Defeitos do Tubo Neural e Espinha Bífida

Atualização da literatura e da informação regulamentar: 6 de outubro de 2026.

Defeitos do tubo neural abertos (anencefalia, craniorraquisquise, mielomeningocelo e mielocelo) e fechados (encefalocelo, iniencefalia, meningocelo e disrafismo espinhal fechado), com ênfase na espinha bífida aberta; herança multifatorial, fatores genéticos de suscetibilidade, teratogénios, prevenção com ácido fólico, diagnóstico pré-natal e cirurgia fetal

0. Tabela de Referência Inicial

1. Introdução

Os defeitos do tubo neural formam o grupo de malformações congénitas do sistema nervoso central que resulta de uma perturbação da formação do tubo neural embrionário. O Oxford Desk Reference distingue os defeitos abertos, que decorrem da falha de encerramento de parte ou da totalidade do tubo neural durante a neurulação primária (anencefalia, craniorraquisquise, mielomeningocelo, ou espinha bífida cística aberta, e mielocelo, ou espinha bífida aberta não cística), dos defeitos fechados, um conjunto heterogéneo em que o tubo neural precoce é anómalo mas não está exposto ao meio externo (encefalocelo, iniencefalia, meningocelo e disrafismo espinhal) [10]. A Orphanet define o disrafismo espinhal aberto com mielomeningocelo como uma forma de espinha bífida cística caracterizada por uma medula não neurulada, o placódio neural, à superfície de uma extensão cística de meninges displásicas, com raízes nervosas visíveis dentro do saco e associação característica à malformação de Chiari II [3]. Na anencefalia, a falha de encerramento do neuroporo anterior produz exencefalia, cujo tecido cerebral exposto ao líquido amniótico degenera até à ausência de cérebro [2].

A história moderna destas malformações é a história de três descobertas. A primeira foi epidemiológica e genética: em meados da década de 1960 propôs-se o modelo multifatorial de limiar para explicar a agregação familiar de malformações comuns, entre as quais os defeitos do tubo neural, que não seguiam as leis mendelianas [9]. A segunda foi o diagnóstico pré-natal, tornado possível no início da década de 1970 pela descoberta de concentrações elevadas de alfafetoproteína (AFP) no líquido amniótico de gestações com anencefalia ou mielomeningocelo, seguida da demonstração da elevação da AFP no soro materno e da evolução paralela da ecografia [8]. A terceira foi a prevenção: Smithells e colaboradores observaram que mulheres com uma gravidez afetada tinham défices ligeiros de micronutrientes, incluindo folato, e um suplemento multivitamínico com folato reduziu a recorrência [8]; o ensaio do Medical Research Council (MRC), aleatorizado e com dupla ocultação, em 33 centros de sete países, demonstrou em 1991 um efeito protetor de 72% do ácido fólico contra a recorrência (risco relativo 0,28; intervalo de confiança [IC] 95% 0,12–0,71) [25], e o ensaio húngaro de Czeizel e Dudás mostrou em 1992 que um multivitamínico com 0,8 mg de ácido fólico prevenia a primeira ocorrência (seis casos no grupo controlo e nenhum no grupo suplementado) [33]. Uma quarta etapa, já do século XXI, foi a reparação fetal do mielomeningocelo, cujo benefício foi estabelecido em 2011 pelo ensaio aleatorizado Management of Myelomeningocele Study (MOMS) [26].

A associação entre exposição a teratogénios e estas malformações também tem marcos históricos próprios: Robert e Guibaud documentaram em 1982 a associação entre a ingestão materna de ácido valproico e o mielomeningocelo, e DiLiberti e Hanson descreveram em 1984 o padrão malformativo mais amplo da síndrome fetal do valproato [34]. Este artigo trata em conjunto os defeitos do tubo neural como achado geral e a espinha bífida, porque partilham fontes, mecanismos, prevenção e aconselhamento, mantendo subsecções próprias onde a clínica difere.

2. Genética Molecular e Fisiopatologia

2.1. Embriologia: neurulação primária e secundária

Nos seres humanos, a neurulação primária inicia-se no dia 22 após a fertilização na fronteira entre o futuro rombencéfalo e a coluna cervical, a partir da qual o tubo neural se encerra bidirecionalmente «em fecho de correr»; um segundo local de encerramento inicia-se na extremidade rostral do prosencéfalo, o neuroporo rostral fecha no dia 24 e o neuroporo caudal no dia 26, completando a medula até ao nível sagrado superior [8]. O Oxford situa a neurulação primária entre os dias 18 e 26 após a fertilização, com falha do encerramento das pregas neurais cranianas no dia 18 na anencefalia e das pregas espinhais baixas nos dias 24–26 na espinha bífida aberta [10]; o Smith refere que o tubo neural está normalmente fechado aos 28 dias [35]. As diferenças de dias refletem convenções de datação das fontes e não alteram a sequência. A craniorraquisquise, o defeito mais precoce, resulta da falha do início do encerramento e deixa abertos quase todo o cérebro e toda a coluna; a anencefalia resulta da falha subsequente das pregas cranianas; a espinha bífida aberta resulta da falha nas pregas espinhais baixas [8, 10]. A evidência de múltiplos locais de encerramento anterior explica variações de localização, risco de recorrência e etiologia [35].

A neurulação secundária forma o tubo neural nas regiões sagrada baixa e coccígea a partir da eminência caudal («tail bud»), cujo núcleo mesenquimatoso se canaliza num tubo epitelial oco; como não existe uma etapa de encerramento, os defeitos são recobertos por pele (disrafismo espinhal fechado) e parecem dever-se à falha da especificação e separação espacial dos tecidos neural e mesodérmico, explicada pela existência de um precursor neuromesodérmico bipotencial; a frequente associação com lipoma intradural ainda não tem explicação [8, 10]. O Smith descreve a mesma sequência como «sequência de disrafismo espinhal oculto» ou malformação de medula ancorada, envolvendo estruturas de origem mesodérmica e ectodérmica (hamartomas mesodérmicos, anomalias vertebrais sagradas, hiperplasia do filum terminale, alterações da medula distal) [36].

O PNDS francês do lipoma do filum terminal pormenoriza a cronologia caudal: a neurulação secundária começa depois do encerramento do neuroporo posterior, entre os dias 25 e 27 após a ovulação, a partir da massa celular caudal, que dá origem ao tubo neural, às vértebras abaixo de S2 e, com o endoderme subjacente, à parte inferior dos tubos digestivo e geniturinário; a partir do dia 43 o cone terminal começa a subir, primeiro por diferenciação regressiva (antes do dia 54, quando o tubo neural caudal se adelgaça e forma as bandas fibrosas do filum) e depois por crescimento diferencial entre a medula e a coluna, sobretudo entre as 8 e as 25 semanas, podendo prolongar-se nos dois primeiros meses de vida [28]. O cone terminal fica normalmente acima do disco L2–L3; um cone abaixo do corpo de L2 define uma medula baixa [28]. A infiltração adiposa do filum durante a diferenciação regressiva torna-o espesso e pouco elástico, impede a subida da medula e pode causar medula baixa e síndrome da medula presa; a mesma origem caudal explica a associação com malformações anorretais, urogenitais e sagradas [28]. Outras falhas da neurulação secundária incluem os lipomas terminais e o mielocistocelo terminal [28].

2.2. Fisiopatologia da espinha bífida aberta: a hipótese das «duas agressões»

No mielomeningocelo, o neuroepitélio bífido sofre inicialmente uma diferenciação neuronal relativamente normal, com desenvolvimento de função motora e sensitiva mesmo abaixo do nível da lesão; com o avanço da gestação, a medula exposta torna-se hemorrágica, os neurónios morrem pela toxicidade do líquido amniótico, as conexões axonais interrompem-se e a função perde-se [8, 10]. A incapacidade neurológica é por isso entendida como resultado de duas agressões, a falha do encerramento e a neurodegeneração intrauterina, conceito que fundamentou a reparação fetal [8, 26]. A fuga de líquido cefalorraquidiano (LCR) pela lesão associa-se à malformação de Chiari II, uma protrusão descendente do bulbo raquidiano, do vérmis e do quarto ventrículo através do foramen magnum num cerebelo de dimensões normais alojado numa fossa posterior pequena [8, 10].

2.3. Modelo multifatorial de limiar e arquitetura genética

A maioria dos defeitos do tubo neural abertos é esporádica e isolada, frequente na população e raramente presente em famílias multigeracionais, o que sugere causalidade multifatorial com contribuição ambiental (por exemplo, o estado de folato materno) e genética [10]. O modelo multifatorial de limiar, tal como apresentado pelo Smith, prevê agregação familiar, risco para familiares de primeiro grau aproximado à raiz quadrada do risco populacional, queda acentuada do risco nos familiares de segundo grau, aumento do risco com o número de familiares afetados, aumento com a consanguinidade, aumento com a gravidade da malformação, risco maior para os familiares do sexo menos afetado e concordância em gémeos dizigóticos semelhante à de irmãos não gémeos [9]. O mesmo livro reconhece que reanálises sugerem que a suscetibilidade é determinada por um número pequeno de genes de efeito multiplicativo em interação com o ambiente, e que o modelo provavelmente não é biologicamente exato, mas que os riscos empíricos que o sustentam continuam a ser a base do aconselhamento [9]. O Oxford ilustra, no modelo de Falconer, que o risco em filhos de um afetado seria cerca de 1/30 (3%), descendo a 1/100 (1%) nos familiares de segundo grau, valores próximos dos observados nos defeitos do tubo neural [37].

Copp e colaboradores estimam a hereditabilidade em 60–70%, a partir de inquéritos de prevalência em irmãos realizados na década de 1960 no Sul do País de Gales, em Glasgow e em Londres, e indicam que menos de 10% dos casos são sindrómicos; a concordância é maior em pares de gémeos do mesmo sexo do que em pares de sexo oposto, existe excesso feminino na anencefalia mas não na espinha bífida, e as diferenças entre grupos étnicos persistem por vezes após migração [8]. Mais de 200 genes são necessários para o encerramento do tubo neural no ratinho: a exencefalia ocorre em mais de 150 mutantes e a espinha bífida aberta em mais de 40 [8].

O PNDS francês de urologia do adulto, apoiado na revisão de Au e colaboradores, refere uma hereditabilidade de 60%, um risco de 3–8% para os irmãos de uma criança afetada, concordâncias de 7,7% em gémeos monozigóticos e de 4,4% em dizigóticos e um inquérito norte-americano em que mais de 16% das crianças com espinha bífida tinham história familiar de defeito do tubo neural; os autores leem estes dados como indício de que a componente genética pesa relativamente mais nas populações já suplementadas com ácido fólico [17]. O intervalo de 3–8% para irmãos é mais largo do que os 2–5% de Copp e colaboradores porque agrega estudos de épocas e prevalências de base diferentes; a secção 8.2 apresenta os riscos por grau de parentesco e por prevalência de base [8, 10].

2.4. Via da polaridade celular planar

A via da polaridade celular planar (PCP) é uma cascata de sinalização Wnt não canónica necessária para o início do encerramento do tubo neural; nos mutantes PCP do ratinho, incluindo Vangl2 (o modelo Looptail), a extensão convergente falha, o eixo corporal permanece curto e largo e as pregas neurais ficam demasiado afastadas para iniciar o encerramento, originando craniorraquisquise [6, 8]. Em humanos, foram identificadas variantes missense raras em genes PCP, incluindo CELSR1 e VANGL2, em casos e não em controlos [10]. Kibar e colaboradores descreveram em 2007 três variantes de VANGL1 em casos familiares (V239I e R274Q) e esporádicos (M328T), uma delas (V239I) surgida espontaneamente num contexto familiar (designações proteicas publicadas, = NM_138959.3:c.715G>A p.(Val239Ile), NM_138959.3:c.821G>A p.(Arg274Gln) e NM_138959.3:c.983T>C p.(Met328Thr) no transcrito MANE Select, confirmadas no VariantValidator e no ClinVar, onde estão classificadas, respetivamente, como de significado incerto, provavelmente patogénica e fator de risco) [38, 39]; V239I aboliu a interação da proteína VANGL1 com as proteínas Dishevelled 1, 2 e 3, e os autores interpretaram o gene como fator de risco [40]. Na coorte multiétnica de 673 doentes com defeitos do tubo neural familiares e esporádicos, seis variantes missense raras de VANGL2 foram encontradas em sete doentes, com frequência de cerca de 2,5% nos defeitos espinhais fechados (5 em 202) e 0,4% na espinha bífida aberta (2 em 453) [41]. Na revisão de Juriloff e Harris, variantes raras presumivelmente deletérias de VANGL2, SCRIB, DACT1 e CELSR1 contribuíram cumulativamente para mais de 20% dos casos de craniorraquisquise, mas apenas para cerca de 6% dos mielomeningocelos (somando CELSR1, FUZ, FZD6, PRICKLE1, VANGL1 e VANGL2), sem variantes contributivas em PRICKLE1 ou PTK7 na craniorraquisquise [11]. As variantes destes estudos são aqui reproduzidas na nomenclatura proteica abreviada usada pelos autores, sem conversão para transcritos de referência atuais.

A curadoria GeneGuidance sintetiza o estado atual destas associações: VANGL1 e VANGL2 são genes de suscetibilidade e não genes mendelianos de penetrância completa; o OMIM regista-os sob a entrada multifatorial 182940 entre chavetas (suscetibilidade); a ClinGen não tem curadoria de validade gene-doença; as submissões GenCC para a suscetibilidade a defeitos do tubo neural vão de limitada a moderada; e a penetrância é incompleta, com variantes frequentemente herdadas de progenitores não afetados [6]. Uma variante heterozigótica missense em VANGL1 ou VANGL2 num caso de defeito do tubo neural deve, por isso, ser descrita em termos de suscetibilidade e não como explicação diagnóstica, nem prediz malformação num portador ou numa gravidez [6]. Para CELSR1, a associação mais robusta é com o linfedema primário autossómico dominante; as variantes raras enriquecidas em coortes de craniorraquisquise, espinha bífida e agenesia caudal são variantes de risco [6]. DACT1 causa a síndrome de Townes-Brocks tipo 2 e cinco variantes missense raras foram descritas em 167 fetos chineses com defeitos do tubo neural, apresentadas pelos autores como fator de risco [6]. FZD6 causa displasia ungueal autossómica recessiva isolada e PRICKLE1 epilepsia mioclónica progressiva; a sua presença em listas de genes de defeitos do tubo neural deriva da agregação de variantes raras e não de doenças mendelianas do tubo neural [6, 11].

2.5. Metabolismo do folato e do carbono 1: MTHFR, MTHFD1, GLDC e AMT

A metilenotetra-hidrofolato redutase (MTHFR) gera o 5-metiltetra-hidrofolato, dador de metilo para a remetilação da homocisteína em metionina [8, 42]. A variante comum MTHFR NM_005957.5:c.665C>T, p.(Ala222Val), designada historicamente 677C>T, codifica uma enzima termolábil; a variante NM_005957.5:c.1286A>C, p.(Glu429Ala), corresponde à designação histórica 1298A>C; ambas as descrições foram confirmadas no transcrito MANE Select pelo VariantValidator (GRCh38: NC_000001.11:g.11796321G>A e NC_000001.11:g.11794419T>G, respetivamente) [38, 42]. Cerca de 25% dos hispânicos e 10–15% dos brancos norte-americanos são homozigóticos para a variante termolábil, que não causa homocistinúria por deficiência de MTHFR [42]. No ClinVar, o registo agregado de c.665C>T (VCV000003520) tem a classificação germinal «resposta a fármacos», revista por painel de peritos, e o de c.1286A>C (VCV000003521) tem classificações conflituosas; nenhum dos dois constitui uma variante patogénica para defeitos do tubo neural [39].

O Oxford atribui aos polimorfismos C677T e A1298C (numeração histórica, = NM_005957.5:c.665C>T p.(Ala222Val) e NM_005957.5:c.1286A>C p.(Glu429Ala)) um risco cerca de 1,8 vezes superior de defeitos do tubo neural, detetado apenas em populações não hispânicas [10]. A meta-análise de Amorim e colaboradores (37 populações, 3530 casos e 6296 controlos) encontrou associação do genótipo TT com defeitos do tubo neural no conjunto (odds ratio [OR] 1,41; IC 95% 1,24–1,59) e nas populações de ascendência europeia não latina (OR 1,62; 1,38–1,90), mas não nas de ascendência europeia latina (OR 1,16; 0,95–1,43), e verificou que, entre as não latinas, a associação só estava provada em populações irlandesas [43]. Copp e colaboradores acrescentam que o genótipo 677TT, materno ou fetal, é um fator de risco sobretudo quando o estado de folato é baixo, e que o knockout de Mthfr no ratinho não produz defeitos do tubo neural, o que questiona a especificidade da associação [8]. O relatório do Centers for Disease Control and Prevention (CDC) de 2015 relaciona o alelo T com concentrações plasmáticas e eritrocitárias de folato mais baixas em hispânicos [22]. A interpretação clínica destes dados é que MTHFR c.665C>T é um modificador de risco de efeito pequeno, dependente da população e do estado de folato, sem utilidade como teste diagnóstico ou preditivo (ver secção 5) [6, 44]. A USPSTF considera que é necessária mais investigação sobre o modo como variantes como as da MTHFR afetam as estratégias de suplementação [19].

Os genes do sistema de clivagem da glicina, AMT e GLDC, enzimas mitocondriais do metabolismo do carbono 1, apresentaram variantes missense em casos de defeitos do tubo neural e não em controlos [10], e a perda de função dos ortólogos murinos produz estes defeitos; como a atividade mitocondrial fornece cerca de 70% das unidades de carbono 1 da célula sob a forma de formato, esta via poderá conter fatores de risco relevantes [8]. O GeneReviews da hiperglicinemia não cetótica sublinha, no entanto, que não foram observados defeitos do tubo neural nos pais heterozigóticos de crianças com essa doença [45]. A variante comum MTHFD1 NM_005956.4:c.1958G>A p.(Arg653Gln) (transcrito MANE Select, confirmado no VariantValidator) foi associada a nível populacional a defeitos do tubo neural sensíveis ao folato (entrada de suscetibilidade OMIM 601634), associação modesta e com replicação variável, distinta da deficiência de MTHFD1, uma doença autossómica recessiva muito rara de imunodeficiência combinada e anemia megaloblástica [6, 38]. Polimorfismos de CD320 (recetor da transcobalamina) foram associados a risco aumentado numa coorte irlandesa [46]. O Saudubray refere variantes bialélicas de SLC25A32, o transportador mitocondrial do FAD, num feto anencefálico, e defeitos do tubo neural no ratinho com inativação de Slc25a32, o que pode refletir uma segunda função do transportador como carreador de folato; nos doentes com miopatia por deficiência deste transportador, a riboflavina melhorou o quadro clínico e bioquímico [47].

2.6. Variantes de novo e genes monogénicos raros

A sequenciação de exoma de 43 trios com mielomeningocelo ou anencefalia esporádicos identificou 42 variantes de novo codificantes em 25 casos, seis com perda de função, uma taxa superior à de coortes controlo; foram encontradas duas variantes truncantes de novo em SHROOM3, uma variante sem sentido de novo em PAX3 e variantes missense potencialmente causais em GRHL3 e PTPRS [48]. Variantes heterozigóticas patogénicas de IRF6 foram identificadas em menos de 1% dos indivíduos com defeitos do tubo neural, e dois indivíduos com espinha bífida eram portadores; estes defeitos não se distinguem clinicamente dos de outras etiologias [49]. Na síndrome de Waardenburg tipo 1 (PAX3), o GeneReviews recomenda suplementação com ácido fólico nas mulheres em risco de ter um filho afetado, dado o possível aumento do risco de defeitos do tubo neural, embora nenhum estudo humano tenha definido a dose [50]. Na disostose espondilocostal relacionada com HES7, dois de sete indivíduos de três famílias tinham defeitos do tubo neural [51]. Os defeitos do tubo neural ocorrem também numa pequena proporção de indivíduos com holoprosencefalia e nos defeitos de síntese de serina [52, 53].

2.7. Etiologia cromossómica e sindrómica

Os defeitos do tubo neural fazem parte de várias anomalias cromossómicas [10]. A revisão de Chen enumera aneuploidias completas associadas, incluindo trissomias 18, 13, 9, 2, 21, 7, 8, 14, 15 e 16, triploidia, tetraploidia, monossomia X e mosaicismos das trissomias 5, 11 e 20, e recomenda investigação citogenética perante um defeito do tubo neural perinatal [54]. O livro brasileiro de síndromes genéticas lista a síndrome de Meckel-Gruber, a síndrome de Waardenburg e as trissomias 13 e 18 [7]. Na trissomia 18, os defeitos do tubo neural estão entre os achados da ecografia morfológica [55]. A síndrome de Meckel, autossómica recessiva e letal, associa encefalocelo occipital, rins aumentados com displasia multicística, fibrose hepática e polidactilia pós-axial; os genes envolvidos (MKS1, TMEM216, TMEM67, RPGRIP1L, CEP290) participam na estrutura ou função ciliar [10, 56].

2.8. Fatores teratogénicos, nutricionais e maternos

O valproato aumenta cerca de 10 vezes o risco relativo de defeitos do tubo neural quando tomado no primeiro trimestre; era considerado um antagonista do folato, mas é um inibidor potente das desacetilases das histonas, possível mecanismo da falha da neurulação [8, 10]. Os defeitos induzidos pelo valproato afetam sobretudo as regiões lombar baixa e sagrada [10]. O Oxford estima, no capítulo da síndrome fetal dos anticonvulsivantes, um risco de cerca de 5% com valproato, cerca de 1% com carbamazepina e ausência de aumento com outros fármacos, com relação dose-efeito acima de 900 mg/dia [57]; o rótulo americano do Depakote® estima o risco de espinha bífida após exposição intrauterina ao valproato em cerca de 1–2% (100 a 200 por 10 000 nascimentos), contra 0,06–0,07% na população geral [58]. A diferença entre estas estimativas reflete denominadores e desfechos diferentes (todos os defeitos do tubo neural em séries clínicas contra espinha bífida em dados de registo) e ambas devem ser apresentadas com a respetiva fonte. Devem também ser identificadas exposições a antagonistas conhecidos do folato, como a sulfassalazina, o triamtereno ou o trimetoprim [10]. Em França, a Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) contraindica o valproato de sódio em raparigas e mulheres em idade fértil, salvo impossibilidade de tratamento alternativo, com assinatura de um formulário de consentimento informado e contraceção eficaz, e recomenda seguimento neurológico regular das doentes em idade fértil; a carbamazepina é apontada como fator de risco de menor magnitude [17].

