst JA. Oxford Desk Reference: Clinical Genetics and Genomics. 2nd ed. Oxford: Oxford University Press; 2017. p. 436–441 (Haemoglobinopathies).
68. Svidnicki MCCM, Zanetta GK, Congrains-Castillo A, Costa FF, Saad STO. Targeted next-generation sequencing identified novel mutations associated with hereditary anemias in Brazil. Ann Hematol. 2020;99(5):955-962. doi:10.1007/s00277-020-03986-8. PMID:32266426.
69. Choi YJ, Kim H, Ahn WK, Lee ST, Han JW, Choi JR, et al. Diagnostic yield of targeted next-generation sequencing for pediatric hereditary hemolytic anemia. BMC Med Genomics. 2023;16(1):215. doi:10.1186/s12920-023-01648-y. PMID:37697358.
70. Bianchi P, Vercellati C, Fermo E. How will next generation sequencing (NGS) improve the diagnosis of congenital hemolytic anemia?. Ann Transl Med. 2020;8(6):268. doi:10.21037/atm.2020.02.151. PMID:32355712.
71. Saudubray JM, Baumgartner MR, García-Cazorla Á, Walter J, editors. Inborn Metabolic Diseases: Diagnosis and Treatment. 7th ed. Berlin: Springer; 2022. Chapter 5, secção 5.2.2 (Disorders of Glycolysis).
72. U.S. Food and Drug Administration. JADENU (deferasirox) tablets and sprinkle granules — prescribing information. NDA 206910/207968 (rótulo efetivo 2025-12-11). Disponível em: https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/search.cfm?query=JADENU
73. U.S. Food and Drug Administration. EXJADE (deferasirox) tablets for oral suspension — prescribing information. NDA 021882 (rótulo efetivo 2026-01-28). Disponível em: https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/search.cfm?query=EXJADE
74. U.S. Food and Drug Administration. FERRIPROX (deferiprone) tablets — prescribing information. NDA 021825/212269 (rótulo efetivo 2026-01-28). Disponível em: https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/search.cfm?query=FERRIPROX
75. U.S. Food and Drug Administration. AQVESME (mitapivat) tablets — prescribing information (boxed warning; REMS). NDA 216196. Agios Pharmaceuticals (rótulo versão 6, efetivo 2026-08-27). Disponível em: https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/search.cfm?query=AQVESME
76. Al-Samkari H, Galactéros F, Glenthøj A, Rothman JA, Andres O, Grace RF, et al. Mitapivat versus Placebo for Pyruvate Kinase Deficiency. N Engl J Med. 2022;386(15):1432-1442. doi:10.1056/nejmoa2116634. PMID:35417638.
77. Glenthøj A, van Beers EJ, Al-Samkari H, Viprakasit V, Kuo KHM, Galactéros F, et al. Mitapivat in adult patients with pyruvate kinase deficiency receiving regular transfusions (ACTIVATE-T): a multicentre, open-label, single-arm, phase 3 trial. Lancet Haematol. 2022;9(10):e724-e732. doi:10.1016/s2352-3026(22)00214-9. PMID:35988546.
78. Agios Pharmaceuticals. Agios announces topline results from RISE UP phase 3 trial of mitapivat in sickle cell disease [press release]. Cambridge (MA): GlobeNewswire; 2025 Nov 19. Disponível em: https://investor.agios.com/news-releases/news-release-details/agios-announces-topline-results-rise-phase-3-trial-mitapivat
79. ClinicalTrials.gov. NCT05144256 (ACTIVATE-KidsT) e NCT05175105 (ACTIVATE-Kids): mitapivat in pediatric participants with pyruvate kinase deficiency. Disponível em: https://clinicaltrials.gov/study/NCT05144256 ; https://clinicaltrials.gov/study/NCT05175105
80. Agios Pharmaceuticals. Agios' PYRUKYND® (mitapivat) approved in the European Union for adults with thalassemia [press release]. Cambridge (MA): GlobeNewswire; 2026 May 22. Disponível em: https://www.biospace.com/press-releases/agios-pyrukynd-mitapivat-approved-in-the-european-union-for-adults-with-thalassemia
81. Agios Pharmaceuticals. Agios submits sNDA to FDA for U.S. accelerated approval of mitapivat in sickle cell disease [press release]. Cambridge (MA): GlobeNewswire; 2026 May 12. Disponível em: https://investor.agios.com/news-releases/news-release-details/agios-submits-snda-fda-us-accelerated-approval-mitapivat-sickle
82. HCPLive. FDA grants priority review to Agios' mitapivat sNDA for sickle cell disease. 2026 Jul 7. Disponível em: https://www.hcplive.com/view/fda-grants-priority-review-to-agios-mitapivat-snda-for-sickle-cell-disease
83. Taher AT, Al-Samkari H, Aydinok Y, Besser M, Boscoe AN, Dahlin JL, et al. Mitapivat in adults with non-transfusion-dependent α-thalassaemia or β-thalassaemia (ENERGIZE): a phase 3, international, randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet. 2025;406(10498):33-42. doi:10.1016/s0140-6736(25)00635-x. PMID:40544857.
84. Cappellini MD, Sheth S, Taher A, Al-Samkari H, Antmen AB, Beneitez D, et al. Efficacy and safety of mitapivat in adults with transfusion-dependent α-thalassaemia or β-thalassaemia (ENERGIZE-T): a double-blind, randomised, multicentre, placebo-controlled, phase 3 trial. Lancet. 2026;408(10559):1010-1018. doi:10.1016/s0140-6736(26)00874-3. PMID:42721980.
85. Idowu M, Otieno L, Dumitriu B, Lobo CLC, Thein SL, Andemariam B, et al. Safety and efficacy of mitapivat in sickle cell disease (RISE UP): results from the phase 2 portion of a global, double-blind, randomised, placebo-controlled trial. Lancet Haematol. 2025;12(1):e35-e44. doi:10.1016/s2352-3026(24)00319-3. PMID:39644907.
86. Ataga KI, Reid M, Ballas SK, Yasin Z, Bigelow C, James LS, et al. Improvements in haemolysis and indicators of erythrocyte survival do not correlate with acute vaso-occlusive crises in patients with sickle cell disease: a phase III randomized, placebo-controlled, double-blind study of the Gardos channel blocker senicapoc (ICA-17043). Br J Haematol. 2011;153(1):92-104. doi:10.1111/j.1365-2141.2010.08520.x. PMID:21323872.
87. Joshi G, Natarajan N, Dickerson KE, Voit RA. Red lines and green lights: Gene therapy for inherited erythroid disorders beyond the haemoglobinopathies. Br J Haematol. 2026 (publicação online; volume e páginas ainda não atribuídos). doi:10.1111/bjh.70675. PMID:42448320.
88. ClinicalTrials.gov. NCT04105166 (Gene Therapy for Pyruvate Kinase Deficiency, RP-L301, fase 1) e NCT06422351 (fase 2, suspenso). Disponível em: https://clinicaltrials.gov/study/NCT04105166 ; https://clinicaltrials.gov/study/NCT06422351
89. Ahmed SH, Qadar LT, Ahmed J, Yousaf Z, Shaik AA, Asghar MS. Efficacy and safety of pyruvate kinase activator in treating hemolytic anemias: a systematic review. Expert Rev Hematol. 2025;18(8):633-648. doi:10.1080/17474086.2025.2522295. PMID:40526104.
90. Abu-Quider A, Asleh M, Shalev H, Fruchtman Y, Ben-Harosh M, Beck G, et al. Treatment of transfusion-dependent congenital dyserythropoietic anemia Type I patients with pegylated interferon alpha-2a. Eur J Haematol. 2020;105(2):216-222. doi:10.1111/ejh.13428. PMID:32302424.
91. Yang TW, Tsai XC, Fu YH, Lin LI, Hou HA. Ropeginterferon alfa-2b as a promising alternative to conventional interferon in CDA type 1: a case report of two siblings. Clin Exp Med. 2025;25(1):242. doi:10.1007/s10238-025-01785-x. PMID:40640473.
92. Khazal S, Polishchuk V, Manwani D, Gallagher PG, Prinzing S, Mahadeo KM. Allogeneic bone marrow transplantation for treatment of severe hemolytic anemia attributable to hexokinase deficiency. Blood. 2016;128(5):735-737. doi:10.1182/blood-2016-03-702860. PMID:27297791.
93. Adama van Scheltema PN, Zhang A, Ball LM, Steggerda SJ, van Wijk R, Fransen van de Putte DE, et al. Successful treatment of fetal hemolytic disease due to glucose phosphate isomerase deficiency (GPI) using repeated intrauterine transfusions: a case report. Clin Case Rep. 2015;3(10):862-865. doi:10.1002/ccr3.358. PMID:26509025.