A diabetes materna pré-gestacional associa-se a um aumento de cerca de 10 vezes do risco relativo segundo o capítulo de defeitos do tubo neural do Oxford [10]; o capítulo de embriopatia diabética do mesmo livro, com dados da coorte populacional de Bell e colaboradores (401 149 gestações únicas, 1677 em mulheres diabéticas), apresenta um risco relativo de 5 para defeitos do tubo neural, de 170 para a sequência de displasia caudal e de 57 para perturbações da lateralidade [12, 59]. Nessa coorte, a taxa de anomalias congénitas major não cromossómicas foi de 71,6 por 1000 gestações (risco relativo 3,8; IC 95% 3,2–4,5), com aumento de 30% do risco por cada 1% de hemoglobina glicada (HbA1c) acima de 6,3% (45 mmol/mol) [59]. O risco limita-se às mulheres diabéticas na altura da conceção e não se observa na diabetes gestacional [12]. O mecanismo da embriopatia diabética não está esclarecido; foram propostas alterações do metabolismo do inositol, das prostaglandinas e das espécies reativas de oxigénio e a perturbação da expressão de Pax3 [8, 12].

A obesidade materna grave pré-gravídica associa-se a um risco cerca de 3 vezes superior [10]: na meta-análise de Rasmussen e colaboradores (12 estudos), os OR não ajustados foram 1,22 (0,99–1,49), 1,70 (1,34–2,15) e 3,11 (1,75–5,46) para excesso de peso, obesidade e obesidade grave [13]. O risco é mais forte para a espinha bífida do que para a anencefalia, situa-se entre 1,5 e 3 vezes nos diversos estudos, cresce com índices de massa corporal (IMC) acima de 35 e pode não ser reduzido pelo ácido fólico [8]. A hipertermia materna grave no primeiro terço ou metade da gestação é teratogénica em modelos animais; em estudos humanos retrospetivos com mais de 170 casos, cerca de 10% das mães tinham história de hipertermia na semana do encerramento do tubo neural (dias 21–28), contra nenhuma nos controlos, e num estudo prospetivo 2 de 34 mulheres (5,9%) com febre ≥38,9 °C durante pelo menos 24 horas no período crítico tiveram fetos com anencefalia [14]. Outros fatores referidos incluem a fumonisina, toxina fúngica responsável por um surto de defeitos do tubo neural no Sul do Texas ligado a farinha de tortilha contaminada, a deficiência de zinco e a classe social [7–9]. O Oxford não encontrou aumento de defeitos do tubo neural com contracetivos orais ou testes hormonais de gravidez, e refere o micofenolato de mofetil entre os teratogénios associados a mielomeningocelo [60]. O PNDS francês acrescenta a deficiência de vitamina B12, cofator da conversão da homocisteína em metionina e da síntese do ADN, como possível fator de risco independente do folato, com base na experiência canadiana, e menciona a contribuição de fatores epigenéticos [17].

3. Espectro Clínico e Manifestações por Sistema

3.1. Distribuição dos tipos e razão de sexos

Segundo o Oxford, cerca de 40% dos defeitos do tubo neural abertos são anencefalias, 50% espinhas bífidas lombossagradas e 10% outros defeitos abertos, incluindo espinha bífida alta e craniorraquisquise; o sexo feminino é mais frequentemente afetado na anencefalia (razão de 3:1), sem distorção marcada na espinha bífida aberta [10]. O Smith apresenta razões masculino:feminino de 1:3 para a anencefalia e 1:1,5 para o mielomeningocelo [9]. O livro brasileiro indica que a anencefalia representa cerca de um terço dos casos e que os defeitos são mais comuns no sexo feminino e em filhos de mães com 20–24 anos [7]. A proporção de cada tipo depende da fonte e da inclusão de interrupções da gravidez, motivo pelo qual se apresentam os valores atribuídos.

3.2. Sistema nervoso central na espinha bífida aberta

A hidrocefalia ocorre em mais de 90% dos casos de espinha bífida aberta e a malformação de Chiari II em mais de 70% dos mielomeningocelos, podendo causar parésias dos nervos cranianos baixos e apneia central e produzir sintomas crescentes com a idade [10]. O Smith considera a hidrocefalia e as outras manifestações da malformação de Chiari II, presente em praticamente todos os casos, os determinantes de maior peso para a independência e a sobrevida [35]. Copp e colaboradores descrevem o espectro de anomalias do rombencéfalo da Chiari II em cerca de 90% dos casos, distorção do mesencéfalo com «bico tectal» em cerca de 65%, bulbo alongado e angulado na junção bulbomedular em cerca de 70% e hipogenesia do corpo caloso em um terço a metade das crianças; a hidrocefalia resulta sobretudo da obstrução do fluxo do LCR ao nível do quarto ventrículo [8]. Clinicamente, a herniação sintomática do rombencéfalo pode afetar até 30% dos casos e manifesta-se por apneia, dificuldades de deglutição e estridor no recém-nascido, ou por cefaleia, tetraparésia, escoliose e alterações do equilíbrio e coordenação na criança mais velha [8].

O perfil cognitivo do mielomeningocelo combina forças no processamento associativo (aprendizagem procedimental, leitura de palavras, vocabulário, forma da linguagem, persistência e ativação social) com fraquezas no processamento integrativo (adaptabilidade motora, compreensão e pragmática da linguagem); a deficiência intelectual afeta cerca de 20–25% das pessoas, frequentemente após complicações da hidrocefalia, e os desfechos cognitivos e motores relacionam-se com o nível da lesão espinhal [8]. Mesmo com quociente intelectual normal, as perturbações executivas e da linguagem oral são frequentes e dificultam a autonomia nos cuidados (toma de fármacos, autocateterismo, marcação das consultas de seguimento), o que obriga a explicar os objetivos terapêuticos com palavras simples e de forma repetida e justifica o apoio de ergoterapeutas e neuropsicólogos dos centros especializados [17]. O livro brasileiro refere deficiência intelectual na maioria dos casos de defeitos do tubo neural, em parte atribuível a infeções do sistema nervoso central [7]; esta divergência resulta, pelo menos em parte, da população descrita (todos os defeitos do tubo neural, incluindo encefalocelos, numa série clínica, contra mielomeningocelos em revisão internacional).

3.3. Sistema neuromuscular, ortopédico, urinário e intestinal

A paralisia e a ausência de sensibilidade abaixo do nível da lesão são as sequelas típicas; a função neurológica desenvolve-se no feto mesmo abaixo da lesão e perde-se até ao nascimento por neurodegeneração [10]. Os défices neurológicos, esqueléticos e renais são frequentes nos sobreviventes [10]: deformidades ortopédicas (pé boto, cifose, escoliose), bexiga neurogénica com retenção urinária por regurgitação e refluxo vesicoureteral, que podem levar a infeções urinárias recorrentes e deterioração da função renal, e disfunção intestinal na criança mais velha [8, 35]. As anomalias vertebrais e a hidronefrose surgem frequentemente como patologia secundária nos defeitos «isolados» [10]. A sensibilização ao látex é um problema a prevenir [7, 8]. Na espinha bífida aberta podem existir deformação ou paralisia dos membros, disfunção vesical, intestinal e sexual, dificuldades de aprendizagem e risco de desajuste psicossocial [7].

Aparelho urinário no adulto. Segundo o PNDS francês de urologia do adulto, mais de 90% das pessoas com mielomeningocelo têm perturbações urinárias, e 40–60% das pessoas com disrafismo espinhal, aberto ou fechado, têm incontinência urinária, com prevalência semelhante nas duas formas num estudo transversal prospetivo de 318 doentes [17]. As queixas habituais são incontinência de tipo, frequência e volume variáveis, síndrome de bexiga hiperativa e infeções urinárias de repetição [17]. O risco para o aparelho urinário superior decorre do regime de pressões vesicais elevadas e da repetição das pielonefrites, e é maior quando a hiperatividade detrusora ou a bexiga pouco complacente se associam a dissinergia vesicoesfincteriana ou a pressões detrusoras acima de 40 cmH2O [17]. Numa coorte francesa, as doenças urológicas (insuficiência renal terminal, infeções) foram a principal causa de morte de adultos com espinha bífida e responderam por 17% dos óbitos; a incontinência urinária e as perturbações miccionais foram o primeiro motivo de pedido de cuidados de 29% dos adultos que contactaram o centro de referência nacional entre 2007 e 2015 [17]. Como o nível neurológico raramente se situa acima de T6, a espasticidade e a disreflexia autonómica são raras nesta população; a perda da sensibilidade vesical, presente na maioria dos doentes, torna as infeções do aparelho urinário baixo difíceis de reconhecer, com sintomas atípicos (mal-estar, alteração das micções, incontinência nova), e a pielonefrite pode decorrer sem febre nem dor lombar, enquanto as lombalgias mecânicas são frequentes [17].

Intestino neurogénico. Num centro de referência francês, as perturbações digestivas foram a queixa principal de 16,3% dos doentes com espinha bífida, a segunda depois das urológicas (27,8%); entre 228 adultos avaliados por gastrenterologista, 35,5% tinham história de fecaloma, 35,0% dor abdominal e 73,7% disquésia, com necessidade de manobras de evacuação em 53,5% (toque retal em 90% destes), e 60% tinham incontinência anal grave, 85% obstipação grave e 42% disfunção intestinal neurogénica grave [27]. Estes valores provêm de uma coorte de centro de referência e não estimam a prevalência na população com espinha bífida. A obstipação grave associa-se à incontinência anal, e as perturbações intestinais não seguem o nível neurológico [27]. Num estudo francês multicêntrico de 460 doentes, as pontuações de incontinência anal e urinária não se correlacionaram com a qualidade de vida, que não melhorou após o tratamento cirúrgico de uma das incontinências; num estudo canadiano de 31 doentes operados para continência urinária com estoma continente (com enterocistoplastia em 97%, suspensão do colo vesical em 84% e cecostomia continente em 77%), as pontuações de incontinência melhoraram sem alteração da qualidade de vida aos 6 meses [27]. Os autores concluem que corrigir uma deficiência isolada não basta para melhorar a qualidade de vida, que depende de componentes fisiológicas, psicológicas e sociais [27].

Função sexual e fertilidade. A disfunção erétil é frequente nos homens com disrafismo espinhal, que apresentam muitas vezes alterações dos espermatozoides e necessitam de exploração complementar; as mulheres têm menos dificuldade em conceber, mas a gravidez exige seguimento especializado (secções 7.13 e 8.6) [17].

Nível motor, marcha e complicações do aparelho locomotor. O argumentário do PNDS perinatal francês retoma a classificação do International Myelodysplasia Study Group (do nível T10, sem movimento dos membros inferiores, ao nível S2–S3, com força normal ou quase normal) e a de Shurtleff para os defeitos lombossagrados, que liga o nível à marcha (tabela 3.3a) [18]. O PNDS de medicina física e de reabilitação acrescenta os dados de evolução no adulto [32].

Tabela 3.3a. Nível da lesão, músculos em falta e deambulação esperada, segundo os PNDS franceses.

Os mesmos documentos indicam que a malposição dos pés (pé equinovaro, pé boto) afeta cerca de 75% das crianças com mielomeningocelo ou mielocelo, que cerca de 75% têm perturbações urinárias (provavelmente quase todas, pela imprecisão das séries), que a insuficiência renal atinge até 15% dos doentes com mielomeningocelo lombar após 20 anos de evolução, que 78% de 527 crianças nórdicas de 4–18 anos tinham perturbações intestinais e que 30% das crianças com mielomeningocelo têm sintomas moderados da Chiari II, como dificuldades alimentares ou refluxo gastroesofágico [18]. A cadeira de rodas é usada por 36–57% das pessoas com disrafismo; no adulto, a sobrecarga dos membros superiores causa artrose e lesão da coifa dos rotadores em 31–71% (ombros) e artrose ou síndrome do canal cárpico em 49–73% (punhos); a escoliose atinge 47,7%, a osteoporose cerca de 50% e o excesso de peso 35–37%; a coxartrose e a gonartrose são frequentes, a espasticidade rara, e a osteoartropatia neurogénica tem incidência de cerca de 1% nos pés [32]. As úlceras de pressão têm prevalência superior a 30% e incidência de 42–52%, favorecidas pelos défices motores, sensitivos e ortopédicos e pelo próprio material ortopédico e calçado [32]. Estes valores vêm de séries de centros e de revisões citadas pelos PNDS, com denominadores e épocas diferentes, e não estimam prevalências populacionais.

3.4. Disrafismo espinhal fechado e medula ancorada

O disrafismo espinhal apresenta-se frequentemente como mancha pilosa, pele pigmentada ou anómala, massa subcutânea, fosseta ou seio sobre a coluna lombossagrada, com falha da fusão de dois ou mais arcos vertebrais dorsais, habitualmente em L5/S1 [10]. A ancoragem da extremidade inferior da medula pode causar fraqueza dos membros inferiores e sobretudo perturbações funcionais vesicais, e associa-se frequentemente a anomalias anorretais, incluindo estenose ou atresia anal [10]. O Smith descreve os marcadores cutâneos (tufos pilosos, apêndices cutâneos, fossetas, lipomas e aplasia cútis congénita) na presumível junção entre a massa celular caudal e o neuroporo posterior, por volta de L2–L3, e salienta que uma fosseta na ponta do cóccix é muito comum e habitualmente não se associa a medula ancorada [36]. No capítulo das anomalias congénitas minor, o Oxford refere que pequenas fossetas sagradas em fundo cego ocorrem em 2% dos recém-nascidos e que, num estudo de 75 bebés com fosseta ou seio sagrado, nenhum tinha alteração na ecografia da coluna, pelo que estas lesões, quando terminam em fundo cego e não se acompanham de pigmentação, mancha pilosa ou massa lombossagrada subcutânea, não indicam risco elevado de disrafismo oculto [61]; em contrapartida, a hipertricose limitada à região espinhal obriga a procurar diastematomielia, mielomeningocelo, quisto ou seio dérmico, anomalias vertebrais ou lipoma subdural ou extradural [62]. A apresentação vai da infância à idade adulta, e a prevalência não é conhecida devido à variabilidade da patologia [10]. Os PNDS franceses classificam os disrafismos fechados pela presença ou ausência de massa subcutânea e indicam como formas mais frequentes o mielolipocistocelo (correntemente designado mielolipoma), o lipoma do filum, o meningocelo, a diastematomielia e a síndrome de regressão caudal [17]. Nestas formas, o défice neurológico é local ou locorregional, pode estar ausente ao nascimento e manifestar-se mais tarde, não há urgência cirúrgica e o diagnóstico é muitas vezes tardio; o prognóstico funcional é em regra melhor do que nas formas abertas (melhor marcha, maior autonomia, sem perturbações cognitivas associadas) [17, 27]. O defeito de um único arco posterior, habitualmente em L5 ou S1, é descrito em até 17% da população adulta, valor próximo dos 15% referidos pelo Oxford, e na maioria dos casos não se acompanha de défice neurológico [10, 17]. O PNDS perinatal de 2021 distingue, entre os disrafismos fechados, os que têm massa subcutânea (meningocelo ou lipoma subcutâneo: LDM, lipomielomeningocelo, mielocistocelo terminal) e os que só têm estigma cutâneo (LDM sem massa, seio dérmico, lipoma intradural, lipoma do filum terminal, síndrome de regressão caudal), descreve o Mie-LDM como forma fronteira e desaconselha o termo «espinha bífida», que designa apenas a abertura do arco posterior e pode existir com medula normal [18]. O PNDS de medicina física e de reabilitação de 2015 segue a classificação de Tortori-Donati e inclui ainda a «síndrome da notocorda fendida» (fístulas entéricas, quistos neuroentéricos, diastematomielia, seio dérmico e duplicação intestinal) e a agenesia sacrococcígea das associações OEIS, VACTERL e da tríade de Currarino [32]. No lipomielomeningocelo, dois terços dos lipomas são assintomáticos, mas esta forma é a de pior prognóstico entre os lipomas do cone, com predomínio das perturbações esfincterianas sobre as sensitivo-motoras [18].

Lipoma do filum terminal. É o disrafismo fechado mais simples: a gordura limita-se ao filum, sem displasia da medula nem efeito de massa, ao contrário dos lipomas do cone [28]. A prevalência é de 4–6% em estudos de autópsia e de 1,5–5% em RM lombares selecionadas ao acaso; descreveram-se raros casos familiares isolados e não se identificou base genética [28]. A maioria dos doentes está assintomática quando o lipoma é descoberto; os sintomas são os da síndrome da medula presa (perturbações esfincterianas em 43–59%, neuro-ortopédicas em 35–50% e sensitivas em 16–32% dos sintomas associados), por tração axial da medula com alteração da microcirculação e do metabolismo oxidativo [28]. Uma medula baixa (abaixo do prato inferior de L2) é suspeita de estar presa, mas uma medula presa pode estar em posição normal [28]. No lactente, o exame procura movimentos distais incompletos, desigualdade de comprimento ou assimetria dos membros inferiores e dos pés, reflexos anómalos e amiotrofia; na criança maior, dificuldade da marcha, instabilidade, úlceras indolores por défice sensitivo não radicular, escoliose ou pé boto e, mais raramente, dor lombar ou neuropática dos membros inferiores; no adolescente predomina a dor [28]. As perturbações esfincterianas incluem atraso ou perda da continência, infeções urinárias recorrentes, urgência e perdas diurnas ou noturnas, e a obstipação com perdas fecais por transbordamento [28]. Os doentes com lipoma do filum isolado, como os restantes disrafismos fechados, não têm perturbações cognitivas nem do neurodesenvolvimento associadas [28].

3.5. Manifestações psicossociais e de qualidade de vida

Crianças e adolescentes com espinha bífida têm qualidade de vida relacionada com a saúde inferior à de pares sem a condição e à de pessoas com outras doenças crónicas; os preditores mais robustos são a hidrocefalia com derivação e a falta de mobilidade, mais do que o nível da lesão ou a continência, a par da classe social, da dor e do stress parental; observam-se mais sintomas depressivos, menor autoconceito, imaturidade social e maior dependência dos adultos, e entre 10% e 15% das famílias apresentam disfunção familiar clinicamente significativa [8].

4. Reconhecimento Clínico e Sinais de Alerta

O reconhecimento dos defeitos do tubo neural abertos é hoje sobretudo pré-natal, e o livro brasileiro afirma que o diagnóstico deve ser pré-natal [7]. Os sinais de alerta ecográficos cranianos (sinal do limão, sinal da banana, diâmetro biparietal pequeno para a idade gestacional e ventriculomegalia) obrigam a um exame detalhado da coluna e, em muitas unidades, a referenciação terciária [8]. Perante ventriculomegalia fetal, a coluna deve ser examinada especificamente à procura de defeitos do tubo neural [63]. Uma AFP sérica materna elevada é outro sinal de alerta (secção 5).

Após o nascimento, os sinais de alerta incluem a lesão dorsal aberta, a paralisia flácida com arreflexia dos membros inferiores, o pé boto, o crescimento rápido do perímetro cefálico e os sinais de herniação sintomática do rombencéfalo, como apneia, estridor e disfagia [8, 35]. No caso dos defeitos fechados, os marcadores cutâneos lombossagrados (mancha pilosa, hemangioma plano, lipoma, fosseta profunda, apêndice cutâneo, aplasia cútis) devem levar à avaliação imagiológica; o Smith recomenda ecografia para documentar a mobilidade normal da medula com a respiração e ressonância magnética (RM) nos casos duvidosos, e sublinha que esperar por complicações urológicas ou neuromusculares pode tornar o dano neurológico irreversível [36]. No adulto e nos progenitores de uma criança afetada, a presença de fraqueza assimétrica do neurónio motor inferior com atrofia, reflexos diminuídos ou espasticidade com hiperreflexia, ou de alterações do controlo vesical, sugere disrafismo espinhal [10]. Na criança, no adolescente ou no adulto com perturbações vesicoesfincterianas ou anorretais sem explicação, o PNDS francês recomenda procurar sinais de disrafismo fechado, como pé cavo e dedos em garra (sinal de atingimento neurológico distal) e alterações cutâneas discretas da região sagrada (lipoma subcutâneo, angioma, tufo piloso), e referenciar a um centro especializado se estiverem presentes [17].

Para o lipoma do filum terminal, o PNDS de 2021 enumera os estigmas cutâneos da linha média lombossagrada que devem fazer pensar no diagnóstico: fosseta coccígea atípica (mais larga do que 5 mm e a mais de 2,5 cm do ânus), desvio ou bifidez do sulco interglúteo, tumefação (lipoma subcutâneo), pilosidade anómala (a «cauda de fauno» é típica da diastematomielia), angioma plano ou tuberoso, zonas de hiper ou hipopigmentação, aplasia cútis e apêndices carnudos [28]. Nos disrafismos fechados em geral, estas alterações existem em 50–92% dos casos; no lipoma do filum, como a gordura se forma sob uma ectoderme que pode estar intacta, os estigmas podem faltar, e a probabilidade de diagnóstico aumenta com o número de estigmas [28]. Os estigmas cutâneos existem em cerca de 3% das crianças, mas só 3–8% destas têm um disrafismo fechado [28]. As síndromes com malformação anorretal e agenesia sagrada (associação VACTERL, síndrome de Currarino) acompanham-se de malformações espinhais em 17–50% dos casos, das quais 30–82,4% são lipomas do filum; nestas crianças, o diagnóstico da medula presa é difícil, porque a continência e o trânsito já podem estar alterados pela malformação ou pela sua reparação, e o exame neuro-ortopédico pode estar modificado por anomalias dos membros [28].

Na pessoa com espinha bífida conhecida, qualquer sintoma urinário novo ou agravamento de sintomas antigos deve fazer pensar num agravamento neurológico e levar a RM de todo o eixo medular à procura de siringomielia, sobretudo se coexistirem sintomas digestivos, motores ou neurológicos [17]. Uma febre isolada obriga a excluir outros focos infeciosos antes de tratar as bactérias identificadas na urocultura, e uma hematúria macroscópica exige avaliação completa (secção 11.5) [17].

Na consulta de genética, os sinais que obrigam a reconsiderar a hipótese de defeito isolado são a presença de anomalias adicionais (que ocorrem em mais de 20% dos casos), com particular atenção para cardiopatia congénita, aplasia diafragmática e atresia esofágica, uma história de exposição a anticonvulsivantes, diabetes pré-gestacional, hipertermia ou antagonistas do folato, consanguinidade, recorrência apesar de suplementação com dose elevada de folato e achados como polidactilia, rins quísticos ou restrição de crescimento intrauterino grave com sindactilia (síndrome de Meckel, triploidia) [10].

5. Diagnóstico: Critérios, Testes e Algoritmos

5.1. Ecografia pré-natal

A ecografia permite detetar a anencefalia a partir das 11–12 semanas; nas gestações de alto risco, o Oxford recomenda ecografias seriadas a partir das 16 semanas para a espinha bífida, cujos defeitos grandes podem ser visíveis a partir das 13 semanas [10]. A tabela de imagiologia pré-natal do mesmo livro indica as 11–12 semanas para a anencefalia e «a partir das 11 semanas» para a espinha bífida [64]. Num estudo europeu de 18 registos de 11 países (670 766 partos), a sensibilidade da ecografia em população não selecionada foi de 98% para a anencefalia isolada e de 75% para a espinha bífida isolada, com taxas de deteção entre centros de 33% a 100% [10, 65]. Copp e colaboradores referem que a ecografia de rotina do segundo trimestre deteta 90–98% dos fetos com mielomeningocelo nos países que a oferecem, e que o padrão mínimo do programa britânico é de 90% [8].

O exame da coluna deve ser sistemático, nos planos sagital, axial e coronal, de C1 ao sacro; as lesões recobertas por pele raramente são identificadas in utero e a ecografia não exclui com fiabilidade a presença de tecido neural no saco [8]. O sinal do limão (perda da convexidade dos ossos frontais) está presente em praticamente todos os fetos com mielomeningocelo entre as 16 e as 24 semanas, mas apenas em 30–50% após as 24 semanas; o sinal da banana (forma do cerebelo, por tração descendente) é detetável a partir das 14 semanas; as anomalias cerebelosas estão presentes em 95% dos fetos, com predomínio do sinal da banana (72%) antes das 24 semanas e de cerebelo não visualizável (81%) mais tarde; a ventriculomegalia existe em até 70% dos casos no segundo trimestre e em quase todos no terceiro [8]. A ecografia tridimensional estimou o nível do defeito com precisão de um segmento em 86% dos casos num estudo, mas o nível anatómico pode não coincidir com o funcional e a ecografia não previu a mobilidade nem a função intelectual pós-natais [8]. O livro brasileiro inclui a translucência da nuca entre as 11 e as 14 semanas como teste de rastreio e a ecografia bidimensional e tridimensional no segundo e terceiro trimestres [7].

Rastreio ecográfico em França. A Conferência Nacional de Ecografia Obstétrica e Fetal (CNEOF, 2016) recomenda três ecografias sistemáticas (11 semanas a 13 semanas e 6 dias, 20–25 semanas e 30–35 semanas de amenorreia), com elementos obrigatórios no relatório: no primeiro trimestre, o diâmetro biparietal, a linha média e os contornos do crânio; no segundo e no terceiro, o raquis, o contorno do crânio, os ventrículos laterais, a fossa posterior e o cerebelo [18]. A deteção pré-natal dos disrafismos abertos é superior a 85%: 81% no registo da Alsácia (1995–2009, com subida de 75% para 84%), 90,1% no registo de Paris (mielomeningocelos de 1992–2000) e 89,1% para os mielomeningocelos na Europa (EUROCAT, 2012–2016) [18]. Na Alsácia, o diagnóstico foi feito antes das 14 semanas em cerca de 10% dos casos e entre as 15 e as 28 semanas na grande maioria (as percentagens por trimestre publicadas no argumentário somam mais de 100%) [18]. Das cinco formas tratadas pelo PNDS (mielomeningocelo, mielocelo, LDM, Mie-LDM e lipomielomeningocelo), todas são acessíveis à ecografia pré-natal exceto o LDM não sacular [18]. Antecedentes familiares ou anomalias do primeiro trimestre podem justificar uma ecografia morfológica precoce, por volta das 18 semanas [18].

Sinais ecográficos segundo o argumentário do PNDS perinatal. No primeiro trimestre, a visualização direta do defeito deteta 50–60% dos mielomeningocelos (só a partir das 13 semanas num estudo alemão de 16 164 fetos), com maior dificuldade nos defeitos baixos e nos sacos pequenos; os sinais indiretos da fossa posterior têm sensibilidades muito variáveis e não se recomenda procurá-los na prática corrente (tabela 5.1a) [18]. No segundo e no terceiro trimestres, os sinais diretos são a massa líquida posterior anecogénica com placa neural no dorso do saco e raízes visíveis (corte sagital), o afastamento das lâminas em U ou V (corte axial) e a perda do paralelismo dos bordos do raquis (corte coronal); no mielocelo, sem saco, os sinais diretos são discretos e são os sinais cranianos que orientam o exame [18]. A malformação de Chiari II está presente em 100% dos mielomeningocelos, a ventriculomegalia (mais de 10 mm) em 46–90% e a microcefalia (perímetro cefálico abaixo do percentil 3) em 46–70%; numa coorte de 70 fetos, 67% tinham outras anomalias cerebrais, com anomalias do corpo caloso em 60%, heterotopias nodulares periventriculares em 11% e anomalias da giração em 3% [18]. Os sinais extracerebrais são o pé equinovaro e a amiotrofia das pernas [18]. No LDM sacular, o defeito mantém a convergência das lâminas, o saco tem revestimento espesso contínuo com a pele, há uma ou mais hastes entre a medula e o revestimento, sem placa nem raízes, e não há sinais cranianos (a cisterna magna é muitas vezes pequena); no lipomielomeningocelo vê-se uma massa intracanalar hiperecogénica em contacto com a medula baixa; nos 20 fetos com Mie-LDM da série de Vande Perre, a cisterna magna estava reduzida em 95%, havia achatamento dos frontais em 50%, Chiari II em 40%, corpo caloso curto em 37%, ventriculomegalia moderada em 50% (média de 13 mm) e saco em 90%, sem anomalias dos membros inferiores [18].

Tabela 5.1a. Sinais indiretos do primeiro trimestre no mielomeningocelo (argumentário do PNDS perinatal francês).

Ecografia de diagnóstico. Perante a suspeita, a ecografia de segunda linha deve ser feita por um operador treinado em todas as formas, incluindo o LDM e o Mie-LDM, e procurar o revestimento cutâneo, o nível superior da lesão, as anomalias cerebrais e extracerebrais e sinais de forma sindrómica, incluindo uma anomalia anorretal que sugira a síndrome de Currarino; o PNDS aconselha não fixar um diagnóstico definitivo no primeiro contacto com o casal [18]. Num programa francês de reparação pré-natal, de 126 fetos referenciados por mielomeningocelo, o diagnóstico foi corrigido para LDM em 11 e para Mie-LDM em 20; a consulta pluridisciplinar do Hospital Trousseau recebeu 120 casais desde 2014 e precisou o diagnóstico em 20% [18]. O argumentário propõe critérios major e minor para distinguir as formas abertas das fechadas (tabela 5.1b) [18]. O nível anatómico ecográfico correlacionou-se com a função motora pós-natal a um nível de distância em 65% dos casos (RM fetal 59%); noutro estudo, a concordância com a RM pós-natal foi de 33% (ecografia) e 48% (RM), e uma meta-análise de 2021 (14 estudos, 655 fetos) considerou as duas técnicas equivalentes; não se recomenda o estudo funcional dos membros inferiores por rotina [18].

Tabela 5.1b. Critérios major e minor de disrafismo aberto e fechado (argumentário do PNDS perinatal francês).

5.2. Alfafetoproteína e acetilcolinesterase

O rastreio por AFP no soro materno com limiar de 2,5 múltiplos da mediana (MoM) às 16 semanas tem taxa de deteção de 82% para a espinha bífida e taxa de falsos positivos de 1,9%; não deteta defeitos fechados e é menos sensível em mulheres medicadas com valproato, pelo que deve ser usado em conjunto com ecografia morfológica detalhada, sobretudo numa gravidez de risco [10]. O Smith refere que o rastreio sérico com ecografia detalhada deteta mais de 90% das gestações afetadas [66]. Na diabetes materna, o laboratório deve ser informado, porque as normas da AFP têm de ser ajustadas, e a taxa de deteção ecográfica de anomalias fetais foi menor em mulheres diabéticas (30%) do que em não diabéticas (73%) numa série, em grande parte pela obesidade [12]. A AFP e a acetilcolinesterase no líquido amniótico são diagnósticas, mas a amniocentese é hoje raramente usada com a única indicação de diagnóstico de defeitos do tubo neural, dada a eficácia da ecografia combinada com o rastreio sérico [8, 10, 67]. Copp e colaboradores consideram o rastreio bioquímico cada vez mais redundante e a obesidade materna, por dificultar a ecografia, a sua principal indicação atual [8]. Em França, desde que o rastreio da trissomia 21 passou para o primeiro trimestre, o doseamento da AFP sérica materna deixou de ser usado, e o PNDS perinatal de 2021 considera-o sem indicação, tal como o rastreio pré-natal não invasivo no sangue materno perante um disrafismo [18]. O PNDS recomenda propor uma amniocentese para excluir uma anomalia cromossómica (cariótipo e microarray cromossómico, eventualmente em trio com os progenitores) e para confirmar o carácter aberto pela eletroforese qualitativa das colinesterases, feita por laboratório autorizado para diagnóstico pré-natal: a banda da butirilcolinesterase é normal e a da acetilcolinesterase só aparece quando o LCR passa para o líquido amniótico [18]. A acetilcolinesterase está em regra ausente no LDM e presente em 80% dos Mie-LDM, o que torna o exame útil quando a imagem hesita entre formas; em caso de interrupção da gravidez, a amniocentese pode fazer-se no momento do feticídio, acima das 20–22 semanas [18].

5.3. Ressonância magnética e avaliação para cirurgia fetal

A avaliação pré-cirúrgica para reparação fetal inclui avaliação obstétrica, pesquisa de síndromes genéticas ou cromossómicas, ecografia para avaliar a função dos membros inferiores, o pé boto e o nível vertebral, ecocardiografia fetal e RM fetal ultrarrápida para documentar a herniação do rombencéfalo, a hidrocefalia e outras anomalias cerebrais [8]. No ensaio MOMS, a herniação do rombencéfalo e um cariótipo normal eram critérios de inclusão (secção 7) [26]. O PNDS perinatal francês não recomenda RM fetal para todos os disrafismos, porque a sua resolução espacial é inferior à da ecografia e não corrige diagnósticos errados; deve ser discutida e proposta caso a caso quando a gravidez continua, com ou sem cirurgia fetal, para afinar o prognóstico do neurodesenvolvimento, e quando a apresentação fetal ou as condições técnicas dificultam a ecografia [18]. A RM distingue melhor uma fossa posterior pequena de uma verdadeira Chiari II e deteta melhor as heterotopias subependimárias, mas avalia pior o corpo caloso; numa série de 70 mielomeningocelos, a RM feita em 12 acrescentou informação em 2 (heterotopias), e não está demonstrado que estas anomalias cerebrais associadas mudem o prognóstico [18].

5.4. Avaliação genética: o que testar e o que não testar

Em contexto clínico, os genes de predisposição para defeitos do tubo neural não são estudados por rotina, porque as variantes conhecidas são missense raras ou polimorfismos de risco relativo baixo [10]. Se o defeito do tubo neural é a única anomalia, o cariótipo não está indicado por rotina segundo o Oxford; a análise genómica (microarray, painel de genes, sequenciação de exoma ou genoma) é indicada quando há sinais sugestivos de etiologia cromossómica ou sindrómica, e a radiografia ou RM quando o defeito não está bem definido ou há suspeita de disrafismo num progenitor [10]. Copp e colaboradores indicam a oferta de cariótipo quando existem outras anomalias ou fatores de risco, como idade materna avançada [8], e a revisão de Chen recomenda investigação citogenética perante um defeito do tubo neural perinatal [54]. As diferenças refletem a época e o contexto (aconselhamento pós-natal de uma família contra decisão pré-natal) e o ponto comum é que a probabilidade de uma causa cromossómica aumenta com anomalias associadas.

A genotipagem de MTHFR (c.665C>T, c.1286A>C) não deve ser pedida para avaliar ou prevenir defeitos do tubo neural. A diretriz do American College of Medical Genetics and Genomics (ACMG) de 2013 concluiu que o teste de polimorfismos da MTHFR tem utilidade clínica mínima e não deve integrar a avaliação de rotina de trombofilia, e a adenda de 2020 reafirmou esta posição, incluindo a perda gestacional recorrente [6, 44, 68]. Um resultado de MTHFR obtido por teste direto ao consumidor não justifica, por si, doses elevadas de folato; se houver dúvida clínica, o exame adequado é a homocisteína total plasmática e não o genótipo [6]. A USPSTF não altera a sua recomendação de suplementação com base em variantes da MTHFR [19].

Quando se faz um painel, exoma ou genoma por suspeita sindrómica, o relatório deve indicar gene, transcrito de referência com versão (por exemplo NM_005957.5 para MTHFR), nomenclatura HGVS, zigosidade, classificação segundo o sistema de cinco classes ACMG/AMP e limitações (cobertura de variação estrutural, regiões não codificantes, mosaicismo) [38, 42]. Uma variante missense rara heterozigótica num gene PCP, mesmo ausente dos controlos, deve ser relatada como fator de suscetibilidade ou variante de significado incerto e não se torna causal por segregação parcial [6, 40]. O PNDS perinatal francês resume a mesma posição para o diagnóstico pré-natal: nenhum gene major foi identificado no ser humano, e a única investigação genética feita por rotina perante um disrafismo é a pesquisa de anomalia cromossómica, porque as aneuploidias (trissomias 13 e 18) se acompanham em regra de outras malformações; dá como exemplo de forma monogénica a síndrome de Currarino, por variantes de HLXB9 (nome antigo de MNX1) [18]. Os fatores conhecidos explicaram apenas 28% dos casos numa população de grávidas com feto afetado [18]. O PNDS de medicina física e de reabilitação de 2015 refere ainda a associação estatística da variante MTHFR C677T (c.665C>T na nomenclatura atual) com a espinha bífida, o que descreve a epidemiologia e não altera a recomendação de não genotipar [32]. Para o lipoma do filum terminal, o PNDS de 2021 descreve raros casos familiares isolados e nenhuma base genética identificada [28]. O GeneReviews da deficiência grave de MTHFR assinala a existência de pseudogenes que podem complicar os testes [42].

5.5. Algoritmo diagnóstico

Tabela 5.5a. Indicação de imagem perante suspeita de disrafismo fechado (anexo 3 do PNDS francês do lipoma do filum terminal).

5.6. Avaliação funcional urológica e intestinal do adulto

Avaliação urológica inicial. O PNDS francês propõe, na primeira avaliação do adulto, consulta especializada de neurourologia com diário miccional e questionários, tomografia computorizada (TC) com ou sem contraste ou ecografia renovesical com ou sem radiografia abdominal simples, depuração da creatinina (idealmente com creatininúria de 24 horas) ou doseamento da cistatina C e estudo urodinâmico; a urocultura só se pede se houver sintomas [17]. A creatinina sérica isolada não avalia com fiabilidade a função renal desta população (grau B), exceto no disrafismo fechado com doente que anda, em que a taxa de filtração glomerular estimada pela equação CKD-EPI parece suficiente; nos restantes casos usa-se a depuração da creatinina em urina de 24 horas, se não houver incontinência, ou equações baseadas na cistatina C, cuja superioridade sobre as da creatinina só foi demonstrada na criança e que não era comparticipada em França [17]. O valor prognóstico da espessura da parede vesical na ecografia é controverso e não substitui a urodinâmica; a citologia urinária não tem evidência suficiente para o rastreio do cancro vesical (grau C) [17]. Quatro questionários de qualidade de vida urinária foram validados na lesão medular (I-QOL, Qualiveen, SF-Qualiveen e NBSS) e podem usar-se no seguimento [17].

Avaliação intestinal. O PNDS de 2021 orienta o registo das queixas para o sintoma predominante (obstipação, incontinência anal ou alternância obstipação-diarreia de transbordo), o número e a consistência das dejeções, os hábitos defecatórios e a evacuação manual; na obstipação, a persistência da sensação de necessidade, a necessidade de prensa abdominal ou de manobras digitais (perianais, intra-anais ou intravaginais), a sensação de evacuação incompleta e os antecedentes de fecaloma; na incontinência, o seu carácter passivo (sem sensação de necessidade) ou por imperiosidade, o número de episódios semanais e o uso de pensos; e ainda distensão, dor abdominal, sensação de prolapso ou peso pélvico e as queixas urinárias e sexuais [27]. São instrumentos úteis, na avaliação inicial e no seguimento, o calendário de dejeções, a escala de Bristol (sete tipos de consistência) e a pontuação de disfunção intestinal neurogénica, correlacionada com a qualidade de vida; a qualidade de vida digestiva pode medir-se com o Gastrointestinal Quality of Life Index (GIQLI; 36 itens, pontuação de 0 a 144, maior valor indicando melhor qualidade de vida) [27]. A avaliação considera também a rapidez das deslocações e transferências para a sanita, as capacidades cognitivas necessárias à educação terapêutica e o contexto familiar e profissional, com apoio de neuropsicólogo ou ergoterapeuta quando necessário [27].

O exame físico abrange os três compartimentos do períneo (anorretal, urológico e ginecológico), em decúbito lateral quando a mobilidade é reduzida, em repouso, em esforço de expulsão e em retenção [27]. Inclui a sensibilidade e a motricidade dos metâmeros sagrados, o toque retal (tónus anal, contração voluntária, dissinergia em esforço; hipotonia franca e ânus entreaberto sugerem lesão neurológica periférica) e os reflexos sagrados (bulbocavernoso e clitoridoanal, S3; reflexo anal ao estiramento e nociceptivo, S3–S4; reflexo anal à tosse, com aferência T6–T12 e eferência S3–S4), cuja interpretação é difícil [27]. Procuram-se prolapso retal ou procidência interna de alto grau (anuscopia em esforço), prolapso genital (cistocelo, retocelo, histeroptose, enterocelo), fissura, hemorroidas, dermatite perianal e úlceras de pressão; um prolapso retal ou uma procidência de alto grau podem justificar autocateterismo num doente que urina por prensa abdominal [27].

A colonoscopia tem as mesmas indicações que na população geral [27]. A manometria anorretal e o tempo de trânsito cólico com marcadores radiopacos servem para compreender a fisiopatologia e orientar o tratamento após falência da primeira linha, porque nenhum dos dois se correlaciona com o nível neurológico [27]. Num estudo de caso-controlo de 93 crianças operadas a mielocelo ou mielomeningocelo e 80 controlos, a pressão anal de repouso foi mais baixa nos doentes e mais alta nos continentes, e definiram-se quatro perfis manométricos: traçado normal (61% dos doentes, 63% incontinentes), relaxamentos espontâneos do canal anal alto com contrações retais (13%, 91% incontinentes), pressão instável com ondas ultralentas (18%, 92% incontinentes) e hipotonia anal sem reflexo retoanal inibitório (8%, todos com menos de 2 anos) [27]. Em 132 adultos de um centro de referência, 62,9% com incontinência anal grave, a ausência de sensibilidade do canal anal, um volume máximo tolerado acima de 330 mL e um reflexo retoanal inibitório acima de 75% à insuflação de 50 mL associaram-se de forma independente à incontinência grave, sem associação com o nível neurológico; em 17 doentes alérgicos ao látex a perceção retal não pôde ser testada [27]. Em 22 doentes com mielomeningocelo e 22 controlos, o tempo de trânsito cólico foi mais longo nos doentes e não se correlacionou com a frequência das dejeções nem com o nível neurológico [27]. Um limiar de sensibilidade retal mais baixo previu resposta ao biofeedback, e uma contração voluntária fraca, volumes de urgência e máximo tolerado baixos e um trânsito cólico lento previram sucesso da irrigação transanal [27]. A defecografia ou a defeco-RM servem para o estudo completo da estática pélvica antes de correção cirúrgica, a radiografia abdominal simples para documentar estase estercoral numa falsa diarreia, a ecografia endoanal após parto vaginal ou cirurgia proctológica e os testes eletrofisiológicos perineais para confirmar a origem neurológica em caso de dúvida [27].

5.7. Lipoma do filum terminal: confirmação e avaliação da gravidade

A RM medular é o exame de escolha: a gordura do filum dá hipersinal espontâneo em T1; nos cortes sagitais, o filum aparece como uma linha branca intradural entre o cone e o fundo do saco dural, mas pode ser mais fino do que o corte, pelo que o PNDS recomenda cortes axiais T1 lombossagrados sistemáticos (o componente lipomatoso surge como ponto de hipersinal) e cortes sagitais T2 para localizar o fim do cone [28]. A RM exige sedação no recém-nascido e na criança pequena e é necessária antes de qualquer cirurgia [28]. A ecografia, sem sedação, serve de rastreio no lactente: avalia a posição do cone, a pulsatilidade da medula e a espessura do filum, com limiar convencional de 2 mm, e um limiar de 1,1 mm aos 4–6 meses correlacionou-se com o lipoma; é menos sensível do que a RM, depende do operador, é mais útil nas primeiras semanas e deixa de ser possível depois dos 6 meses [28]. As radiografias simples quase não servem para descobrir disrafismos fechados e só se usam para anomalias ósseas associadas [28]. O carácter preso da medula pode documentar-se por redução ou ausência da oscilação em ecografia dinâmica (modo M e B) ou pela ausência de mudança de posição do cone entre RM em decúbito ventral e dorsal [28].

O lipoma do filum é achado fortuito em 0,24–6% das RM lombossagradas feitas por outros motivos, e só cerca de 5% destes doentes têm sintomas [28]. A avaliação inicial inclui anamnese, exame completo da coluna e das extremidades, exame neurológico periférico e avaliação urológica simples sistemática: calendário miccional de 2 dias (horas, número e volume das micções), ecografia do aparelho urinário alto e baixo com resíduo pós-miccional conforme a idade e fluxometria com eletromiografia perineal de superfície [28]. Se a criança não tem sintomas e os três exames são normais segundo as normas da International Children's Continence Society (ICCS), não se faz mais nada; se há sintomas urinários ou alguma anomalia, organiza-se urodinâmica (fluxometria com eletromiografia, cistomanometria com pressões vesical e retal e perfilometria), cuja alteração mais frequente na medula presa é a hiperatividade detrusora; a urodinâmica pode fazer-se em qualquer idade, mas é difícil de interpretar antes da idade da continência, em que persiste uma hiperatividade fisiológica [28]. As radiografias da coluna ou dos membros inferiores só se pedem se o exame sugerir deformação; os potenciais evocados somatossensitivos (amplitude diminuída na medula presa) podem fazer-se no início e no seguimento, sem carácter sistemático; a pontuação pessoal Necker Enfants Malades (NEM), com versões para o recém-nascido e lactente e para a criança e o adulto, serve para medir a gravidade inicial e seguir a evolução [28]. O anúncio do diagnóstico faz-se numa consulta dedicada de neurocirurgia pediátrica ou multidisciplinar, explicando a RM, o risco de sintomas neurológicos progressivos, os sinais de alarme, a simplicidade relativa da secção do filum, a indicação rápida se houver sintomas e a possibilidade de cirurgia profilática, os exames e o ritmo de seguimento [28].