94. Lopez-Garcia SC, Emma F, Walsh SB, Fila M, Hooman N, Zaniew M, et al. Treatment and long-term outcome in primary distal renal tubular acidosis. Nephrol Dial Transplant. 2019;34(6):981-991. doi:10.1093/ndt/gfy409. PMID:30773598.
95. ClinicalTrials.gov. NCT06924970 e NCT05490446 (tebapivat/AG-946). Disponível em: https://clinicaltrials.gov/study/NCT06924970
96. ClinicalTrials.gov. NCT04624659 (HIBISCUS), NCT06612268, NCT04987489, NCT06609226 (etavopivat). Disponível em: https://clinicaltrials.gov/study/NCT04624659
97. Glenthøj A, van Beers EJ, van Wijk R, Rab MAE, Groot E, Vejlstrup N, et al. Designing a single-arm phase 2 clinical trial of mitapivat for adult patients with erythrocyte membranopathies (SATISFY): a framework for interventional trials in rare anaemias - pilot study protocol. BMJ Open. 2024;14(7):e083691. doi:10.1136/bmjopen-2023-083691. PMID:39079928.
98. Matte A, Wilson AB, Gevi F, Federti E, Recchiuti A, Ferri G, et al. Mitapivat reprograms the RBC metabolome and improves anemia in a mouse model of hereditary spherocytosis. JCI Insight. 2023;8(20):e172656. doi:10.1172/jci.insight.172656. PMID:37676741.
99. ClinicalTrials.gov. NCT02964494 (Congenital Dyserythropoietic Anemia Registry), NCT07471516, NCT01795794, NCT06892171, NCT04372498 (senicapoc). Disponível em: https://clinicaltrials.gov/study/NCT02964494
100. Bolton-Maggs PH, Langer JC, Iolascon A, Tittensor P, King MJ. Guidelines for the diagnosis and management of hereditary spherocytosis--2011 update. Br J Haematol. 2012;156(1):37-49. doi:10.1111/j.1365-2141.2011.08921.x. PMID:22055020.
101. Mottelson M, Helby J, Petersen J, Nordestgaard BG, Bojesen SE, Bendtsen SK, et al. Hereditary stomatocytosis in the general population: A genetically based prevalence estimate from a 109 039 individual Danish cohort. Am J Hematol. 2025;100(1):152-157. doi:10.1002/ajh.27508. PMID:39400415.
102. Orphanet. Dehydrated hereditary stomatocytosis (ORPHA:3202). https://www.orpha.net/en/disease/detail/3202
103. Orphanet. Overhydrated hereditary stomatocytosis (ORPHA:3203). https://www.orpha.net/en/disease/detail/3203
104. Orphanet. Hereditary elliptocytosis (ORPHA:288). https://www.orpha.net/en/disease/detail/288
105. Orphanet. Congenital dyserythropoietic anemia type I (ORPHA:98869). https://www.orpha.net/en/disease/detail/98869
106. Orphanet. Congenital dyserythropoietic anemia type II (ORPHA:98873). https://www.orpha.net/en/disease/detail/98873
107. Orphanet. Hemolytic anemia due to glucophosphate isomerase deficiency (ORPHA:712). https://www.orpha.net/en/disease/detail/712
108. Ramos C, Pereira I, Coelho J, Dias P, Pinto PL, Ferrão A, et al. Challenges in the Diagnosis and Management of Triosephosphate Isomerase Deficiency: A Case Report. Reports (MDPI). 2025;8(3):162. doi:10.3390/reports8030162. PMID:40981120.
109. ClinicalTrials.gov. NCT03481738 — Pyruvate Kinase Deficiency Global Longitudinal Registry (PEAK). Disponível em: https://clinicaltrials.gov/study/NCT03481738
110. Grace RF, van Beers EJ, Vives Corrons JL, Glader B, Glenthøj A, Kanno H, et al. The Pyruvate Kinase Deficiency Global Longitudinal (Peak) Registry: rationale and study design. BMJ Open. 2023;13(3):e063605. doi:10.1136/bmjopen-2022-063605. PMID:36958777.
111. Frederiksen H. Dehydrated hereditary stomatocytosis: clinical perspectives. J Blood Med. 2019;10:183-191. doi:10.2147/jbm.s179764. PMID:31308777.
112. National Organization for Rare Disorders (NORD). Pyruvate Kinase Deficiency [Internet]. Disponível em: https://www.rarediseases.org/rare-diseases/pyruvate-kinase-deficiency/
113. Thalassaemia International Federation [Internet]. Disponível em: https://thalassaemia.org.cy/