6. Diagnóstico Diferencial

O primeiro passo diferencial é distinguir um defeito primário do tubo neural de um defeito que surge como componente de uma síndrome, de uma anomalia cromossómica ou de uma exposição teratogénica [10]. O livro brasileiro organiza o diferencial por região: no cérebro, além dos próprios defeitos (anencefalia, acrania, acefalia, acalvária, iniencefalia, encefalocelo) e da malformação de Arnold-Chiari, a microcefalia, a hidrocefalia congénita, a malformação de Dandy-Walker, a holoprosencefalia, a lisencefalia, a paquigiria, a hidranencefalia, a displasia septo-ótica, a megalencefalia, a porencefalia, a esquizencefalia e a polimicrogiria; na medula, a síndrome de Currarino, a diastematomielia e a siringomielia [7].

7. Tratamentos e Estratégias de Gestão de Risco

7.1. Prevenção primária com ácido fólico: evidência

A revisão Cochrane sintetizada pela Organização Mundial da Saúde (OMS) incluiu cinco ensaios (7391 mulheres) e mostrou que a suplementação periconcecional com folato reduz o risco de uma gravidez afetada por um defeito do tubo neural em mais de dois terços (risco relativo [RR] 0,31; IC 95% 0,17–0,58; 5 ensaios, 6708 nascimentos), com efeito semelhante na recorrência (RR 0,34; 0,18–0,64; 4 ensaios, 1846 nascimentos); no único ensaio de primeira ocorrência não houve casos no grupo suplementado (RR 0,07; 0,00–1,32); não houve efeito sobre outras anomalias congénitas nem diferença no risco de aborto espontâneo (RR 1,10; 0,94–1,28), e a qualidade da evidência foi alta para os defeitos do tubo neural [76]. Os participantes eram mulheres caucasianas e indianas estudadas antes da fortificação generalizada [76]. A atualização sistemática para a USPSTF (12 estudos observacionais, n = 1 244 072) encontrou evidência adicional de benefício e nenhuma evidência de dano relacionado com gestação múltipla, autismo ou cancro materno [77].

Estes ensaios têm limites que importam ao aconselhamento: o número de eventos é pequeno, a proteção de 72% no MRC é relativa e aplica-se a mulheres de risco elevado, e o ensaio de primeira ocorrência usou um multivitamínico, o que não permite isolar o efeito do folato; a evidência de primeira ocorrência para o ácido fólico isolado é estatisticamente imprecisa na meta-análise [33, 76]. A proteção não é completa: o Oxford adota um risco de 10% numa recorrência apesar de folato em dose elevada e recomenda reconsiderar uma etiologia sindrómica [10]. Wald e colaboradores defendem uma relação logarítmica entre o folato sérico e o risco, sem limiar, e estimam que o ensaio com 4 mg/dia elevou o folato sérico mediano de 5 para 44 ng/mL com efeito preventivo de 83%, enquanto a fortificação atual (folato sérico 10–16 ng/mL) produziria cerca de 20% de efeito; trata-se de uma modelação e não de um novo ensaio [79].

7.2. Doses recomendadas e divergências entre fontes

O ácido fólico para prevenção não tem, nas fontes consultadas, uma indicação regulada por rótulo de medicamento comparável às dos fármacos de prescrição; as doses seguintes derivam de diretrizes e ensaios citados.

A recomendação norte-americana de 1992 do U.S. Public Health Service fixou 0,4 mg/dia para mulheres em idade fértil e, para mulheres com filho anterior afetado, 4,0 mg/dia desde 1 mês antes da conceção até aos 3 meses de gravidez [22, 35]. A dose de 4 mg corresponde à usada no ensaio MRC; a de 5 mg é a formulação britânica e portuguesa, e o Oxford afirma que não foram registados efeitos adversos conhecidos ou suspeitos com 5 mg/dia, sem contraindicações, mas que as mulheres com epilepsia devem rever a terapêutica anticonvulsivante; não há dose máxima definida nas fontes citadas para a suplementação periconcecional [10, 25]. Para parentes de segundo grau, o Oxford estima que 5 mg/dia reduza em cerca de 85% um risco absoluto de 1–2% (contra 0,1–0,5% na população), face a cerca de 36% com 400 µg [10]. Na síndrome fetal dos anticonvulsivantes, o mesmo livro recomenda 5 mg/dia antes da conceção [57]. O rótulo americano do valproato recomenda suplementação com ácido fólico antes da conceção e durante a gravidez nas mulheres em idade fértil que o tomam, mas declara que não se sabe se a suplementação reduz o risco de defeitos do tubo neural ou de diminuição do QI nos filhos expostos [58]. Na síndrome de Waardenburg tipo 1, a suplementação é recomendada sem dose definida por estudos humanos [50]. O uso de folato em dose elevada para indicações não listadas pelas fontes acima (por exemplo, por genótipo MTHFR isolado) não é sustentado pelas fontes consultadas [6, 44]. As 12 semanas de amenorreia da recomendação francesa correspondem a cerca de 10 semanas após a conceção, um limite um pouco anterior às 12 semanas do Oxford e da DGS e aos 2–3 meses da USPSTF; o PNDS de urologia é a única fonte consultada que prolonga os 5 mg/dia até pelo menos 2 meses após a conceção quando um dos progenitores tem disrafismo espinhal (secção 7.15) [10, 17, 19, 20]. O PNDS lembra que, como a malformação ocorre antes de a mulher saber que está grávida, a prescrição deve ser feita quando é expresso o desejo de gravidez, o que explica que poucas mulheres a cumpram corretamente [17]. O PNDS perinatal de 2021 aconselha a mesma dose populacional (0,4 mg/dia) idealmente 4 semanas antes do início da gravidez e até às 12 semanas de amenorreia, e 5 mg/dia com antecedente de filho com defeito do tubo neural, diabetes pré-gestacional ou tratamento antiepilético; após uma gravidez com disrafismo, recomenda 5 mg/dia para todos os tipos, embora a eficácia só tenha sido avaliada após mielomeningocelo; e mantém 0,4 mg/dia na obesidade, por falta de dados sobre doses superiores [18]. O argumentário cita as recomendações da OMS de 2006 (início idealmente 2 meses antes, até às 12 semanas, 0,4 mg e 5 mg nas mesmas situações de risco), uma meta-análise de 2010 com redução de 70% na prevenção secundária e de 62% na primária e a Cochrane de 2010 (RR 0,28, qualquer que fosse a dose) [18]. Em França, a toma de ácido fólico antes da gravidez subiu de 14,8% em 2010 para 23,2% em 2016 (Inquérito Nacional Perinatal), e a dispensa farmacêutica em 2006–2016 foi de 14,3% no período periconcecional e de 6,4% antes da conceção, valores provavelmente subestimados por não incluírem compras sem receita [18].

O ácido fólico deve começar antes da conceção porque o tubo neural se encerra no primeiro mês de gestação [8, 20]. No Brasil, mais de 55,4% das gestações não são planeadas e a adesão à suplementação foi de 4,3% no período periconcecional e de 31,8% durante a gravidez nos estudos citados por Rodrigues e colaboradores [80]; nos Estados Unidos, 17% das mulheres hispânicas e 30% das brancas não hispânicas referiam ingerir ≥400 µg/dia [22]. Estes números explicam o papel complementar da fortificação.

7.3. Fortificação alimentar e metas populacionais

A OMS recomenda, a nível populacional, concentrações de folato eritrocitário acima de 400 ng/mL (906 nmol/L) em mulheres em idade reprodutiva para obter a maior redução de defeitos do tubo neural (recomendação forte, evidência de qualidade baixa), sublinhando que este limiar não prediz o risco individual, que não se recomenda limiar sérico e que o ensaio microbiológico é o método de referência; no estudo irlandês de base, valores <340 nmol/L associaram-se a 66 defeitos do tubo neural por 10 000 nados-vivos e valores acima de 906 nmol/L a 8 por 10 000 [21].

O Oxford regista que a fortificação se associou a reduções variáveis em diferentes regiões, e Copp e colaboradores descrevem reduções de cerca de 25% nos Estados Unidos e superiores (>50%) no Chile, na Costa Rica, no Canadá, na África do Sul e na Arábia Saudita, aproximadamente proporcionais à prevalência inicial [8, 10]. O lipomielomeningocelo não diminuiu após a fortificação no Canadá, o que sugere ausência de proteção do ácido fólico nos disrafismos fechados [10]. A introdução de programas obrigatórios na Europa continua em discussão: alguns autores questionam se os programas existentes chegam às gestações suscetíveis e outros defendem ponderar o benefício na prevenção contra possíveis riscos para outros grupos da população [8]. O PNDS francês, citando Mills e Signore (2004), refere reduções de 26% nos Estados Unidos e de cerca de 50% no Canadá após a fortificação de 1998, e 87 países com fortificação obrigatória de cereais industriais em 2018, sobretudo da farinha de trigo e por vezes da farinha de milho ou do arroz; os 26% aproximam-se dos 28% do relatório do CDC de 2015, obtidos com outro período e outro método [17, 22].

7.4. Gestão de teratogénios e de condições maternas antes da conceção

Antiepiléticos. O Oxford recomenda otimizar o tratamento antes da gravidez: reavaliar a indicação e considerar a suspensão gradual em mulheres em remissão com baixo risco de recidiva; escolher o fármaco de menor potencial teratogénico, sem prescrever valproato a raparigas, adolescentes, mulheres com potencial para engravidar ou grávidas salvo se outros tratamentos forem ineficazes ou não tolerados; preferir monoterapia na dose mínima eficaz e evitar, sempre que possível, doses de valproato ≥700 mg/dia; medir concentrações plasmáticas; evitar trocas de antiepiléticos com a gravidez já estabelecida; e oferecer diagnóstico pré-natal [57]. A mãe não deve parar nem alterar a medicação sem discussão prévia com o neurologista [57]. As medidas regulamentares europeias e americanas estão resumidas na tabela 7.8.

Diabetes. O controlo glicémico deve ser otimizado antes da conceção e as mulheres diabéticas necessitam de seguimento obstétrico especializado em medicina materno-fetal [12]. Na coorte de Bell, a glicemia periconcecional foi o fator de risco modificável mais importante (OR ajustado 1,3 por cada 1% de HbA1c acima de 6,3%) [59]. O argumentário do PNDS perinatal francês cita um estudo de caso-controlo norte-americano e canadiano (1976–2011; 1154 casos de disrafismo e 9439 controlos) com OR ajustado de 1,84 para a diabetes pré-existente e um estudo finlandês (2000–2014; 181 casos e 876 672 controlos) com diabetes em 2,2% dos casos e 0,5% dos controlos (OR 4,35); o risco aproxima-se do da população geral quando o controlo glicémico é ótimo no período da organogénese, e a síndrome de regressão caudal é cerca de duas vezes mais frequente na diabetes materna [18]. O mesmo documento recomenda rever com o neurologista, antes da gravidez, a indicação do antiepilético (o valproato parece mais arriscado do que a carbamazepina), preferir a dose mínima eficaz em monoterapia e discutir a troca por um fármaco de menor risco [18].

Hipertermia. Recomenda-se que mulheres em idade reprodutiva com possibilidade de estarem grávidas limitem a exposição a banheiras de hidromassagem a menos de 15 minutos em água a 39 °C e a menos de 10 minutos a 40 °C [14].

Obesidade. O livro brasileiro inclui a prevenção da obesidade materna, a prevenção da diabetes gestacional, a correção da deficiência de zinco e as vitaminas do complexo B entre os cuidados pré-natais [7]; a associação entre obesidade e espinha bífida pode não ser modificada pelo ácido fólico [8]. O PNDS perinatal francês considera de risco o índice de massa corporal ≥30 kg/m², sem dados que sustentem doses maiores de ácido fólico [18].

Vitamina B12. A carência de vitamina B12 é um fator de risco independente do folato; não há dados que justifiquem o doseamento sistemático antes da conceção, mas o PNDS perinatal recomenda dosear a vitamina B12 e suplementar se necessário nas situações de risco de carência, como a doença celíaca ou a cirurgia bariátrica (bypass gástrico) [18] [32].

7.5. Gestão obstétrica e via de parto

A cesariana antes do trabalho de parto foi defendida para a espinha bífida aberta por um alegado melhor resultado neurológico (Luthy, 1991), benefício posteriormente questionado (Lewis, 2004) [10]. O livro brasileiro indica a cesariana eletiva [7]; os autores do caso publicado na secção 10 referem que várias diretrizes profissionais não consideram o mielomeningocelo uma indicação obrigatória de cesariana [82]. Após reparação fetal aberta com histerotomia, todas as gravidezes subsequentes devem terminar em cesariana antes do início do trabalho de parto [26]. O diagnóstico pré-natal e a interrupção da gravidez são praticados desde a década de 1970 e são o desfecho mais comum dos defeitos do tubo neural abertos no Reino Unido e noutros países [10].

O PNDS perinatal francês de 2021 conclui que a cesariana programada não deve ser feita para melhorar o prognóstico motor nem para reduzir o risco infecioso no mielomeningocelo sem cirurgia fetal: os estudos dos anos 1980–1990 sugeriam benefício motor, mas os dos últimos 20 anos não o confirmaram, não há dados sobre a prevenção da infeção e não se descreveu excesso de infeção após parto vaginal; a mesma recomendação aplica-se aos disrafismos fechados [18]. A tabela 7.5a resume a organização do nascimento proposta [18].

Tabela 7.5a. Via, termo e local do parto conforme a reparação pré-natal (PNDS perinatal francês de 2021).

7.6. Tratamento pós-natal do mielomeningocelo

O encerramento cirúrgico pós-natal continua a ser o tratamento principal dos casos que chegam ao termo [10]. A conduta tradicional é a cirurgia nas primeiras 48 horas, para reduzir o risco de infeção ascendente e meningite [8]; o livro brasileiro descreve a proteção do placódio com compressas humedecidas em soro fisiológico morno e penso plástico, o decúbito ventral ou lateral, a ausência de exposição ao látex, a profilaxia antibiótica para meningite e ventriculite (ampicilina e gentamicina, sem doses especificadas na fonte), o encerramento no primeiro dia de vida ou logo que possível e a derivação ventriculoperitoneal se houver hidrocefalia ou hipertensão intracraniana [7]. A estabilização cardiorrespiratória do recém-nascido e a medição frequente do perímetro cefálico antes e depois da cirurgia são fundamentais [7]. O PNDS perinatal francês de 2021 confia a sala de partos a um neonatologista ou reanimador neonatal e, no disrafismo aberto não operado, pede material preparado (soro fisiológico morno, compressas estéreis, penso impermeável, colchão em «donut», luvas estéreis sem látex), mesa aquecida com campo estéril, decúbito lateral para aspiração e secagem e depois colchão de espuma recortado sob a lesão, que é coberta com compressas embebidas em soro morno; a antibioprofilaxia só se faz se o saco romper, as luvas de látex estão proscritas pela sensibilização aumentada, e o recém-nascido é internado em neonatologia, transferido em incubadora, pelo risco de complicações agudas multissistémicas [18]. Nos disrafismos fechados ou abertos já reparados in utero, o local de internamento discute-se caso a caso [18]. O encerramento deve fazer-se nos primeiros dias de vida: num estudo prospetivo, a cirurgia depois do terceiro dia associou-se a mais infeções do sistema nervoso central, e outro grupo descreveu um risco cinco vezes maior depois das 48 horas; o efeito no prognóstico neurológico é discordante entre estudos [18]. A cirurgia consiste em dissecar a placa, fechá-la sobre si própria, reintegrá-la no canal e encerrar em vários planos (dura-máter, fáscia, subcutâneo e pele) [18]. Após reparação pré-natal não há cirurgia neonatal, salvo reparação incompleta com fuga de LCR [18].

A hidrocefalia está presente em cerca de 80–90% dos recém-nascidos com disrafismo aberto, mas a taxa de derivação varia de 51% a 91% entre equipas [18]. Sem critérios consensuais, o PNDS indica tratar a dilatação ventricular quando se associa a desvio do perímetro cefálico, sinais de hipertensão intracraniana (fontanela abaulada, disjunção das suturas, olhar em sol poente), progressão radiológica, perímetro acima do percentil 95, siringomielia ou fuga de LCR ou meningocelo tenso no pós-operatório; a derivação pode fazer-se no mesmo tempo operatório que o encerramento se a hidrocefalia for grave à partida, e o encerramento pode agravar transitoriamente a dilatação [18]. As complicações das derivações são muito frequentes: as infeções pesam mais no desenvolvimento cognitivo do que a própria hidrocefalia, a taxa de revisão chega a 95% em algumas séries, com doentes operados até 10 vezes, e as revisões repetidas agravam o prognóstico neurológico do adulto; a derivação ventriculoperitoneal tem mais disfunções e infeções, a ventriculocisternostomia endoscópica mais falências, e nenhuma é superior [18]. Depois de reparação fetal, as indicações de derivação mantêm-se iguais [18].

Primeiros seis meses: reabilitação, pés, bexiga, intestino. A reabilitação precoce segue as etapas motoras habituais (controlo da cabeça aos 3 meses, rolar aos 4 e posição sentada aos 6) [18]. O pé equinovaro trata-se cedo, de forma conservadora, com cinesiterapia centrada na articulação talonavicular e contenção hipocorretora (adesiva, tala termomoldada ou gesso), por vezes só noturna; a cirurgia, da tenotomia do tendão de Aquiles às libertações extensas, ficou reservada à falência do tratamento conservador; como a criança não sente a dor, os pontos de pressão das contenções devem ser vigiados pelos pais e pelos ortoprotésicos para evitar úlceras [18]. A avaliação urológica inicial inclui exame clínico, observação das micções desde o nascimento, resíduo pós-miccional, creatinina sérica e ecografia renal, se possível depois da primeira semana; a urodinâmica é recomendada, com prazo variável conforme o disrafismo [18]. O cateterismo intermitente pode seguir uma estratégia proativa (sistemática) ou reativa (só perante anomalias clínicas, urodinâmicas ou refluxo de alto grau, com vigilância apertada), sem superioridade demonstrada de nenhuma; não se faz antibioprofilaxia prolongada, só cobertura temporária durante a aprendizagem dos pais e tratamento das infeções sintomáticas; numa série norte-americana de 299 recém-nascidos (2015–2019), 16,1% tiveram infeção urinária [18]. Perante hiperatividade detrusora documentada, inicia-se um anticolinérgico, em primeira linha a oxibutinina [18]. O PNDS não indica dose; o rótulo norte-americano da oxibutinina de libertação imediata só cobre crianças a partir dos 5 anos (5 mg 2 vezes por dia, no máximo 3 vezes) [83], e numa série coreana de 121 crianças com disrafismo (0–15 anos; 34% tratadas antes dos 5 anos), as doses prescritas variaram entre 3 e 24 mg/dia, com 90% entre 5 e 15 mg/dia, sem efeitos adversos graves (obstipação e rubor facial foram os mais frequentes) [84]; no lactente, a dose é portanto uma extrapolação do rótulo e de séries observacionais, a definir pela equipa especializada. No intestino, a obstipação é o único problema dos primeiros meses e diagnostica-se clinicamente (escala de Bristol, critérios de Roma), sem exames; tratam-se primeiro os laxantes osmóticos (macrogol, lactulose), com enema de água ou de Normacol® Enfant nas agudizações, e os dispositivos de irrigação transanal são desaconselhados antes dos 3 anos [18]. O PNDS não indica doses; a referência é a diretriz ESPGHAN/NASPGHAN de 2014 para a obstipação funcional de lactentes e crianças, que exclui as crianças com doença subjacente, pelo que a sua aplicação ao intestino neurogénico é uma extrapolação e a diretriz não encontrou ensaios sobre a dose ótima: na impactação fecal, polietilenoglicol (PEG, macrogol) oral com ou sem eletrólitos 1–1,5 g/kg/dia durante 3–6 dias, ou um enema por dia durante 3–6 dias se o PEG não estiver disponível; na manutenção, PEG com dose inicial de 0,4 g/kg/dia, ajustada à resposta (0,2–0,8 g/kg/dia na tabela de doses), e lactulose 1–2 g/kg uma ou duas vezes por dia como primeira linha quando o PEG não está disponível, considerada segura em todas as idades; a manutenção dura pelo menos 2 meses, os sintomas devem estar resolvidos há pelo menos 1 mês antes de parar e a redução é gradual [85]. Os rótulos portugueses são mais restritivos: o macrogol 4000 pediátrico (Casenlax® 4 g) está autorizado só dos 6 meses aos 8 anos, com 1 saqueta por dia dos 6 aos 12 meses, 1–2 saquetas dos 1 aos 4 anos e 2–4 saquetas dos 4 aos 8 anos, sem ultrapassar 3 meses e com exclusão prévia de causa orgânica sobretudo abaixo dos 2 anos [86]; a lactulose (Duphalac® xarope, 667 mg/mL) admite até 5 mL/dia abaixo de 1 ano e 5–10 mL/dia dos 1 aos 6 anos, numa toma ou em duas, com a ressalva de que as crianças só devem usar laxantes em circunstâncias excecionais e sob supervisão médica [87]. No lactente com menos de 6 meses, o macrogol é utilização fora do rótulo português, e a duração prolongada que o intestino neurogénico exige excede os 3 meses do rótulo; a diretriz pediátrica é a referência e o rótulo a comparação. O apoio psicológico da família deve ser proposto desde o diagnóstico, se possível antes do nascimento [18].

A necessidade de derivação depende do nível: praticamente todos os recém-nascidos com lesões torácicas, cerca de 85% com lesões lombares e cerca de 70% com lesões sagradas; a ventriculostomia endoscópica do terceiro ventrículo com coagulação dos plexos coroideus é uma alternativa em casos muito selecionados [8]. A herniação sintomática do rombencéfalo grave pode exigir descompressão da fossa posterior [8]. As deformidades ortopédicas tratam-se habitualmente pouco depois do nascimento; a função vesical é vigiada por ecografia e estudos urodinâmicos e tratada com cateterismo intermitente limpo, fármacos e cirurgia; o intestino neurogénico requer supositórios, enemas, laxantes ou enemas anterógrados do cólon; e o acompanhamento deve ser feito por equipa multidisciplinar coordenada (pediatria, neurocirurgia, urologia, ortopedia, fisioterapia, enfermagem, serviço social e psicologia) [7, 8]. Na anencefalia, se a lesão for pequena pode fazer-se uma rafia, com cuidados paliativos; no encefalocelo, cirurgia logo após o nascimento para remover o saco herniário, reparar a membrana, encerrar a abertura óssea e, se necessário, cirurgia plástica [7].

7.7. Reparação fetal do mielomeningocelo

O ensaio MOMS comparou a reparação aberta in utero antes das 26 semanas com a reparação pós-natal [26]. Os critérios de inclusão eram gestação única, mielomeningocelo com limite superior entre T1 e S1, herniação do rombencéfalo, idade gestacional de 19,0–25,9 semanas na aleatorização, cariótipo normal, residência nos Estados Unidos e idade materna ≥18 anos; os principais critérios de exclusão eram anomalia fetal não relacionada, cifose grave, risco de parto pré-termo (colo curto, parto pré-termo prévio), descolamento placentário, IMC ≥35 e contraindicação cirúrgica, incluindo histerotomia prévia no segmento ativo [26].

O ensaio foi interrompido por eficácia após 183 de 200 aleatorizações; o índice de desenvolvimento mental de Bayley não diferiu entre grupos; não houve mortes maternas; a separação corioamniótica (26%), o edema pulmonar (6%), o oligoâmnio (21%) e o descolamento placentário (6%) foram mais frequentes após cirurgia fetal; e houve duas mortes perinatais em cada grupo [26]. Na coorte completa, os movimentos do tornozelo, joelho e anca in utero, a ausência de saco e uma lesão ≤L3 associaram-se à marcha independente no grupo operado, e os autores recomendam aconselhar separadamente os desfechos relativos à derivação e os relativos à função neurológica distal [88]. Os resultados não devem ser generalizados a centros menos experientes nem a doentes fora dos critérios de elegibilidade, e nem todas as crianças beneficiaram [26]. Uma grávida com feto com mielomeningocelo antes das 24 semanas tem três opções: interrupção da gravidez, continuação com cesariana perto do termo e reparação pós-natal, ou cirurgia pré-natal se cumprir os critérios [8]. Copp e colaboradores recomendam que a cirurgia fetal se limite a centros de grande volume com equipas multidisciplinares e protocolos padronizados [8].

Interpretação. O primeiro desfecho primário é composto e dominado pela «necessidade de derivação» segundo critérios aplicados por uma comissão sem conhecimento do grupo, num ensaio não ocultado [26]. O benefício absoluto na derivação colocada (82% para 40%) coexiste com riscos maternos e de prematuridade que se transmitem às gravidezes seguintes [26]. A população foi 92–94% branca e excluiu IMC ≥35, embora a obesidade seja comum nas gestações com mielomeningocelo [26]; a aplicabilidade às populações com maior prevalência de obesidade ou outra composição étnica não foi testada no ensaio. Comparações entre técnicas fetoscópicas e a técnica aberta baseiam-se em coortes não aleatorizadas e controlos históricos.

Posição do PNDS perinatal francês. Cada casal cujo feto tem mielomeningocelo deve receber informação sobre a cirurgia in utero, feita em regra antes das 26 semanas de amenorreia, e compreender que ela não cura a doença, apenas melhora o prognóstico face à cirurgia pós-natal; a cirurgia fetal foi avaliada nas formas abertas e diz respeito sobretudo ao mielomeningocelo [18]. Nenhuma técnica (aberta, com laparotomia e histerotomia, ou fetoscópica, por trocartes através de incisões uterinas inferiores a 1 cm) é superior à outra, mas a fetoscopia é considerada promissora pelo encerramento em três planos e pela abordagem após laparotomia materna, com menos parto pré-termo [18]. O argumentário resume os resultados citados na tabela 7.7a [18]. Num estudo francês de um só centro, de 28 casais com mielomeningocelo elegível para cirurgia fetal, 21 preferiram a interrupção da gravidez [18].

Tabela 7.7a. Resultados da reparação pré-natal citados pelo argumentário do PNDS perinatal francês de 2021.

Os valores foram conferidos nos resumos das publicações originais. O texto do argumentário atribui ao seguimento escolar do MOMS uma derivação de 47% contra 70%, que na publicação original corresponde às revisões entre as crianças com derivação (as derivações colocadas foram 49% contra 85%), e descreve como mortes neonatais as 2 mortes fetais das roturas uterinas do registo de gravidezes seguintes; a tabela segue as publicações originais [90, 91]. Estes números provêm de séries de desenho, época e seleção diferentes e não permitem comparar diretamente as técnicas; a análise de 2020 (161 crianças, comportamento adaptativo) e a de 2021 (154 crianças, função física; secção 11.2) são publicações distintas do mesmo seguimento [89, 90].

Programas franceses. O serviço de medicina fetal do Hospital Armand-Trousseau, com a neurocirurgia pediátrica do Hospital Necker, iniciou em 2014 o programa PRIUM 1 de reparação aberta; depois de 10 fetos com resultados semelhantes aos do MOMS, a cirurgia passou a cuidado corrente em 2018, com 18 crianças operadas à data do PNDS [18]. Os critérios do PRIUM 1 eram: grávida maior de idade, inclusão até às 25 semanas e 6 dias, gravidez única, mielomeningocelo com limite superior entre T1 e S1, placenta não prévia e anomalia isolada (as alterações habituais do mielomeningocelo não contam como malformações associadas); excluíam-se gravidez múltipla, placenta baixa ou prévia, malformação sem relação, parto pré-termo anterior antes das 37 semanas ou colo inferior a 26 mm antes das 26 semanas, metrorragias ativas entre as 20 e as 26 semanas, IMC acima de 35, cirurgia uterina anterior na face anterior e contraindicação cirúrgica ou anestésica [18]. O PRIUM 2, iniciado em março de 2021, avalia a reparação fetoscópica dos mielomeningocelos sagrados (nível igual ou inferior a S1) e dos Mie-LDM com sinais cerebrais, antes das 26 semanas, excluindo colo inferior a 15 mm, aborto tardio prévio antes das 22 semanas, rotura de membranas, placenta baixa, IMC acima de 35, anomalias uterinas e infeções maternas transmissíveis (VIH, hepatites B e C) [18]. O serviço do Hospital Necker usa a fetoscopia após laparotomia materna (técnica de Belfort), com 6 casos publicados e critérios semelhantes aos do MOMS [18].

7.8. Tabela regulamentar e de política comparada

Nas fontes consultadas não foi identificado medicamento autorizado pela FDA ou pela Agência Europeia de Medicamentos (EMA) com indicação para tratar defeitos do tubo neural; o tratamento é cirúrgico e de suporte.

7.9. Novidades dos últimos 12 meses e linha de investigação

Os resultados de fase 1 da terapia celular avaliam segurança e não eficácia; as séries fetoscópicas não são aleatorizadas, usam controlos históricos e diferem em técnica, idade gestacional e seleção; e as taxas de rotura prematura de membranas da via percutânea são elevadas. Nenhum destes dados substitui o MOMS como referência de eficácia. No registo ClinicalTrials.gov, o ensaio CuRe está em recrutamento (conclusão primária estimada em março de 2027) e existem outros estudos de reparação fetoscópica, robótica e com enxertos de cordão umbilical [98].

7.10. Bexiga neurogénica no adulto: objetivos e tratamento médico

O PNDS francês de urologia do adulto, elaborado pelo centro de referência de Rennes segundo o método da HAS de 2012 e com graus de recomendação apoiados nos níveis de evidência do Oxford Centre for Evidence-Based Medicine de 2011, fixa dois objetivos: preservar a função renal, pelo rastreio e tratamento da disfunção vesicoesfincteriana neurogénica com identificação das bexigas de alto risco, e obter continência urinária diurna e noturna; acrescenta a autonomia da pessoa nos seus cuidados [17]. Na ausência de recomendações urológicas próprias da espinha bífida, o PNDS adapta as da bexiga neurogénica, nomeadamente as da European Association of Urology (EAU) de 2016, as da Société Internationale d'Urologie e da International Consultation on Urological Diseases (SIU-ICUD) de 2018 para a lesão medular e as do Groupe d'études de neuro-urologie de langue française (GENULF) de 2007, e recomenda que o seguimento seja pelo menos coordenado, e idealmente assegurado, por centros especializados multidisciplinares (grau D) [17]. Como a maioria dos adultos foi seguida por equipas pediátricas, o PNDS recomenda o contacto com essas equipas e, quando existir, um caderno de transição [17]. O tratamento médico, cateterismo intermitente limpo eventualmente associado a anticolinérgicos, deve idealmente começar com base no estudo urodinâmico e antes de haver repercussão no aparelho superior; o início precoce associa-se a melhor tolerância e adesão, menor risco de insuficiência renal e menor recurso a cirurgia reconstrutiva [17].

Cateterismo intermitente limpo. É o método de referência de drenagem perante retenção, esvaziamento incompleto ou pressões vesicais elevadas, praticado há mais de 40 anos; deve começar o mais cedo possível quando o funcionamento vesical ameaça o aparelho superior (dissinergia vesicoesfincteriana, esvaziamento incompleto) e, se iniciado na infância, deve manter-se na idade adulta [17]. As regras do PNDS são 5–6 cateterismos por 24 horas, modo miccional exclusivo (sem micções espontâneas entre cateterismos, mesmo quando possíveis, para reduzir o risco infecioso), diurese de 1,5–2 L por dia de modo a não ultrapassar 400 mL por cateterismo, lavagem das mãos com água e sabão ou solução hidroalcoólica sem luvas estéreis, limpeza perimeatal limpa mas não estéril com água ou toalhetes sem álcool (os desinfetantes irritam a mucosa sem reduzir as infeções) e, de preferência, sondas de uso único hidrófilas autolubrificadas, para reduzir o traumatismo uretral [17]. A aprendizagem deve decorrer num programa de educação terapêutica ou com um enfermeiro com experiência, com vídeos como complemento para cuidadores que não tiveram a aprendizagem inicial, e com apoio psicológico disponível nesta fase e ao longo do seguimento [17]. A algaliação permanente, uretral ou por cistostomia, é um último recurso, pelo risco de complicações irreversíveis, infeção, litíase e provável cancerização; não evita a incontinência e favorece úlceras de pressão perineais nos utilizadores de cadeira de rodas; a algaliação noturna colocada pelo doente ou pelo cuidador é deletéria e não está indicada [17]. Os dispositivos penianos externos são usados por muitos homens com incontinência urinária sem incontinência fecal nem risco para o aparelho superior, mas são pouco satisfatórios, porque o objetivo é a continência, a micção por prensa abdominal não é fisiológica e o pénis é muitas vezes pequeno; devem procurar-se primeiro alternativas [17].

Anticolinérgicos. Por extensão das recomendações da bexiga neurogénica e sem estudos específicos na espinha bífida, os anticolinérgicos são o tratamento médico de primeira linha da hiperatividade detrusora (grau C); perante ineficácia pode trocar-se de fármaco e, se a monoterapia falhar, associar dois anticolinérgicos; com perturbações cognitivas, sobretudo no disrafismo aberto, o PNDS prefere o cloreto de tróspio (Ceris®) ou a fesoterodina (Toviaz®), pela fraca passagem da barreira hematoencefálica, e lembra que o tróspio não deve ser tomado às refeições [17]. Os efeitos adversos são frequentes e dependentes da dose (boca seca, obstipação, náuseas, secura ocular, astenia) e existe um risco potencial de agravamento cognitivo, documentado sobretudo em idosos e em populações com perturbações cognitivas; um estudo de caso-controlo de 32 crianças com disrafismo não encontrou alterações do comportamento com o uso prolongado; fracionar as tomas ao longo do dia pode melhorar a tolerância [17]. A hipocomplacência isolada não é indicação para anticolinérgicos nem para bloqueadores alfa [17]. O PNDS não fixa doses, pelo que as de referência são as dos rótulos: oxibutinina de libertação imediata (Ditropan®) 5 mg 2–3 vezes por dia no adulto, com máximo de 5 mg 4 vezes por dia e início com 2,5 mg 2–3 vezes por dia no idoso frágil, e 5 mg 2 vezes por dia (máximo 3 vezes) acima dos 5 anos [83]; cloreto de tróspio 20 mg 2 vezes por dia, com água, em jejum ou pelo menos 1 hora antes de uma refeição, e 20 mg ao deitar se a depuração da creatinina for inferior a 30 mL/min [102]; fesoterodina 4 mg uma vez por dia, até 8 mg, com indicação americana também na hiperatividade detrusora neurogénica pediátrica a partir dos 6 anos e com mais de 25 kg (4 mg, com aumento para 8 mg) [103]. Estas doses foram estabelecidas para a bexiga hiperativa do adulto ou para a hiperatividade detrusora neurogénica pediátrica e aplicam-se ao adulto com espinha bífida por extrapolação.

Toxina botulínica intradetrusora. É a segunda linha na hiperatividade detrusora neurogénica resistente aos anticolinérgicos (grau C), após falência de dois anticolinérgicos diferentes ou da sua associação, ou por intolerância; pode associar-se aos anticolinérgicos se a eficácia for parcial com a dose máxima, e é eficaz na hipocomplacência acompanhada de hiperatividade detrusora, mas não na hipocomplacência isolada [17]. Na espinha bífida, uma revisão sistemática e uma série pediátrica multicêntrica mostraram melhoria da continência e, em menor grau, dos parâmetros urodinâmicos (redução da pressão detrusora máxima, aumento da capacidade e da complacência), mais nítida nas bexigas hiperativas [17]. A técnica descrita inclui urocultura com antibiograma 5–10 dias antes, antibioterapia dirigida iniciada 48 horas antes se houver bacteriúria, suspensão dos anticoagulantes ou antiagregantes pelo menos 3 dias antes ou a sua substituição, cistoscopia prévia à procura de trabeculação, divertículos, tumor, litíase ou meatos ureterais abertos, e injeção da dose numa única sessão em 20–30 pontos de toda a parede, sendo possível injetar o trígono; faz-se sob anestesia geral ou local (instilação durante 15–30 minutos de lidocaína a 1% ou 2% com bicarbonato a 14‰), e a gravidez é contraindicação [17]. A dose inicial no adulto é de 200 unidades de onabotulinumtoxinA (BOTOX®), que pode subir a 300 unidades em caso de falência ou de duração de efeito inferior a 6 meses, dose fora da autorização de introdução no mercado (grau C) [17]. O rótulo americano prevê 200 unidades em 30 injeções de cerca de 6,7 unidades no adulto com hiperatividade detrusora associada a doença neurológica, 200 unidades (≥34 kg) ou 6 unidades/kg (<34 kg) em 20 injeções na criança, e um máximo de 400 unidades no adulto por intervalo de 3 meses, somando todas as indicações [104].

Outras opções. O mirabegrom, a neuroestimulação do nervo tibial posterior e a neuromodulação sagrada praticamente não foram estudados na espinha bífida e não podem ser recomendados, mas podem discutir-se com equipas especializadas antes de opções mais invasivas [17]. O tratamento das perturbações intestinais, em particular da obstipação, contribui para o equilíbrio vesicoesfincteriano e deve preceder qualquer cirurgia de continência urinária [17, 27].

7.11. Infeções urinárias no adulto com bexiga neurogénica

A bacteriúria assintomática é praticamente constante sob autocateterismo e nas derivações continentes, e frequente nos doentes que urinam por prensa abdominal com resíduo; não deve ser pesquisada nem tratada enquanto o doente estiver assintomático (grau A), as uroculturas sistemáticas não são recomendadas, a leucocitúria assintomática não se trata e, depois de um tratamento, não é necessária urocultura de controlo, porque a urina volta a colonizar-se [17]. Perante sintomas que justifiquem antibioterapia, a urocultura com antibiograma é obrigatória antes do tratamento (grau A): o tratamento probabilístico sem urocultura só é admitido na cistite não complicada da mulher saudável e não se aplica a esta população, com risco elevado de complicações e de estirpes resistentes [17]. Preferem-se antibióticos de espetro estreito, o autocateterismo não deve ser interrompido (o esvaziamento incompleto agravaria a infeção) e, nas culturas polimicrobianas, frequentes sob autocateterismo e muitas vezes interpretadas como contaminação, deve pedir-se a identificação de cada estirpe e tratar todas [17]. Perante ardor, dor hipogástrica ou perdas novas sem febre nem lombalgia, o primeiro passo pode ser aumentar moderadamente a ingestão hídrica e a frequência dos cateterismos, seguido de urocultura e antibioterapia ajustada ao antibiograma [17].

As infeções sintomáticas recorrentes exigem a procura e a correção de fatores favorecedores (grau B): modo miccional inadequado (nos doentes que urinam espontaneamente, ponderar autocateterismo, em regra após estudo urodinâmico), cateterismos irregulares ou em número inferior a 5 por dia, técnica deficiente (verificada em todas as posições usadas, incluindo deitado, com sonda e saco em posição declive) ou material inadequado (experimentar sondas hidrófilas ou com manga), diurese insuficiente ou excessiva (1200–1500 mL por dia), volumes por cateterismo acima de 400 mL (acima de meio litro favorecem refluxo vesicoureteral e pielonefrite), resíduo pós-miccional, litíase ou repercussão no aparelho superior (ecografia ou, de preferência, uro-TC), hiperatividade detrusora ou má complacência (estudo urodinâmico) e perturbações anorretais não tratadas [17]. A cistografia retrógrada pode indicar-se perante pielonefrites recorrentes ou dilatação do aparelho superior, embora o refluxo seja em regra consequência da disfunção vesicoesfincteriana, e as infeções sintomáticas recorrentes motivam também a procura de cancro vesical (secção 11.5) [17]. Num inquérito de 2009 a 280 centros europeus de espinha bífida, com 41 respostas, não havia protocolos nem consenso sobre prevenção, diagnóstico e tratamento das infeções urinárias sintomáticas na criança [17]. Os extratos de arando não demonstraram eficácia na prevenção no adulto com espinha bífida, embora alguns peritos e muitos doentes os usem [17].

Só depois de corrigidos todos os fatores, e se as infeções persistirem num doente sob autocateterismo regular e bem executado, sem litíase, sem hiperatividade detrusora não controlada, com boa complacência, sem refluxo e com trânsito intestinal equilibrado, pode considerar-se antibioprofilaxia, preferindo um esquema cíclico semanal que alterna dois antibióticos, segundo o modelo WOCA (weekly oral cyclic antibiotic) de Salomon e colaboradores (grau C) [17]. O PNDS indica, em dose única de carga uma vez por semana, amoxicilina 3000 mg, trimetoprim-sulfametoxazol 320/1600 mg, fosfomicina 6000 mg ou cefixima 400 mg, escolhendo dois antibióticos ativos sobre a flora das 6 uroculturas colhidas com uma semana de intervalo antes da prescrição (por exemplo, amoxicilina 3000 mg alternada com trimetoprim-sulfametoxazol 320/1600 mg todas as segundas-feiras), evitando antibióticos de forte pressão seletiva, sobretudo fluoroquinolonas, e deixando de usar nitrofuranos em profilaxia prolongada pelo risco de toxicidade hepática e pulmonar, embora algumas equipas os mantenham [17]. Estes esquemas semanais não correspondem a uma indicação de rótulo; como termo de comparação, o rótulo americano da fosfomicina trometamol prevê uma saqueta (3 g) em dose única na cistite aguda não complicada da mulher adulta, metade da dose semanal do PNDS [105]. O esquema passou a ter suporte de um ensaio aleatorizado francês, aberto, em 45 adultos com bexiga neurogénica por lesão medular, sob autocateterismo e com infeções recorrentes: aos 6 meses, a profilaxia WOCA reduziu as infeções sintomáticas tratadas (mediana 1,0 contra 2,5; p = 0,024) e as febris (0 contra 9 doentes), sem emergência de resistências nas floras urinária, digestiva e nasal [106]. No ensaio, cada antibiótico tomava-se num único dia por semana (ao domingo), com a dose de um dia de tratamento: amoxicilina 1000 mg 3 vezes, cefixima 200 mg 2 vezes, fosfomicina-trometamol 6000 mg uma vez ou trimetoprim-sulfametoxazol 160/800 mg 2 vezes; os totais diários coincidem com as doses do PNDS, que as apresenta como dose única [17, 106]. A associação mais usada foi fosfomicina-trometamol com cefixima (14 doentes), os efeitos adversos mais frequentes foram diarreia e astenia (39% cada), e o ensaio foi interrompido com 45 dos 80 doentes previstos, por dificuldade de recrutamento e por questões éticas perante o benefício observado [106]. A antibioprofilaxia sistemática sem infeções sintomáticas recorrentes, usada no passado, não mostrou eficácia, aumenta a seleção de estirpes resistentes e não está recomendada sob autocateterismo (grau A) [17].

Na gravidez, por extensão da recomendação da HAS de tratar a bacteriúria assintomática da grávida, o PNDS recomenda, com dados escassos (grau D), urocultura no início da gravidez e antibioprofilaxia cíclica com antibióticos escolhidos pela ecologia das últimas uroculturas e sem nocividade fetal conhecida (consultando o Centre de Référence sur les Agents Tératogènes), com controlo por urocultura mensal ou por tira-teste, dado que a associação de leucócitos e nitritos teria sensibilidade e especificidade aceitáveis sob autocateterismo; é o único contexto em que se propõe profilaxia sem infeções sintomáticas recorrentes, apoiado num estudo de 30 gestações sob autocateterismo [17]. Antes de exames urológicos invasivos (urodinâmica, cistografia retrógrada, cistoscopia), faz-se urocultura com antibiograma nos dias anteriores; se for estéril e não houver fatores de risco (mais de 4 infeções por ano, refluxo vesicoureteral, pressão detrusora pré-miccional conhecida acima de 40 cmH2O), não se faz profilaxia; se revelar bacteriúria assintomática, recomenda-se profilaxia perante sintomas de infeção (alteração nítida da sintomatologia urinária que não cede a hidratação abundante e a mais cateterismos, ou suspeita de infeção febril) ou perfusão de imunossupressores; quando indicada, a profilaxia adapta-se à urocultura, começa 24–48 horas antes e termina após o exame [17]. Antes de uma cirurgia de qualquer tipo, uma colonização assintomática trata-se em princípio durante as 48 horas anteriores e as 48 horas seguintes [17].

7.12. Cirurgia urológica reconstrutiva

A cirurgia é um último recurso após falência do tratamento médico, e as perturbações anorretais devem estar tratadas antes, sob pena de os pensos se manterem se persistir incontinência anal; a indicação habitual é uma hiperatividade detrusora ou uma má complacência resistentes aos anticolinérgicos e à toxina, e a repercussão no aparelho superior é argumento adicional [17]. O doente tem de estar motivado, ser capaz de assumir o autocateterismo, no gesto e na gestão prolongada, e compreender o que está em jogo, com avaliação atenta das perturbações cognitivas [17]. A literatura específica é escassa e o PNDS recorre muitas vezes a dados da bexiga neurogénica em geral ou da lesão medular; numa análise de dados norte-americanos de 2011, o aumento vesical foi a cirurgia mais usada na bexiga neurogénica da criança (3403 crianças, contra 772 derivações não continentes) [17]. A micção por prensa abdominal é hoje desaconselhada, pelo risco de deterioração perineal global e de prolapso genital na mulher e retal no homem [17].

7.13. Função sexual masculina

A abordagem sexológica faz parte dos cuidados e ambos os sexos podem ser vistos em consulta especializada [17]. Na disfunção erétil, os inibidores da fosfodiesterase 5 são a primeira linha (grau C), e o PNDS prefere o sildenafil por ser o único estudado especificamente na espinha bífida, com eficácia superior ao placebo e dependente da dose; em França, à data do PNDS, estes fármacos não eram comparticipados pela segurança social [17]. O PNDS não indica doses; o rótulo do sildenafil (Viagra®) recomenda 50 mg cerca de 1 hora antes da atividade sexual (entre 30 minutos e 4 horas), ajustável entre 25 e 100 mg, no máximo uma vez por dia, com contraindicação dos dadores de óxido nítrico, como os nitratos [107]. Em segunda linha, ou de início quando o custo dos fármacos orais é um obstáculo, as injeções intracavernosas de prostaglandina E1 (alprostadil; Caverject®, Edex®) dão ereções de boa qualidade na prática clínica, embora sem estudos nesta população (grau C), exigem aprendizagem e a determinação da dose mínima eficaz, e eram comparticipadas a 30% [17]. O rótulo do Caverject® recomenda, na disfunção erétil de causa neurogénica pura (lesão medular), iniciar com 1,25 µg, titular no consultório até à dose mínima eficaz, não exceder 60 µg e não injetar mais de 3 vezes por semana, com pelo menos 24 horas de intervalo [108]. O doente deve ser avisado do risco de priapismo, e o PNDS propõe entregar-lhe um protocolo com midodrina (Gutron®) 2,5 mg, 6 comprimidos numa toma única por via oral, e ida ao serviço de urgência após 2 horas de ereção rígida persistente [17]. Este uso da midodrina é extrapolado: o rótulo americano autoriza-a na hipotensão ortostática sintomática, com 10 mg 3 vezes por dia [109]. O dispositivo de vácuo é uma alternativa não estudada nesta população e limitada pelo pénis frequentemente pequeno (grau D); as três abordagens podem combinar-se após avaliação da eficácia e da tolerância de cada uma, e a prótese peniana, em regra hidráulica, é o último recurso (grau D), não impede os cateterismos e só excecionalmente se coloca nesta indicação [17]. A reinervação da glande por anastomose do nervo ilioinguinal ao nervo dorsal do pénis (procedimento TOMAX) restaurou a sensibilidade de metade da glande em pequenas séries não controladas, com sensações referidas à região inguinal em quase metade dos casos, e não se destina ainda à prática clínica [17].

7.14. Intestino neurogénico

O PNDS francês de 2021 sobre o handicap intestinal, atualização do de 2011, organiza-se em fichas temáticas com graus de recomendação e pareceres de peritos e atribui ao médico de família, como primeiro recurso, a pesquisa da obstipação crónica e da incontinência fecal em cada consulta, o início do tratamento de primeira linha e a referenciação a equipa especializada em caso de falência; os algoritmos seguem o sintoma predominante e uma progressão por patamares de complexidade, devendo ser adaptados ao handicap, aos recursos, ao contexto e às capacidades cognitivas de cada doente [27].

Fonte da tabela: algoritmos do PNDS de 2021 (pp. 21–22) [27].

Laxantes orais e procinéticos. Os laxantes osmóticos, em particular o polietilenoglicol (PEG) 4000 (macrogol), podem usar-se na obstipação da espinha bífida (grau A) e são superiores à lactulose [27]. O único ensaio aleatorizado na espinha bífida (Roma) aleatorizou 67 crianças com mielomeningocelo (o PNDS indica 64, de 3–14 anos) para PEG 4000 0,5 g/kg/dia ou lactulose 1,5 g/kg/dia durante 6 meses: ambos aumentaram as dejeções semanais e reduziram a encoprese, e o PEG foi superior, com remissão completa (3 ou mais dejeções por semana) em 46% contra 22% no fim do estudo (p <0,01) e 5,1 contra 2,9 dejeções por semana [27, 110]; os efeitos adversos foram semelhantes e não graves (flatulência em cerca de 50% e 60%, dor abdominal em 45% e 50%, fezes duras em 30% e 40%, diarreia em pouco menos de 20%), e a eficácia foi menor nas lesões lombossagradas (33% com PEG e 13% com lactulose) do que nas sagradas ou sacrococcígeas (51% e 26%) [27]. Não há estudos em adultos com espinha bífida [27]. Os peritos recomendam ter em conta o risco de fezes líquidas (cerca de 20% com PEG) e de incontinência anal, preferir o PEG na obstipação grave documentada por tempo de trânsito com marcadores radiopacos, fazer uma lavagem cólica oral (PEG ou picossulfato de sódio) se houver estase estercoral importante antes do tratamento de manutenção, admitir os laxantes de lastro (mucilagens), que expõem menos a fezes líquidas e a incontinência (parecer de peritos), e usar os estimulantes de forma pontual na obstipação grave que não responde aos osmóticos [27]. Para os laxantes estimulantes, os procinéticos e o naloxegol, sem estudos na espinha bífida, não há recomendação e a prescrição é empírica; os peritos admitem a prucaloprida em segunda linha antes das irrigações e o naloxegol em segunda linha na obstipação induzida por opioides [27]. Num ensaio piloto de fase II, em dupla ocultação contra placebo, de 23 doentes com lesão medular (prucaloprida 1 mg em 8, 2 mg em 8, placebo em 7, durante 4 semanas), só o grupo de 2 mg aumentou as dejeções semanais e encurtou o tempo de trânsito cólico (medido em 4 doentes), e 2 dos 4 doentes com dor abdominal moderada a grave sob 2 mg abandonaram o tratamento [111]; a prucaloprida estava autorizada em França na obstipação crónica idiopática refratária aos laxantes, e a linaclotida e a lubiprostona não estavam comercializadas em França à data do PNDS; a naronaprida e o velusetrag só tinham dados de fase 2 [27]. A dose pediátrica do ensaio é a única dose específica da espinha bífida; para o adulto, o rótulo americano do PEG 3350 de venda livre indica 17 g uma vez por dia, no máximo durante 7 dias sem indicação médica [112]; a prucaloprida (Motegrity® nos Estados Unidos) está autorizada na obstipação crónica idiopática do adulto com 2 mg por dia, ou 1 mg se a depuração da creatinina for inferior a 30 mL/min [113]; e o naloxegol (Movantik® nos Estados Unidos) na obstipação induzida por opioides com 25 mg por dia em jejum, reduzidos a 12,5 mg se mal tolerados ou com depuração da creatinina inferior a 60 mL/min, suspendendo os laxantes de manutenção ao iniciar [114]. A aplicação destas doses ao adulto com espinha bífida é uma extrapolação de indicações aparentadas.

Massagem abdominal. Pode propor-se aos doentes obstipados (grau C), diariamente e como complemento do tratamento convencional, quando este não basta para obter dejeções regulares, quando há dor ou distensão abdominais ligadas à obstipação, quando o próprio ou alguém próximo a pode fazer e quando o doente está motivado; são precauções a suspeita de oclusão, uma massa abdominal, cirurgia abdominal ou radioterapia recentes, material implantado intra-abdominal e, na siringomielia, a hiperpressão abdominal [27]. A técnica não está padronizada: em regra manual, do cólon ascendente para o descendente, em sessões de 15–20 minutos, feitas pelo doente, por um cuidador, fisioterapeuta ou enfermeiro, ou rolando uma bola de ténis [27]. A evidência neurológica limita-se a 24 doentes com lesão medular (dejeções mais frequentes e trânsito mais rápido com massagem diária) e a um ensaio aleatorizado de 30 doentes com esclerose múltipla durante 4 semanas; um ensaio de 58 doentes obstipados não neurológicos (15 minutos, 5 dias por semana, 8 semanas) mostrou melhoria da qualidade de vida e custo-efetividade quando feita pelo próprio ou em instituição; não há dados a longo prazo nem efeitos adversos descritos [27].

Reeducação por biofeedback. Na obstipação de evacuação pode tentar-se no adulto (parecer de peritos) e na criança (grau C) se houver perturbação objetiva da evacuação, comando voluntário do esfíncter anal mensurável por manometria ou eletromiografia e sensibilidade retal à distensão mensurável, condições excecionalmente reunidas na espinha bífida; a adesão do doente também conta [27]. Na incontinência fecal pode tentar-se sobretudo na criança (grau C; no adulto, parecer de peritos), com treino da contração dos glúteos quando adquirível e da coordenação retoperineal durante a distensão quando persiste sensibilidade retal; as técnicas eletromiográficas associadas a estimulação elétrica de frequência média (3T) merecem atenção [27]. Os dados são escassos: 19 de 24 crianças com espinha bífida oculta tratadas com biofeedback e eletroestimulação melhoraram; num estudo comparativo de 12 crianças com mielomeningocelo, melhoraram 3 de 8 com biofeedback e 3 de 4 controlos; numa série espanhola retrospetiva, 10 de 12 crianças com mielomeningocelo (5–15 anos) melhoraram a continência; e, em 33 crianças, um programa global melhorou a continência mais de 50% em dois terços, mas o benefício atribuível ao biofeedback limitou-se a um quarto, sobretudo com pelo menos duas dejeções por dia e nível abaixo de L2 [27]. Na lesão medular sem grande perturbação da marcha, o benefício foi de 29%, contra 63% nas lesões radiculares e 62% sem lesão neurológica [27].

Irrigação transanal. Pode usar-se na obstipação e na incontinência fecal (grau B), em segunda linha após falência do tratamento convencional bem conduzido (regras higienodietéticas e defecatórias, evacuação manual, laxantes orais e locais), preferindo sistemas de autoadministração após aprendizagem em educação terapêutica; os sistemas com sonda retal de balão (Peristeen®) melhoram a autonomia [27]. Na criança, as irrigações diminuem os fecalomas, melhoram a continência em mais de 60% e satisfazem mais de 60% das crianças e dos pais, com eficácia mantida até 3 anos; com sonda de balão, após 2 semanas de aprendizagem, 66% fizeram 3 irrigações por semana e 60% gastaram 15–30 minutos [27]. No adulto não há estudos exclusivos da espinha bífida: num ensaio europeu multicêntrico aleatorizado em lesão medular de várias causas, a irrigação foi superior ao tratamento convencional na obstipação, na incontinência fecal, na disfunção intestinal neurogénica e na qualidade de vida, com maior benefício nos doentes de mobilidade mais reduzida; num estudo italiano de 32 doentes (12 com espinha bífida), a incontinência anal melhorou em 68% e a obstipação em 63% às 3 semanas; cerca de 60% conseguem irrigar sem ajuda e 75% sentem-se menos dependentes [27]. Numa coorte de 348 doentes seguidos em média 21 meses, a etiologia neurológica foi preditora de sucesso (63%) e os 18 doentes com espinha bífida tiveram 67% de sucesso; numa coorte apenas neurológica, o sucesso foi de 46% aos 19 meses e de 35% aos 3 anos, estável depois, com o sexo masculino e o trânsito cólico lento como preditores [27]. O volume médio é de 616 mL na criança e de 700 mL no adulto, 1–3 vezes por semana, com cerca de 30 minutos de evacuação [27]. São contraindicações o choque medular, a doença inflamatória intestinal aguda, a idade inferior a 3 anos e a gravidez (parecer médico antes de iniciar), e precauções a irradiação pélvica, a cirurgia anorretal há menos de 6 meses, a doença inflamatória intestinal crónica, as hemorroidas de grau 3–4 e o prolapso exteriorizado [27]. A mortalidade foi nula e a perfuração rara (2 em 110 000 procedimentos, menos de 0,002%); os problemas práticos foram dor à introdução (25%), expulsão da sonda (39%), fuga do líquido (75%) e necessidade de ajuda (15%), com abandono por expulsão ou fuga em 17,7% de 62 doentes; acima de T6 podem surgir sintomas de disreflexia autonómica, que no ensaio europeu não foram graves e tenderam a diminuir [27]. Uma análise britânica estimou uma poupança de 21 768 libras por doente ao longo da vida face ao tratamento convencional [27].

Irrigação anterógrada do cólon. As cecostomias continentes (intervenções de Malone, Monti-Malone, MACE ou Macedo-Malone, e botão de cecostomia percutânea ou endoscópica, tipo CHAIT) podem propor-se na incontinência e nas perturbações da defecação (grau C) quando estão reunidos todos os critérios: pedido de doente motivado que compreende as exigências do método, incapacidade social e pessoal importante, exequibilidade técnica e falência dos métodos convencionais bem executados [27]. A literatura não define o momento ideal; nas séries belga e francesa exigia-se uma idade mínima de 10 anos [27]. A pseudocontinência atinge 93% ao fim de 22 meses em média e 89% aos 75 meses; os volumes vão de 500 a 1500 mL, com 3 irrigações semanais recomendadas, com água e eventual adição de bisacodilo ou PEG, e um tempo semanal mediano de 150 minutos (60–240) [27]. Após o período pós-operatório, as complicações ocorrem em mais de um terço dos doentes: estenose do orifício (13% numa revisão sistemática; 42% numa série pediátrica), fugas pelo estoma (14%), prolapso estomal (6,5%), dor abdominal (11,3%) e volvo do cego (2 em 164); 12,8–20% abandonam a técnica em 21–52 meses; a localização no cólon esquerdo teve eficácia semelhante, menos complicações estomais (25% contra 42%) e evacuação mais curta, e o conduto ileal teve três vezes mais fugas de fezes do que o botão CHAIT, que causa mais granulomas [27]. Numa coorte belga de 80 jovens com espinha bífida (5–18 anos), 25% tinham cecostomia, feita em 85% dos casos no mesmo tempo que uma cirurgia vesical, e um em cada cinco interrompeu a técnica em 21 meses de mediana, sobretudo por estenose [27].

Neuromodulação sagrada. Pode propor-se na incontinência anal (grau C) quando o tratamento convencional e o tratamento do trânsito não bastam, a lesão neurológica é incompleta (pelo menos um arco reflexo sagrado presente, verificável no teste agudo) e a doença é pouco ou nada evolutiva, sem necessidade de RM repetidas, que são contraindicação relativa com estimulador; em França, esta indicação estava fora do âmbito de reembolso do dispositivo, e não há argumentos para a usar na obstipação [27]. Num ensaio aleatorizado cruzado de 33 crianças com mais de 5 anos, maioritariamente com espinha bífida, 78% melhoraram a incontinência anal (redução de pelo menos 50% dos episódios) com estimulação ativa contra 17% com o estimulador desligado (p = 0,001); numa série aberta de 10 doentes com espinha bífida, a colocação do elétrodo falhou em 20% e só 3 tiveram melhoria superior a 50% no teste, dos quais 2 foram implantados [27]. O implante definitivo, habitualmente na terceira raiz sagrada, propõe-se após um teste com redução de pelo menos 50% das fugas no calendário de dejeções; as complicações, de 5–26% em doentes não neurológicos e semelhantes nas duas séries de espinha bífida, são dor no local do gerador, infeção geralmente superficial e migração do elétrodo [27].

7.15. Divergências entre os PNDS franceses e as outras fontes

7.16. Lipoma do filum terminal: indicação cirúrgica, técnica e tratamento sintomático

O tratamento etiológico da medula presa por lipoma do filum é a secção intradural extramedular do filum, decidida em reunião pluridisciplinar de um centro de referência; não há contraindicação absoluta, e os riscos de comorbilidades graves (por exemplo, cardiopatia na associação VACTERL) pesam-se contra o risco funcional [28]. Há consenso forte para operar os doentes com sintomas e lipoma na RM; a indicação profilática na criança assintomática continua em discussão [28]. A favor dela estão uma cirurgia em geral fácil, com poucas complicações e bons resultados duradouros, a possibilidade de urodinâmica e eletrofisiologia anómalas sem défice aparente, a dificuldade de interpretar a urodinâmica na criança pequena e o facto de, depois de surgirem sintomas, a cirurgia só oferecer cerca de 50% de melhoria [28]. Contra ela estão a frequência de achados assintomáticos com a RM moderna, um risco vitalício de sintomas mal definido mas considerado pequeno, uma recorrência da medula presa de 0–8,6% em séries que misturam disrafismos, o aumento do número absoluto de complicações de cicatrização (as infeções da ferida e as meningites podem favorecer a readerência) e a possibilidade de vigiar até ao fim do crescimento, sendo o risco de sintomas na idade adulta considerado quase nulo pelo PNDS [28]. Depois da secção, metade dos doentes sintomáticos melhora e a outra metade estabiliza, independentemente de outras malformações e da posição do cone; as crianças mais novas melhoram mais, o que dá melhor prognóstico aos casos descobertos cedo por estigmas cutâneos [28]. A dor neuropática melhora primeiro, depois os défices sensitivos e motores, e por fim, de forma menos clara, as perturbações vesicoesfincterianas; as deformações ortopédicas (escoliose, pé boto) não melhoram sem tratamento ortopédico [28]. Quando os sintomas existem com cone abaixo de L2 e filum espesso não lipomatoso ou mesmo normal, a secção é facilmente indicada; com RM lombar normal, a indicação é debatida, porque alguns estudos mostram benefício e outros resultados iguais aos do tratamento médico [28].

Casos particulares. Um lipoma do filum coexiste com outro disrafismo fechado em 32% dos casos, sobretudo na diastematomielia (em que todos os filum examinados em histologia eram patológicos), no LDM e nos lipomas dorsais; quando aparece na RM pré-operatória, é tratado como ponto de fixação secundário e seccionado no mesmo tempo, mesmo que exija outra incisão [28]. Na síndrome de Currarino (malformação anorretal, massa pré-sagrada e anomalia sagrada) e na associação VACTERL, e na criança com risco de atraso do desenvolvimento que pode mascarar sintomas, a secção profilática é indicada com facilidade para eliminar a dúvida sobre a participação do lipoma nos sintomas vesicais e intestinais [28]. Antes de uma cirurgia de escoliose é habitual seccionar o filum, mesmo assintomático, para reduzir o risco de descompensação neurológica por tração durante a correção, prática que se decide caso a caso; o lipoma do filum não é considerado causa da escoliose, ao contrário das deformações distais dos membros inferiores, em que a libertação ao diagnóstico otimiza o resultado ortopédico [28].

Técnica. A abordagem clássica faz-se em L5–S1, longe do cone e das raízes e acima do fundo do saco dural, por incisão mediana de poucos centímetros, abordagem interlaminar ao microscópio, abertura da dura-máter em poucos milímetros, identificação do filum (vaso ondulado à superfície, cor amarelada, rigidez, posição mediana e posterior), coagulação e secção o mais caudal possível, sem tração descendente, e encerramento dural estanque e por planos [28]. A abordagem interlaminar unilateral e a endoscópica reduzem a dor lombar pós-operatória e são úteis no adolescente e no adulto, mas não convêm a filum muito espessos e podem afetar o crescimento articular na criança pequena [28]. Os riscos são infeção do local operatório (com deiscência, fuga de LCR e meningite, mais frequentes na criança maior), hemorragia mínima e deterioração neurológica praticamente nula fora de erro de estrutura, tração ou nível [28]. A secção extradural trans-hiatal do filum, proposta para a medula presa, a siringomielia, a Chiari I e a escoliose, não é validada pelas sociedades científicas, porque a tensão no filum extradural quase não se transmite ao cone; o PNDS considera-a um gesto sem benefício demonstrado perante sintomas inespecíficos [28]. A neuromonitorização intraoperatória, útil nos lipomas do cone, acrescenta pouco à segurança da secção do filum [28]. O PNDS propõe um ensaio aleatorizado entre secção profilática e vigilância [28].

Tratamento sintomático. Na bexiga, a apresentação mais frequente é a hiperatividade detrusora com ou sem dissinergia vesicoesfincteriana; o anticolinérgico inicia-se depois da urodinâmica, se a hiperatividade estiver documentada, com a oxibutinina em primeira linha (taxa de sucesso superior a 93%), único anticolinérgico com autorização francesa abaixo dos 12 anos, e o cloreto de tróspio acima dessa idade; as injeções intradetrusoras de toxina botulínica ficam para a intolerância ou a resistência [28]. Com dissinergia importante e esvaziamentos incompletos ou a alta pressão, propõe-se o cateterismo intermitente limpo, ensinado à família ou à criança, com pelo menos 5 cateterismos por dia para reduzir as infeções, e cobertura antibiótica temporária só durante a aprendizagem (ICCS) [28]. As doses dos anticolinérgicos estão na secção 7.10 (rótulos) e na secção 7.6 (lactente). No intestino, tratam-se a obstipação com laxantes osmóticos (macrogol, lactulose), depois supositório de glicerina se houver estase retal e lavagem transanal retrógrada se as perdas persistirem, não antes dos 3 anos [28]. A dor neuropática responde bem à secção do filum, mas pode cronificar se o tratamento for tardio; o PNDS propõe, em primeira linha, antidepressivos tricíclicos (amitriptilina, imipramina), inibidores da recaptação da serotonina e da noradrenalina (duloxetina, venlafaxina) e antiepiléticos (gabapentina, pregabalina) e, em segunda linha, opioides (morfina, tramadol) e tratamentos tópicos (lidocaína, toxina botulínica de tipo A), com eficácia muitas vezes insatisfatória, sem indicar doses [28]. Na criança, o tramadol está contraindicado abaixo dos 12 anos nos EUA desde 2017 [115, 116], ao passo que o RCM francês das gotas orais o autoriza a partir dos 3 anos, com 1 mg/kg por toma, 3 a 4 vezes por dia [117]. A tabela 7.16a dá, como comparação, as doses dos rótulos norte-americanos na dor neuropática do adulto, por extrapolação de indicação.

Tabela 7.16a. Doses de rótulo de dois antiepiléticos e da duloxetina, propostos pelo PNDS do lipoma do filum para a dor neuropática (extrapolação a partir de indicações do adulto).

A lesão medular traumática é a indicação de rótulo mais próxima da dor por medula presa; na criança, nenhum dos três fármacos tem indicação na dor neuropática, e as doses pediátricas de rótulo referem-se à epilepsia (pregabalina, gabapentina) ou à fibromialgia do adolescente (duloxetina, só nos EUA). Para a duloxetina, a indicação análoga é a dor neuropática periférica diabética, e os rótulos divergem no máximo (60 mg/dia nos EUA, 120 mg/dia na UE) [120, 121]. A cinesiterapia visa reforçar os músculos deficitários e alongar os antagonistas fortes, antes de uma deformação e depois da cirurgia se houver défice motor; o apoio psicológico é proposto sobretudo nas formas sintomáticas graves e quando se introduzem cateterismos ou lavagens [28].

Educação e vida diária. O diagnóstico não obriga a mudar o modo de vida: a medula presa não contraindica o desporto nem o lazer e não justifica escolaridade adaptada [28]. Se forem precisos cateterismos ou lavagens diárias, a família e o doente recebem educação terapêutica em programas autorizados pela agência regional de saúde, com autonomia progressiva; na escola, os cateterismos podem ser feitos por enfermeiros com prescrição e plano de acolhimento individualizado (PAI); pode pedir-se a cobertura a 100% (ALD), e o pedido à MDPH só se justifica se houver incapacidades associadas [28].

7.17. Medicina física e de reabilitação

O PNDS francês de medicina física e de reabilitação (MPR) de 2015, elaborado pelo centro de referência de espinha bífida de Rennes, reúne seis fichas escritas em 2011–2012 com base em pesquisas bibliográficas e no parecer de peritos [32]. A avaliação MPR regista a história, os antecedentes, o modo de vida e os pedidos do doente, procura sistematicamente a alergia ao látex, avalia o estado psicológico com a escala hospitalar de ansiedade e depressão (HAD; ansiedade acima de 12 e depressão acima de 7 sugerem perturbação), determina o nível neurológico sensitivo e motor pela pontuação da American Spinal Injury Association (ASIA), o tónus, a trofia, os reflexos e os sinais de siringomielia, de atingimento do tronco cerebral, de hipertensão intracraniana com derivação e de epilepsia, e procura perturbações neuropsicológicas, muitas vezes ignoradas pelo doente e pela família [32]. O exame ortopédico mede a marcha (Functional Ambulation Classification, FAC, de 0 a 8), a estabilidade sentada e de pé, as deformações dos pés, da coluna e da bacia, a desigualdade dos membros e a hiperlaxidão; a dor avalia-se com as escalas habituais (DN4, EVA, EN); a pele com a cicatriz, as zonas de apoio e os pés; a autonomia com a medida de independência funcional (MIF, 18 itens de 1 a 7) e as ajudas técnicas, a habitação, a escola e o trabalho [32].

Tabela 7.17a. Órteses e deambulação na criança com disrafismo (ficha I do PNDS MPR de 2015).

A evidência é observacional: num estudo de 36 pares de crianças com lesão alta, as que seguiram um programa de marcha tiveram menos fraturas e úlceras e melhores transferências, com internamentos mais longos, e 12 ainda andavam entre os 12 e os 20 anos; com a órtese de marcha recíproca, 4 de 15 crianças atingiram 500 m aos 5 anos e 8 já não andavam aos 10; as talas curtas reduziram o consumo de oxigénio e aumentaram a velocidade e o comprimento do passo nas lesões lombares baixas e sagradas; num estudo prospetivo de 434 doentes, o eixo dos membros inferiores degradou-se em valgo independentemente da marcha, das órteses ou do nível [32].

Educação para o cateterismo (ficha II). O cateterismo intermitente, com ou sem anticolinérgico, é o tratamento de referência das perturbações vesicoesfincterianas neurogénicas (nível de evidência 2, grau A), e as complicações renais continuam a ser a primeira causa de morte na criança com espinha bífida aberta [32]. A instauração desde o nascimento associou-se a menos cirurgias de ampliação vesical (17% contra 41% sem cateterismo) e a melhor aceitação pelos pais; o cateterismo isolado obtém continência até 60%, e com anticolinérgico 75–80% ou cerca de 90% conforme as séries [32]. Numa série de 59 crianças com menos de 13 anos, 76% tinham adquirido o autocateterismo, em média aos 8 anos, e todas as complicações (3,5 por 1000) ocorreram com cateterismo feito por terceiros; aos 12–13 anos, 60% continuam parcialmente dependentes [32]. Uma criança com destreza motora e inteligência normais pode aprender o autocateterismo a partir dos 6 anos; nem a idade, o sexo ou o QI predizem a dificuldade, e o melhor preditor é o tempo necessário para o gesto, ligado às funções executivas (nível 3) [32]. A observância condiciona a cirurgia continente: numa série de 47 doentes, as estenoses do estoma ocorreram em 56% dos não observantes contra 10% dos observantes [32]. Recomendação: iniciar o cateterismo no lactente, tanto mais cedo quanto houver complicações urológicas ou sinais de regime de alta pressão, associado a anticolinérgico [32].

Transição para a idade adulta (ficha III). Cerca de 85% das crianças chegam à idade adulta, com um pico de mortalidade na terceira década e mortalidade média de 3% por ano numa série francesa; o risco de rutura de cuidados na transição é elevado [32]. O PNDS recomenda (evidência de grau D) falar da transferência na adolescência, conforme a maturidade; nomear um coordenador no setor pediátrico; escrever um plano de transição (coordenador, resumo clínico, conduta de urgência, competências a adquirir) e um processo clínico transferível; ver o jovem sozinho em parte da consulta e torná-lo especialista da sua saúde (pele, obstipação, sexualidade, ácido fólico, alergia ao látex); transferir por volta dos 18 anos, sem carácter obrigatório, num período de estabilidade, com consultas conjuntas se possível; e formar as equipas de adultos [32].

Cinesiterapia e atividade física (fichas IV e V). No único ensaio aleatorizado (18 crianças), o treino em passadeira duas vezes por semana duplicou a velocidade de marcha e melhorou a prova de 6 minutos e a resistência, com efeito mantido 3 meses [32]. O PNDS recomenda atividade física regular toda a vida (desporto adaptado na criança; recondicionamento após avaliação no adulto), com o mínimo de 20 minutos seguidos, 3 dias por semana, a 50% do VO2 máximo ou da frequência cardíaca máxima; órteses de marcha perante instabilidade, quedas, fadiga ou dor; e cinesiterapia nas fases de crescimento, gravidez e envelhecimento [32]. As precauções próprias do disrafismo são evitar massagens e mobilizações agressivas na cicatriz, manobras que tracionem as raízes e a medula, esforços sustentados na siringomielia evolutiva, eletroterapia em zonas sem sensibilidade e correntes contínuas polarizadas, e ter em conta a fragilidade óssea nas manobras contra resistência; a eletroestimulação neuromuscular não está validada (nível 4) [32]. Recomenda-se seguimento regular em MPR toda a vida, com vigilância especial na passagem à idade adulta e no envelhecimento [32].

Úlceras de pressão (ficha VI). Sem estudos próprios, o PNDS aplica as recomendações gerais da HAS para o adulto: avaliação clínica com escala de Braden (grau B), classificação NPUAP em 4 estádios, superfícies de redução da pressão (incluindo no bloco operatório), mudanças de posição a cada 2–3 horas, decúbito lateral oblíquo a 30°, avaliação nutricional, limpeza com soro fisiológico sem antissépticos, pensos escolhidos pelo aspeto da ferida (hidrocoloides; alginatos ou hidrogéis na desbridagem) e cirurgia com retalho muscular nas lesões profundas [32]. Os locais mais atingidos na experiência dos autores são os ísquios, o sacro e os calcanhares; dois aspetos são próprios do disrafismo: a obliquidade pélvica com deformação raquidiana, que exige atenção aos apoios sentados (a cirurgia da escoliose ou a cifectomia podem reduzir as úlceras pélvicas), e a tolerância da pele sem sensibilidade às órteses e ao calçado [32]. A associação irlandesa propõe mudar os apoios sentados a cada 20 minutos e inspecionar a pele pelo menos uma vez por dia [32].

8. Opções Reprodutivas e Aconselhamento Familiar

8.1. Avaliação da família

A anamnese deve incluir uma árvore genealógica de três gerações com perguntas sobre nados-mortos e mortes neonatais, diabetes (incluindo gestacional) em gravidezes anteriores e uma história detalhada da gravidez com exposição a fármacos (por exemplo, anticonvulsivantes) e ingestão de ácido fólico pré-concecional [10]. Sempre que possível, deve examinar-se o indivíduo afetado ou obter o relatório de autópsia para confirmar o tipo de defeito (aberto ou fechado) e se é isolado; os progenitores, ou um familiar intermédio, devem ser examinados à procura de sinais de disrafismo espinhal, e uma RM medular deve ser feita perante achados sugestivos, caso em que o aconselhamento é feito como se a pessoa estivesse afetada [10]. O modelo multifatorial ajuda a explicar aos pais que os fatores genéticos provêm de ambos os lados da família [9].

8.2. Riscos de recorrência

No defeito do tubo neural não sindrómico não há tendência para o local do defeito (anencefalia, espinha bífida alta ou baixa) se repetir nas gestações afetadas seguintes [10].

O disrafismo espinhal radiológico com dois ou mais arcos ausentes, com ou sem sintomas de ancoragem, tem um efeito incerto no risco de defeitos abertos ou fechados, e a espinha bífida oculta isolada (um único arco, sem achados cutâneos ou neurológicos) é uma variante comum do normal sem aumento de risco [10]. Os riscos acima aplicam-se a defeitos isolados; nas formas sindrómicas, cromossómicas ou teratogénicas, o risco depende da causa (por exemplo, 25% na síndrome de Meckel autossómica recessiva) [7, 10].

8.3. Diagnóstico pré-natal numa gravidez seguinte

Mesmo com risco de recorrência baixo, preconiza-se diagnóstico pré-natal de risco para uma gestante que já teve uma criança afetada [7]. O Oxford recomenda ecografia dirigida (anencefalia às 11–12 semanas; espinha bífida em ecografias seriadas desde as 16 semanas) combinada com AFP sérica, sendo a sensibilidade da ecografia dirigida potencialmente superior à observada em população não selecionada [10]. A mulher sob valproato deve ser informada da menor sensibilidade da AFP [10]. O PNDS perinatal francês prevê, perante qualquer projeto de nova gravidez e qualquer que tenha sido o desfecho da anterior, uma consulta pré-concecional com aconselhamento genético para estimar o risco de recorrência, ácido fólico 5 mg/dia, ecografia do primeiro trimestre por ecografista de referência e eventual ecografia intermédia às 18 semanas; depois de um disrafismo operado, aconselha esperar pelo menos um ano antes de nova gravidez [18]. Em França, em vez da AFP, o rastreio da gravidez seguinte assenta na ecografia [18].

8.4. Opções reprodutivas e enquadramento legal

As opções incluem a suplementação em dose elevada antes da conceção, a vigilância ecográfica, a interrupção da gravidez após diagnóstico, a continuação com reparação pós-natal e, nos casos elegíveis, a reparação fetal [8, 10]. No Brasil, a legislação permite a interrupção da gravidez nos casos de anencefalia [7]. Nos defeitos isolados, os fatores genéticos conhecidos são variantes raras ou polimorfismos de risco relativo baixo, motivo pelo qual a análise de genes de predisposição não é usada por rotina e não fundamenta, por si, decisões reprodutivas [10]. Nas mulheres com epilepsia, a referenciação ao neurologista antes de nova gravidez permite avaliar suspensão, simplificação para monoterapia ou redução de dose [57]. Em França, a interrupção médica da gravidez pode ser pedida pela grávida em qualquer idade gestacional quando dois médicos de um CPDPN atestam uma forte probabilidade de afeção de particular gravidade, reconhecida como incurável no momento do diagnóstico (artigo L2213-1 do Código da Saúde Pública); o PNDS considera que o mielomeningocelo cumpre este critério mesmo com cirurgia fetal, e que no LDM e no Mie-LDM a decisão é caso a caso [18]. Segundo o EUROCAT de 2018, 78% dos disrafismos diagnosticados em França terminaram em interrupção, e no registo da Alsácia a proporção foi de 97% dos mielomeningocelos com diagnóstico pré-natal em 1995–2004 [18]. Após interrupção, deve propor-se sempre um exame fetopatológico, com consentimento, para confirmar o tipo, o nível e o carácter aberto ou fechado, avaliar as repercussões cerebrais e extracerebrais, procurar uma síndrome polimalformativa e colher amostras para estudo genético [18]. Numa série de Nancy (2004–2014; 60 fetos, 46 interrupções), a autópsia corrigiu vários diagnósticos, o nível vertebral ecográfico só coincidiu em 42% e as anomalias associadas tinham sido detetadas na ecografia em 58,8%; o PNDS propõe um relatório mínimo (lesão, cérebro, achados extracerebrais, microscopia da placa e radiografias) [18]. No disrafismo isolado, a etiologia é em geral esporádica e o PNDS descreve um risco de recorrência muito baixo sem fator teratogénico, ao passo que numa forma sindrómica o aconselhamento depende da causa génica ou cromossómica [18]; esta formulação qualitativa deve ler-se à luz dos riscos empíricos da secção 8.2.

8.5. Aconselhamento após reparação fetal

As mães submetidas a cirurgia fetal aberta devem compreender que todas as gravidezes subsequentes devem terminar por cesariana antes do trabalho de parto, devido ao risco de deiscência e rotura uterina [26].

8.6. Gravidez e parentalidade na pessoa com espinha bífida

Para prevenir a recorrência, elevada pelo antecedente de primeiro grau do futuro filho, o PNDS francês recomenda, quando um dos progenitores tem disrafismo espinhal, ácido fólico 5 mg/dia desde pelo menos 1 mês antes da conceção até pelo menos 2 meses depois [17]. A gravidez da mulher com espinha bífida e bexiga neurogénica é um período de risco de infeções urinárias por vezes complicadas, com dados científicos escassos; a grávida deve ser referenciada a um centro especializado logo que a gravidez é diagnosticada e seguida em contexto multidisciplinar, com urocultura no início da gravidez e antibioprofilaxia cíclica com fármacos sem nocividade fetal conhecida (secção 7.11) [17]. A gravidez contraindica as injeções intradetrusoras de toxina botulínica, e a irrigação transanal só deve iniciar-se na grávida após parecer médico [17, 27]. Numa cistostomia continente, a possibilidade de uma gravidez futura entra na escolha do local do estoma [17]. Os homens com disrafismo espinhal têm muitas vezes alterações dos espermatozoides e necessitam de exploração complementar, e as mulheres, embora concebam com menos dificuldade, precisam de vigilância especializada próxima [17].

9. Considerações Especiais: Diversidade Populacional e Epidemiologia

9.1. Medir a prevalência: o problema do denominador

A prevalência ao nascimento depende de se incluírem ou não as interrupções da gravidez: no Reino Unido a maioria dos casos termina em interrupção, enquanto na Irlanda todos nasciam vivos na época descrita pelo Oxford, de modo que as comparações epidemiológicas têm de considerar os dois desfechos; a frequência nos abortos espontâneos também é relevante mas difícil de medir [10]. A omissão das interrupções subestima a prevalência e pode enviesar estudos etiológicos [8]. Combinando nados-vivos e interrupções, a média é de cerca de 1 por 1000 gestações, com valores de 0,94 na Europa, 1,3 na Austrália, 2,0 no Peru e 4,5 na China (por 1000 nados-vivos e interrupções, na década anterior à edição do Oxford) [10]. Copp e colaboradores estimam 0,5–0,8 por 1000 nascimentos nos Estados Unidos e em muitos países europeus e valores mais de 20 vezes superiores em algumas regiões da China, onde os subtipos raros (craniorraquisquise, iniencefalia) são desproporcionalmente frequentes [8]. O encefalocelo ocorre em cerca de 1 por 10 000 gestações estabelecidas e o encefalocelo frontoetmoidal é frequente em populações do Sudeste Asiático [10]. A espinha bífida oculta radiológica de um único arco existe em cerca de 15% da população [10].

9.2. Estados Unidos

Na estimativa nacional de 2016–2020, baseada em 13 programas de vigilância populacional que cobriram 4 141 961 nados-vivos (22% dos nascimentos do país), a prevalência ajustada à raça/etnia foi de 3,48 por 10 000 nados-vivos para a espinha bífida sem anencefalia (1 em 2875; cerca de 1278 casos por ano), 1,91 para a anencefalia (1 em 5246; cerca de 700 por ano) e 0,95 para o encefalocelo (1 em 10 365) [16]. A espinha bífida manteve-se estável desde 1999–2001 (3,68), enquanto a anencefalia diminuiu no período mais recente [16]. Por grupo materno, a prevalência bruta da espinha bífida foi de 4,21 em hispânicas, 3,68 em brancas não hispânicas, 2,35 em negras não hispânicas e 1,94 em asiáticas ou das ilhas do Pacífico; as mães hispânicas tiveram a prevalência mais alta de anencefalia e de espinha bífida [16]. Estes valores referem-se a nados-vivos e não incluem interrupções. A página de dados do CDC, revista em setembro de 2026, apresenta cerca de 1251 bebés por ano (1 em 2857) e estima que vivam nos Estados Unidos pelo menos 92 551 pessoas seguradas com espinha bífida [122]; a ligeira diferença em relação ao artigo de 2024 resulta do cálculo apresentado na página e não altera a ordem de grandeza. A USPSTF estima cerca de 3000 gestações afetadas por ano, com espinha bífida em 3,9, anencefalia em 2,5 e encefalocelo em 1 por 10 000 nados-vivos [19]. Nos Estados Unidos, a espinha bífida aberta é mais prevalente em gestações de mães hispânicas e menos em mães negras [8, 10]; entre as hipóteses estão diferenças de ingestão de ácido fólico e do alelo T da MTHFR, mais frequente em hispânicos [22, 42].

9.3. Europa

Nos 28 registos EUROCAT de 19 países (cerca de 12,5 milhões de nascimentos, 1991–2011), com 11 353 defeitos do tubo neural não cromossómicos (4162 anencefalias, 5776 espinhas bífidas e 1415 encefalocelos), a prevalência total, incluindo nados-vivos, mortes fetais a partir das 20 semanas e interrupções, foi de 9,1 por 10 000 nascimentos (IC 95% 8,94–9,27), com 3,34 para a anencefalia e 4,63 para a espinha bífida; a prevalência não mostrou tendência descendente ao longo das duas décadas, apesar das recomendações de suplementação, e a prevalência em nados-vivos, inferior a metade do total, diminuiu sobretudo para a anencefalia [15]. Os autores estimam cerca de 5000 fetos afetados por ano na Europa, a maioria diagnosticada antes do nascimento e com interrupção da gravidez como desfecho mais comum [15]. As prevalências variaram entre registos, de 4,79 em Zagreb a 15,08 no País de Gales e 18,72 em Mainz [15]. Na Escócia, entre 2000 e 2021, a prevalência total foi de 9,8 por 10 000 nascimentos, sem variação temporal, mais baixa em filhos de mães de 30–39 anos e de áreas menos carenciadas, com aumento recente da anencefalia atribuído à deteção mais precoce [81]. A evidência europeia ilustra a principal limitação da estratégia baseada apenas em suplementação voluntária [15].

Portugal. No registo EUROCAT do Sul de Portugal (1991–2010; 316 853 nascimentos), a prevalência total foi de 4,73 por 10 000 nascimentos, com 1,96 para a anencefalia e 2,40 para a espinha bífida, entre as mais baixas da rede [15]. Estes dados regionais não representam necessariamente todo o país. A orientação nacional de suplementação é a da DGS de 2015 (secção 7) [20].

França. Os PNDS franceses citam, para 2005–2015 no EUROCAT, uma prevalência europeia de disrafismos espinhais abertos de 5,1 por 10 000 gestações (nados-vivos, mortes fetais e interrupções médicas da gravidez), com 1,8 por 10 000 nados-vivos e 3,2 por 10 000 interrupções; em França, os diagnósticos pré-natais foram um pouco mais frequentes (6,6 por 10 000), com menos nados-vivos (1,2) e mais interrupções (5,3) [17, 27]. Estes valores referem-se apenas aos disrafismos abertos e a um período diferente do da série de Khoshnood e colaboradores (4,63 por 10 000 nascimentos para toda a espinha bífida em 1991–2011), pelo que as duas estimativas não são diretamente comparáveis [15, 17]. O mesmo registo mostrou a prevalência mais alta na Irlanda em 1980–1986 e, em 2004–2008, valores superiores aos dos restantes países europeus na ilha da Reunião e na Ucrânia [17]. Estimam-se mais de 8000 pessoas com disrafismo espinhal a viver em França, número que os autores consideram difícil de medir e provavelmente subestimado, porque poucos estudos incluem as formas fechadas e os diagnósticos tardios são frequentes [17]. França não adotou a fortificação obrigatória, e a prevenção assenta na prescrição individual por médicos e parteiras; o PNDS cita a análise EUROCAT de 1980–2012 (Morris e colaboradores, 2018), sem redução da prevalência na Europa, em concordância com a série de 1991–2011 [15, 17].

O PNDS perinatal de 2021 situa a prevalência total dos disrafismos em cerca de 5,0 por 10 000 gestações em França e na Europa (cerca de 9 por 10 000 para todos os defeitos do tubo neural), com prevalência ao nascimento inferior a 2 por 10 000 nados-vivos em 2012 pela proporção de interrupções; no registo de Paris (1992–2000), 90,1% dos disrafismos abertos tiveram diagnóstico pré-natal, com 85,1% de interrupções [18]. Os dados regionais citados variam entre registos e períodos, e o argumentário lembra que o termo «espinha bífida» dos registos não distingue os tipos de disrafismo [18]. O PNDS MPR de 2015 reproduz a série EUROCAT de 1980–2011 (espinha bífida em todas as gestações: 18,46 por 10 000 em 1980, 5,57 em 2000, 4,57 em 2010 e 5,33 em 2011; nados-vivos: 14,36, 2,41, 1,89 e 1,72), explica o pico de 1980 pelo peso do registo irlandês e a descida inicial pela entrada de registos de prevalência mais baixa, e assinala prevalências mais altas na Ilha da Reunião (cerca de 1,7 por 1000 em 2004–2008) e na Ucrânia [32]. No mundo, o argumentário cita prevalências totais abaixo de 1 por 10 000 em alguns países da Ásia (Japão, Tailândia, Vietname) e de 19,7 por 10 000 na Turquia [18].

9.4. América Latina e Brasil (ECLAMC)

O Estudo Colaborativo Latino-Americano de Malformações Congénitas (ECLAMC), uma rede hospitalar, analisou 3 347 559 nascimentos em 77 hospitais do Chile, da Argentina e do Brasil entre 1982 e 2007 e concluiu que, entre 52 tipos de anomalias, apenas a redução dos defeitos do tubo neural era atribuível à fortificação com ácido fólico, com redução máxima na espinha bífida cefálica (cervicotorácica), seguida da caudal (lombossagrada), da anencefalia e do cefalocelo [123]. Antes da fortificação, as taxas na América do Sul eram de cerca de 18 por 10 000 nascimentos femininos e 12 por 10 000 masculinos (razão masculino/feminino 0,67); no Chile e na Argentina, a redução após fortificação foi maior no sexo feminino, sobretudo na anencefalia e na espinha bífida cervicotorácica, alterando a razão de sexos, enquanto a Venezuela, sem fortificação, serviu de controlo [124]. Uma revisão latino-americana de 1990–2010 encontrou prevalências entre 0,2 e 9,6 por 1000 nados-vivos, dependentes do método de averiguação, e declínios de 33% a 59% após a fortificação [125]. Por serem dados de redes hospitalares, as séries do ECLAMC medem frequência ao nascimento nos hospitais participantes e não prevalência nacional.

No Brasil, o livro de síndromes genéticas refere prevalências de 1–5 por 1000 nados-vivos, variáveis por região [7]. No estudo populacional dos sistemas nacionais de informação (Centro-Oeste, Sudeste e Sul; 17 925 729 nados-vivos e 194 858 nados-mortos, 2001–2014), a prevalência total de defeitos do tubo neural desceu de 0,79 para 0,55 por 1000 nascimentos após a fortificação obrigatória (−30,1%; razão de prevalências 1,43; IC 95% 1,38–1,50), de 0,57 para 0,44 por 1000 nados-vivos e de 17,74 para 11,70 por 1000 nados-mortos; a anencefalia total diminuiu 38,3% e a espinha bífida 23,8% [23]. Antes da fortificação, filhos de mães adolescentes tinham risco 34% maior e o sexo feminino 40% maior, e as reduções nestes grupos foram de 37,7% e 36,5% [23]. Entre 2010 e 2019 registaram-se 13 443 nados-vivos com defeitos do tubo neural no Brasil (52% espinha bífida, 33% anencefalia e 15% encefalocelo), e a fortificação terá evitado 3499 nados-vivos afetados [80]. Uma avaliação anterior, com dados de 2001–2004 contra 2006–2010, encontrara redução mais modesta da espinha bífida em nados-vivos (razão de prevalências 0,937) e maior nas mortes fetais por anencefalia (0,727), atribuindo o menor impacto a hábitos alimentares, concentração de ácido fólico na farinha e composição étnica [126]. A afirmação de Copp e colaboradores de que o Brasil não tinha registado redução após a fortificação [8] foi superada pelos dados populacionais publicados posteriormente [23].

9.5. Populações e situações especiais

As diferenças de prevalência entre grupos étnicos podem persistir após migração [8]. Os gémeos monozigóticos têm excesso de defeitos precoces, incluindo anencefalia, com concordância de apenas 5% a 20% [75]. A obesidade, mais frequente nas gestações com mielomeningocelo, limita a deteção ecográfica e foi critério de exclusão do MOMS (IMC ≥35) [12, 26]. Nas populações hispânicas norte-americanas, a ingestão de ácido fólico mais baixa motivou a proposta de fortificação da farinha de milho masa, estimada em cerca de 40 casos evitados por ano [22]. Na reparação fetal, a experiência latino-americana com fetoscopia assistida por laparotomia (México e Colômbia) foi justificada pelos autores pela prevalência elevada de espinha bífida e pelos resultados perinatais menos favoráveis na região [101].

9.6. Redes de referência e associações de doentes

A ERN ITHACA é a rede europeia de referência para síndromes malformativas raras e deficiência intelectual, responsável pelo consenso europeu sobre o espetro fetal do valproato [29, 34]. Nas fontes consultadas não foi identificada uma rede europeia de referência dedicada especificamente aos defeitos do tubo neural isolados. A International Federation for Spina Bifida and Hydrocephalus (IFSBH) é a federação internacional de associações [30]; em Portugal, a Associação Spina Bífida e Hidrocefalia de Portugal (ASBIHP) [31]; no Reino Unido, a SHINE (Spina bifida, Hydrocephalus, Information, Networking, Equality) e, para a síndrome fetal dos anticonvulsivantes, a FACS Association [10, 57].

Em França, os PNDS de espinha bífida foram elaborados pelo Centre de référence Spina Bifida – Dysraphismes do CHU de Rennes, site constitutivo do centro de referência de doenças raras C-MAVEM (malformações vertebrais e medulares) e integrado na filière de saúde NeuroSphinx, e revistos com centros de competência, os centros de referência MAREP (malformações anorretais e pélvicas) e de siringomielia, sociedades científicas e as associações de doentes ASBH (Association Spina Bifida et Handicaps associés), FFASB (Fédération française des associations du spina bifida) e, na Bélgica francófona, ASBBF (Association Spina Bifida belge francophone) [17, 27]. A série francesa é organizada por especialidade: além dos PNDS de urologia do adulto (2020) e do intestino (2021, atualização do de 2011), existe um PNDS de medicina física e de reabilitação (2015) [17, 27]. O PNDS pode servir de referência ao médico assistente, com o especialista, para o protocolo de cuidados de um pedido de isenção do ticket modérateur a título de afeção fora da lista das doenças de longa duração (ALD hors liste) e identifica produtos usados fora da autorização ou não comparticipados: à data, os inibidores da fosfodiesterase 5 e a cistatina C não eram comparticipados, o alprostadil intracavernoso era comparticipado a 30%, a neuromodulação sagrada estava fora do âmbito de reembolso na espinha bífida e a dose de 300 unidades de toxina botulínica estava fora da autorização [17, 27]. Os dois PNDS sublinham o papel do médico de família como primeiro recurso e coordenador próximo do doente, a necessidade de contacto com o centro de referência regional e a orientação para as associações de doentes [17, 27]. Para o período perinatal e para o lipoma do filum, os PNDS de 2021 foram elaborados pelo centro de referência C-MAVEM (malformações vertebrais e medulares): o local do Hospital Armand-Trousseau (AP-HP, Paris) segue os doentes desde a vida fetal até à transferência para a idade adulta, com medicina fetal, radiologia pediátrica, neurocirurgia, ortopedia e MPR pediátrica, e o do Hospital Necker-Enfants Malades coordena a neurocirurgia pediátrica; a rede MAVEM inclui centros em Tours, Besançon, Lille, Marselha, Montpellier, Paris (Hospital Rothschild), Nancy e Toulouse [18] [28]. Toda a suspeita pré-natal é discutida num CPDPN [18]. Os pais são orientados para a associação ASBH e para a plataforma eNorme, que põe em contacto pais de crianças doentes ou com deficiência, e o serviço social apoia o reconhecimento da deficiência na MDPH, a prestação de educação da criança com deficiência (AEEH) e os seus complementos, o subsídio diário de presença parental, os modos de guarda especializados e o estatuto de cuidador [18]. O PNDS MPR foi revisto pelas sociedades francesas de MPR, coloproctologia, urodinâmica, neurocirurgia, ginecologia, cirurgia pediátrica, neuro-urologia, urologia, paraplegia, ortopedia pediátrica e adulta, pediatria e neurologia pediátrica, e pelas associações ASBH, FFASB e ASBBF [32].

10. Caso Clínico Ilustrativo

Anghelina e colaboradores publicaram em 2025, na Roménia, o caso de um mielomeningocelo grave na quarta gravidez de uma mulher de 29 anos [82]. A mulher tinha três gestações anteriores normais, casamento não consanguíneo, sem doenças concomitantes nem anomalias congénitas na família, nível socioeconómico baixo, e não tomara ácido fólico antes da conceção nem no primeiro trimestre; não fez vigilância pré-natal e não doseou a AFP entre as 16 e as 18 semanas [82]. Apresentou-se pela primeira vez às 28–29 semanas com mau estado geral, dores abdominais baixas e dor lombar transitória; a ecografia mostrou um feto feminino em apresentação pélvica com mielomeningocelo lombossagrado, e a equipa optou por cesariana [82].

A recém-nascida pesava 1100 g, media 36 cm, tinha perímetro cefálico de 27 cm e nasceu em estado grave, com cianose generalizada, apneia intermitente, bradicardia de 36 batimentos por minuto e índice de Apgar de 1 ao primeiro minuto, evoluindo para paragem cardiorrespiratória [82]. Na região lombossagrada existia um defeito de cerca de 8 × 8 cm, com 1 cm de profundidade, com medula e meninges expostas e herniadas sem cobertura cutânea ou meníngea (figura 1 do artigo: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC12831564/figure/F1/); os membros superiores tinham movimentos ativos e os inferiores estavam paralisados e arrefléxicos [82]. A ecografia transfontanelar revelou malformação de Chiari II e hidrocefalia acentuada. Apesar de intubação, compressões torácicas, adrenalina e bólus de soro fisiológico, com acidose mista grave (pH 6,659) e lactato de 12,43 mmol/L, a criança morreu pouco depois do nascimento [82]. A autópsia mostrou prematuridade, hidrocefalia interna moderada, leucomalácia, atelectasia pulmonar bilateral e trombose intracardíaca, sem outras malformações; o cariótipo fetal não foi realizado [82].

O caso ilustra vários pontos do artigo. Primeiro, um defeito multifatorial pode surgir após três gestações normais, sem história familiar. Segundo, a ausência de suplementação periconcecional foi o fator de risco modificável identificado pelos autores, sem que se possa afirmar causalidade num caso individual. Terceiro, a falta de vigilância pré-natal impediu o rastreio pela AFP, a ecografia morfológica do segundo trimestre e, consequentemente, o aconselhamento sobre as opções de interrupção, reparação pós-natal ou reparação fetal antes das 26 semanas [26, 82]. Quarto, a combinação de lesão extensa não epitelizada, Chiari II e hidrocefalia descreve o extremo grave do espetro. A decisão de cesariana neste contexto foi uma opção da equipa; os próprios autores referem que várias diretrizes não consideram o mielomeningocelo uma indicação obrigatória de cesariana, o que não deve ser lido como recomendação de rotina [82]. Num aconselhamento futuro desta família, aplicar-se-iam o risco de recorrência após um filho afetado e a suplementação em dose elevada (secção 8) [10, 20].

11. Prognóstico e Seguimento a Longo Prazo

11.1. Prognóstico por tipo de defeito

A anencefalia e a craniorraquisquise são letais [7, 10]. No encefalocelo, quanto maior o conteúdo craniano no saco herniário, pior o prognóstico, podendo haver défice motor e sensitivo [7]. Na espinha bífida aberta, o prognóstico depende do nível medular e do número e gravidade das anomalias associadas; é reservado nos níveis torácicos ou na presença de cifose, hidrocefalia, hidronefrose precoce e anomalias associadas, e melhor abaixo da primeira vértebra lombar sem cifoescoliose grave [7]. A taxa de mortalidade dos nados-vivos com mielomeningocelo era de cerca de 10% no período descrito pelo MOMS [26]. Rodrigues e colaboradores referem que, com os avanços da imagiologia pré-natal e dos cuidados neonatais, 75% das crianças com espinha bífida podem atingir a idade adulta [80]. Nos adultos, as doenças urológicas (insuficiência renal terminal, infeções) continuam a ser a principal causa de morte numa coorte francesa, com 17% dos óbitos, o que fundamenta a vigilância urológica da secção 11.4 [17].

11.2. Coortes de longo prazo

Hunt e Oakeshott estudaram a coorte completa de 117 bebés com espinha bífida aberta cujo defeito foi encerrado no Addenbrooke's Hospital, em Cambridge, entre 1963 e 1971, sem qualquer tentativa de seleção, após exame neurológico completo e com derivação ventriculoatrial quando a hidrocefalia o exigiu [127]. Na revisão da primavera de 2002, por questionário postal confidencial complementado por contacto telefónico com o doente ou o cuidador e com os dados de óbito do Office for National Statistics, a averiguação foi de 100%: 63 (54%) tinham morrido, sobretudo os mais afetados, por insuficiência cardiorrespiratória (19) ou renal (18), hidrocefalia (10), infeção do sistema nervoso central (10), convulsões (2), aspiração de vómito (2), morte súbita do lactente (1) e púrpura trombocitopénica (1); os 54 sobreviventes tinham idade média de 35 anos (32–38) e razão masculino:feminino de 1:1,3, igual à da nascença [127]. Dos 54 sobreviventes, 46 tinham derivação do LCR, 39 tinham QI ≥80 (registado entre os 5 e os 15 anos), 16 andavam pelo menos 50 m com ou sem ajudas, apenas 11 eram totalmente continentes sem cateteres nem dispositivos, 30 tinham tido úlceras de pressão e 30 tinham excesso de peso [127]. Vinte e dois viviam de forma independente na comunidade (sete deles dependentes de cadeira de rodas), 12 em alojamento protegido com ajuda disponível e 20 precisavam de ajuda diária, sobretudo de um progenitor (então com 52–77 anos), do companheiro ou dos serviços sociais; estes 20 eram todos gravemente incapacitados, dois estavam cegos após disfunção da derivação e dois tinham suporte respiratório [127]. Vinte conduziam (outros nove tinham deixado de conduzir), 13 tinham emprego aberto (cinco deles em cadeira de rodas) e sete mulheres e dois homens tinham tido, no total, 13 filhos, nenhum com espinha bífida visível; apenas um terço dos sobreviventes ainda era seguido no hospital, estando a maioria a cargo do médico de família [127].

A figura do artigo estratifica a coorte pelo nível sensitivo na infância e mostra que a mortalidade e a incapacidade aumentaram com a altura do défice (teste χ² de tendência, com exclusão dos cinco casos de nível assimétrico) [127]. As percentagens citadas pelo Oxford (71% com derivação do LCR, 88% com QI de pelo menos 80, 67% capazes de andar 50 m com ajudas se necessário, 33% continentes, 58% a viver de forma independente e a conduzir e 38% com emprego aberto) correspondem ao subgrupo de 24 sobreviventes com nível sensitivo abaixo de L3 (17, 21, 16, 8, 14 e 14, e 9 em 24), e não ao conjunto dos 54 sobreviventes, no qual as proporções são inferiores (por exemplo, 16 em 54 deambuladores e 11 em 54 continentes) [10, 127].

Fonte da tabela: figura 1 de Hunt e Oakeshott, 2003 (https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC162127/figure/fig1/), números absolutos; as linhas dos sobreviventes têm como denominador os sobreviventes de cada nível [127].

Na avaliação aos 40 ± 3 anos da mesma coorte, sobreviviam 46 (39%); das 38 crianças com sensibilidade ausente apenas abaixo do joelho (nível abaixo de L3), 61% sobreviveram e, destas, 61% eram deambuladoras na comunidade e 22% precisavam de cuidados diários, enquanto das 42 com sensibilidade ausente até ao umbigo (acima de T11) só 17% sobreviveram, nenhuma andava e 71% precisavam de cuidados diários; os sobreviventes sem revisões da derivação andavam, viviam de forma independente e conduziam com mais frequência [128]. Os autores atribuem a amplitude dos desfechos, da normalidade aparente à incapacidade grave, tanto ao défice neurológico inicial como aos eventos adversos da derivação, e sublinham que mais de um terço dos sobreviventes continuava a precisar de cuidados diários [127]. Estes números descrevem a evolução de uma coorte britânica da era do tratamento não seletivo, com encerramento neonatal e derivação ventriculoatrial, antes da cirurgia fetal e da fortificação; servem para o aconselhamento como dados de longo prazo de uma coorte completa, mas não são uma estimativa do prognóstico de uma criança tratada hoje.

Na sequência do MOMS, as crianças operadas in utero mantiveram, aos 5–10 anos, maior competência no autocuidado (90,8% contra 85,5% da pontuação máxima da escala FRESNO), maior proporção de deambulação comunitária (51,3% contra 23,1%) e menor probabilidade de um nível motor pior do que o anatómico (RR ajustado 0,44; 0,25–0,77) [89]. O benefício da cirurgia fetal sobre a continência vesical e intestinal, a função sexual e a capacidade mental exigia seguimento prolongado segundo os autores do MOMS [26].

11.3. Seguimento multidisciplinar

O seguimento deve ser coordenado por um médico com formação nos cuidados à criança com espinha bífida e incluir um coordenador responsável pelo acompanhamento, com comunicação entre a equipa e o médico assistente [8]. Para a criança com disrafismo aberto, as fontes consultadas não fixam intervalos numéricos por especialidade além dos exames neonatais, e a periodicidade segue os protocolos dos centros multidisciplinares; para o lipoma do filum e para os primeiros meses, os PNDS franceses de 2021 propõem os exames da tabela 11.3a; para o adulto, o PNDS francês de urologia propõe os intervalos da tabela 11.4, e o PNDS do intestino recomenda pesquisar a obstipação e a incontinência fecal em cada consulta [17, 27]. Hunt e Oakeshott lembram que cefaleia, dor cervical, sonolência, deterioração da visão ou novos sinais oculares podem indicar insuficiência da derivação e exigem intervenção rápida para prevenir consequências graves a longo prazo, e que, na sua coorte, a maioria dos adultos estava a cargo do médico de família, que geria incontinência, úlceras de pressão, sépsis, epilepsia, infeções urinárias e respiratórias, hipertensão e obesidade [127].

Tabela 11.3a. Vigilância na criança segundo os PNDS franceses de 2015 e 2021.

O PNDS do lipoma do filum sublinha que não há recomendações específicas de vigilância e que os calendários urológicos se baseiam sobretudo em parecer de peritos [28]. O PNDS MPR lembra que, na idade adulta, o envelhecimento locomotor precoce deve distinguir-se das complicações neurológicas próprias da doença (medula presa, siringomielia, hidrocefalia, Chiari) [32].

11.4. Vigilância urológica e intestinal do adulto

O PNDS francês propõe o algoritmo de vigilância seguinte, adaptado das recomendações do GENULF de 2007, da EAU de 2016 e da SIU-ICUD de 2018; a vigilância deve ser regular, multidisciplinar e de preferência assegurada por um centro especializado [17].

11.5. Risco de cancro vesical

A incidência de cancro vesical foi tradicionalmente considerada mais alta nos doentes com bexiga neurogénica, com diagnóstico tardio e tumores localmente avançados, mas as séries recentes mostram uma incidência próxima da população geral, enquanto o aumento da esperança de vida faz crescer todos os cancros ligados ao envelhecimento [17]. A algaliação permanente é fator de risco reconhecido e só deve usar-se a longo prazo na ausência de alternativa (grau B), sendo o cateterismo intermitente limpo o modo miccional de referência (grau A) [17]. A enterocistoplastia com intestino delgado parece aumentar o risco (estimado entre 0 e 5,5%), e em 90% dos casos o cancro surge mais de 10 anos após a cirurgia; para a gastrocistoplastia, o PNDS indica cancerização em 17–20% dos casos a médio e longo prazo, mas a série que cita (Marselha, 11 gastrocistoplastias pediátricas realizadas entre 1992 e 2000, quatro por mielomeningocelo, com seguimento mediano de 17 anos) descreve adenocarcinoma do retalho gástrico em 3 dos 11 doentes (27%), após uma mediana de 20 anos (11–22), dois deles metastáticos, e exérese do retalho em 7 dos 11 [17, 129]. O denominador pequeno não permite uma estimativa de risco precisa, mas justifica a vigilância endoscópica de todas as gastrocistoplastias. Qualquer hematúria macroscópica exige avaliação completa, com imagem do aparelho superior, citologia, cistoscopia e biópsia das lesões (grau C) [17]. A cistoscopia anual com citologia, proposta pelo GENULF em 2007 perante idade acima de 50 anos, bexiga neurogénica com mais de 15 anos ou cistoplastia com mais de 10 anos, não tem prova de eficácia (grau C), e a SIU deixou de recomendar a cistoscopia sistemática, mesmo com algaliação permanente (grau B), por o risco ser inferior ao dos fumadores (que não têm rastreio), as alterações da mucosa limitarem a fiabilidade do exame, não haver prova de benefício na morbilidade ou na mortalidade e a TC permitir estudar a parede vesical [17]. O PNDS recomenda a cistoscopia perante hematúria, alteração dos sintomas ou infeções sintomáticas recorrentes (grau D), a partir de 10–15 anos após uma enterocistoplastia, e uma vigilância rigorosa após gastrocistoplastia, com exérese do retalho gástrico perante gastrite atrófica [17].

12. Resumo e Considerações Finais

Os defeitos do tubo neural são malformações multifatoriais, com hereditabilidade estimada em 60–70% e contribuição ambiental, em que menos de 10% dos casos são sindrómicos ou cromossómicos [8]. Os defeitos abertos resultam da falha do encerramento na neurulação primária, entre a terceira e a quarta semana após a fertilização, e os fechados de alterações da neurulação secundária, com mecanismos, sinais clínicos e resposta ao ácido fólico diferentes [8, 10]. Na espinha bífida aberta, a lesão neurológica resulta de duas agressões, a falha do encerramento e a neurodegeneração intrauterina, e associa-se a hidrocefalia e à malformação de Chiari II [8, 10].

A genética da suscetibilidade compreende variantes raras de baixa penetrância em genes da polaridade celular planar e do metabolismo do carbono 1 e polimorfismos de efeito pequeno, como MTHFR c.665C>T (677C>T histórico), cuja associação depende da população e do estado de folato e cuja genotipagem não tem utilidade clínica [11, 43, 44]. O aconselhamento continua a assentar em riscos empíricos: 2–5% após um filho afetado, cerca de 10% após dois e 4% para filhos de um progenitor afetado, valores que diminuem com a suplementação [8, 10].

A prevenção primária com ácido fólico é a intervenção de maior impacto: 0,4–0,8 mg/dia (Estados Unidos) ou 400 µg/dia (OMS, Portugal) desde antes da conceção, e 4–5 mg/dia nas mulheres com gravidez anterior afetada ou outros fatores de risco definidos, com redução de 72% da recorrência no ensaio MRC [10, 19–21, 25]. A fortificação obrigatória reduziu a prevalência em 28% nos Estados Unidos e em cerca de 30% no Brasil, enquanto a Europa, sem fortificação obrigatória até recentemente, não registou descida entre 1991 e 2011; a Inglaterra introduz a fortificação obrigatória a 13 de dezembro de 2026 [15, 22–24]. O valproato, a diabetes pré-gestacional, a obesidade e a hipertermia são fatores modificáveis que exigem planeamento pré-concecional [10, 57, 95].

O diagnóstico pré-natal assenta na ecografia, com deteção de 90–98% dos mielomeningocelos em programas de rotina, e na AFP sérica como complemento [8, 10]. A reparação fetal aberta antes das 26 semanas, em centros com experiência e em grávidas elegíveis, reduz a necessidade de derivação e melhora a função motora até à idade escolar, à custa de prematuridade e de risco uterino materno [26, 88, 89]. As técnicas fetoscópicas e a terapia celular são áreas de investigação ativa, com resultados de segurança e de exequibilidade ainda sem demonstração de superioridade em ensaios aleatorizados [96, 97]. O seguimento ao longo da vida é multidisciplinar e o prognóstico depende sobretudo do nível da lesão, da hidrocefalia e das complicações da derivação [8, 128].

No adulto, os PNDS franceses colocam no centro a bexiga e o intestino neurogénicos: as doenças urológicas continuam a ser a primeira causa de morte, o cateterismo intermitente limpo com anticolinérgicos e, em segunda linha, a toxina botulínica precedem a cirurgia reconstrutiva, a bacteriúria assintomática não se trata, e a vigilância combina consulta e ecografia a cada 1–2 anos, função renal anual e urodinâmica em média de 2 em 2 anos [17]. No período perinatal, o PNDS francês de 2021 baseia o diagnóstico na ecografia de referência e no CPDPN, com amniocentese para cariótipo, microarray e acetilcolinesterase, sem AFP nem rastreio não invasivo, distingue o LDM e o Mie-LDM do mielomeningocelo, não recomenda cesariana sem cirurgia fetal e propõe ácido fólico 5 mg/dia após qualquer disrafismo [18]. No lipoma do filum terminal, a secção do filum é indicada perante sintomas de medula presa e a cirurgia profilática continua sem consenso [28]. A reabilitação acompanha toda a vida, com órteses ajustadas ao nível, educação precoce para o cateterismo, transição planeada e prevenção das úlceras de pressão [32]. No intestino, o PEG (grau A), a massagem abdominal, a irrigação transanal (grau B), a irrigação anterógrada e a neuromodulação sagrada (grau C) organizam-se num algoritmo por sintoma predominante, e a correção de uma deficiência isolada não basta para melhorar a qualidade de vida [27].

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